全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后假體周圍感染(prosthetic joint infection，PJI)雖然臨床上較少見(發(fā)生率1%～2%^[1,2,3])，但對于患者來說卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，是導(dǎo)致TKA后失敗的最常見原因之一^[4]。目前臨床上多通過二期翻修術(shù)治療TKA術(shù)后慢性PJI，文獻(xiàn)報道其感染清除率為82%～92%^[5,6]。但該術(shù)式耗時長，費用高，在兩期手術(shù)間患者膝關(guān)節(jié)功能受限，且可能增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率^[7]。相比之下，一期翻修術(shù)在耗時、費用及膝關(guān)節(jié)功能重建方面較二期翻修術(shù)具有優(yōu)勢。因此，我們回顧性研究了我院收治的7例隨訪6年以上的一期翻修術(shù)患者的臨床資料，旨在了解一期翻修術(shù)感染清除率和中長期隨訪膝關(guān)節(jié)功能評分，以為臨床提供參考。

一、一般資料

1．診斷符合骨骼肌肉感染協(xié)會關(guān)于PJI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

TKA術(shù)后患者滿足以下任何一條即可診斷為PJI^[8]：(1)膝關(guān)節(jié)竇道與假體相通；(2)假體周圍獲取的標(biāo)本培養(yǎng)有兩次呈陽性?；驖M足次要標(biāo)準(zhǔn)中的三項：(1)血清學(xué)檢查異常[紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)>20 mm/h，C反應(yīng)蛋白(C－reactive protein，CRP)>0.5 mg/L]；(2)關(guān)節(jié)液中多核中性分類白細(xì)胞計數(shù)比例提高；(3)單次細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

2．患者資料(表1)：

2004年1月至2009年12月我院共收治TKA術(shù)后慢性PJI患者25例，其中行二期翻修術(shù)18例，行一期翻修術(shù)7例，病例資料均完整。本研究以7例行一期翻修術(shù)的患者為研究對象，男性1例，女性6例，年齡54～80歲，平均68歲。單側(cè)TKA術(shù)后感染4例，雙側(cè)TKA術(shù)后單側(cè)感染3例。原發(fā)疾?。汗顷P(guān)節(jié)炎6例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。6例合并高血壓、1例合并焦慮癥。術(shù)前體重指數(shù)為25.7～30.1 kg/m²，平均28.4 kg/m²。初次TKA距翻修時間為5～39個月，平均15個月。術(shù)前有清創(chuàng)手術(shù)史3例。按美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評分，翻修術(shù)前功能評分為34～44分，平均37分。根據(jù)Segewa等^[9]的報道將假體周圍感染分為4型：Ⅰ型：僅術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)陽性(缺乏其他直接證據(jù))；Ⅱ型：術(shù)后早期感染(發(fā)生于手術(shù)以后1個月以內(nèi))；Ⅲ型：術(shù)后晚期慢性感染(手術(shù)1個月以后發(fā)病，且為隱匿性發(fā)病)；Ⅳ型：急性血源性感染(假體功能良好)。本組病例中Ⅲ型6例、Ⅳ型1例。

二、微生物結(jié)果獲取

所有病例均行全血細(xì)胞計數(shù)，測定ESR和CRP；均行普通X線檢查。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)采集標(biāo)本進行培養(yǎng)，即術(shù)中分別取3種組織標(biāo)本(關(guān)節(jié)液或膿液、關(guān)節(jié)囊及股骨或脛骨髓腔、假體上假膜組織)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗。細(xì)菌培養(yǎng)采用棉拭子試管取樣，棉拭子蘸取液體標(biāo)本。固體標(biāo)本直接放入無菌試管做瓊脂平板培養(yǎng)基培養(yǎng)，培養(yǎng)時間為3～14 d，如超過14 d未培養(yǎng)出細(xì)菌視為陰性。懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時培養(yǎng)時間延長至4周。每例患者停用抗生素至少2周后行膝關(guān)節(jié)穿刺，至少取6份標(biāo)本進行需氧菌、厭氧菌、分枝桿菌及真菌培養(yǎng)。

三、一期翻修手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

本組患者的治療流程見圖1。一期翻修手術(shù)相對禁忌證：(1)全身一般情況差無法耐受手術(shù)；(2)存在免疫抑制；(3)局部軟組織條件差，存在竇道；(4)術(shù)前無明確病原菌數(shù)據(jù)或高毒性細(xì)菌感染(溶血型D族鏈球菌、革蘭陰性細(xì)菌、耐青霉素金黃色葡萄球菌及混合感染)。

圖1

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的處理流程

四、一期翻修手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，應(yīng)用氣囊式止血帶。沿前次手術(shù)入路，切除原手術(shù)切口瘢痕，清除原手術(shù)切口縫線及壞死組織，從髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，清除膿液、壞死組織，徹底切除炎癥性增生的滑膜和瘢痕組織，直至顯露髕韌帶腱性組織、關(guān)節(jié)囊和肌肉。屈曲膝關(guān)節(jié)輔助顯露，為防止髕韌帶撕脫，不強行翻轉(zhuǎn)髕骨。對未松動或未完全松動的假體用線鋸和薄骨刀分離假體和骨界面，取出假體。徹底清除殘余骨水泥、炎癥壞死軟組織和骨組織直至后關(guān)節(jié)囊。先以雙氧水浸泡創(chuàng)面，以生理鹽水脈沖沖洗，繼之以稀釋絡(luò)活碘(每1 000 ml生理鹽水加入絡(luò)活碘35 ml)浸泡傷口5 min，再以約3 000 ml生理鹽水脈沖沖洗創(chuàng)面。加鋪干凈無菌巾，術(shù)者更換無菌手套及手術(shù)器械。行二次截骨后安裝假體試模，測試合適后以生理鹽水脈沖沖洗傷口。以自配含抗生素骨水泥固定(1 g萬古霉素＋40 g骨水泥)安裝假體，分層關(guān)閉切口。放置引流管，加壓包扎，松止血帶。本組7例患者初次手術(shù)時均未行髕骨表面置換，一期翻修術(shù)中均未見髕骨嚴(yán)重炎癥性侵蝕或骨缺損，故均未行表面置換。

五、術(shù)后處理和隨訪方法

術(shù)后第1天開始康復(fù)治療，遵照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》^[10]預(yù)防深靜脈血栓，加強肌肉等長收縮練習(xí)。術(shù)后24 h內(nèi)拔除傷口引流管，此后行物理治療聯(lián)合主動運動和被動運動。術(shù)后依據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果使用抗生素4～6周。1例細(xì)菌培養(yǎng)陰性者使用萬古霉素加左氧氟沙星治療4周。

術(shù)后1年內(nèi)每月定期復(fù)查ESR、CRP，每3個月復(fù)查1次X線片。1年后每半年門診復(fù)查(膝關(guān)節(jié)活動度、有無感染復(fù)發(fā)征象、X線檢查)1次，囑患者如有不適隨時復(fù)查。觀察指標(biāo)包括患者的一般資料、放射學(xué)結(jié)果、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能HSS評分。

隨訪截至2014年8月，隨訪6.3～10.2年，平均隨訪8.2年，中位隨訪9.1年。7例患者均獲得隨訪(表2，圖2)。1例一期翻修術(shù)后9個月突發(fā)患膝疼痛，局部輕度腫脹，有壓痛，活動時加劇，ESR和CRP均明顯增高，但多次膝關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)陰性，靜脈滴注萬古霉素4周后癥狀基本消失，ESR和CRP降至正常范圍。1例患者一期翻修術(shù)后5個月突發(fā)腦卒中住院治療，后遺留癡呆及手術(shù)側(cè)肢體偏癱，隨訪時無法行膝關(guān)節(jié)功能評分，但膝關(guān)節(jié)被動活動度良好。1例末次隨訪X線片顯示脛骨側(cè)假體無菌性松動。所有病例均無感染復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度90°～115°，平均101°；HSS功能評分為77～90分，平均84.2分(表2)。

圖2

分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染患者(女性，67歲)行一期翻修術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后圖像：2A、2B分別示術(shù)前正、側(cè)位X線片；2C示術(shù)中照片；2D、2E分別示術(shù)后7.3年正、側(cè)位X線片

德國Endo Klink醫(yī)院對100例TKA術(shù)后感染患者行一期翻修術(shù)，平均隨訪8.5年，成功率為93%。其中3例發(fā)生感染復(fù)發(fā)和再感染，經(jīng)再次一期翻修治愈^[11]。Buechel等^[12]報道22例平均隨訪10.2年的一期翻修病例資料，成功率為90.9%，優(yōu)良率為85.7%，效果明顯優(yōu)于二期翻修術(shù)。Zahar等^[13]報道一組連續(xù)70例TKA慢性感染患者，未加選擇全部實施一期翻修術(shù)，術(shù)中使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體，最少10年隨訪的成功率為93%。目前國內(nèi)對于一期翻修手術(shù)治療TKA術(shù)后中長期隨訪結(jié)果鮮有報道，國內(nèi)多數(shù)中心缺乏一期翻修手術(shù)經(jīng)驗及統(tǒng)一的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。1997年呂厚山等^[14]報道8例一期翻修病例早期隨訪結(jié)果，感染控制率為87.5%；2011年曹力等^[15]報道16例病例平均隨訪25個月，感染控制率90.9%。我們依據(jù)嚴(yán)格流程篩選一期翻修病例，7例患者最短隨訪6年，無感染復(fù)發(fā)及新發(fā)感染病例。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，一期翻修術(shù)后中長期隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能評分有明顯改善(術(shù)前平均37.1分，術(shù)后平均84.2分)。Tibrewal等^[16]對50例慢性感染TKA行一期翻修術(shù)，發(fā)現(xiàn)牛津膝關(guān)節(jié)評分提高20.0點。Jenny等^[17]發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果，在其42例一期翻修病例平均隨訪2.75年的研究中，發(fā)現(xiàn)平均KSS評分為85分，平均KSS疼痛評分為45分，平均KSS功能評分為78分，提示一期翻修術(shù)遠(yuǎn)期患者膝關(guān)節(jié)功能良好。

TKA術(shù)后感染翻修的成功不僅取決于感染的類型，還與患者的原發(fā)疾病、自身免疫狀況、營養(yǎng)狀況、糖尿病史、手術(shù)史、患肢血運、皮膚及軟組織情況密切相關(guān)^[18]。我們認(rèn)為嚴(yán)格選擇適應(yīng)證是一期翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵。有報道患者皮膚及軟組織條件好、無竇道、營養(yǎng)狀況好、病原菌明確時，一期翻修成功率高^[19]。另外，細(xì)菌毒力是預(yù)測治療和預(yù)后的重要因素。一般認(rèn)為溶血型D族鏈球菌，革蘭陰性細(xì)菌、耐青霉素金黃色葡萄球菌及混合感染為高毒力感染。Parvizi等^[20]對假體周圍感染的膝關(guān)節(jié)進行二期翻修處理后出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)或感染持續(xù)存在的病例進行研究，發(fā)現(xiàn)假體周圍組織培養(yǎng)陰性、耐甲氧西林致病菌感染、再手術(shù)時間長等均為感染復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素。此外，革蘭陰性菌感染病例行二期翻修后的成功率(52%)與以相同方法處理耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染病例的成功率(51%)相當(dāng)，但以同樣方法處理的甲氧西林敏感性革蘭陽性菌感染病例的成功率明顯升高(69%)。我們按照圖1所示標(biāo)準(zhǔn)流程選擇一期翻修病例，同時治療方案依據(jù)患者情況盡量個體化。本組中2例患者有清創(chuàng)手術(shù)史，但術(shù)前病原菌培養(yǎng)陽性并有敏感抗生素，仍選擇行一期翻修。1例患者多次培養(yǎng)結(jié)果為陰性，病程中抗生素治療效果好，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)，考慮為低毒性感染，故選擇行一期翻修。本組所有病例隨訪均無感染復(fù)發(fā)或再次感染，關(guān)節(jié)功能良好，證明此流程篩選一期翻修病例可行、有效。

徹底清創(chuàng)是一期翻修術(shù)成功的另一個關(guān)鍵因素。但其可能造成嚴(yán)重骨缺損，軟組織清理過多甚至累及側(cè)副韌帶，進而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。為了重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，假體選擇需尤為重要。Zahar等^[13]一期翻修術(shù)中均直接使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝，因術(shù)中可徹底清創(chuàng)，甚至切除側(cè)副韌帶，10年隨訪結(jié)果成功率為93%。曹力等^[15]報道16例病例中14例因骨缺損嚴(yán)重均選擇帶延長柄髁限制型假體(美國Zimmer公司)重建。對于骨缺損處理，一期翻修術(shù)中植骨為相對禁忌證，可采用骨水泥填充或金屬墊塊。本組病例中我們在清創(chuàng)時盡量避免損傷側(cè)副韌帶，努力在徹底清創(chuàng)與保留膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中取得平衡，為避免增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，一般情況下盡量選擇表面膝關(guān)節(jié)假體翻修，骨缺損采用骨水泥填充，避免使用金屬墊塊。3例清創(chuàng)后骨缺損較為嚴(yán)重，選擇帶延長柄髁限制型假體，避免使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝。本組中1例術(shù)后8年隨訪時脛骨側(cè)假體有無菌松動內(nèi)翻，考慮與一期翻修術(shù)中骨缺損較重，僅采用骨水泥填充而未使用延長柄固定相關(guān)。提示骨缺損重建仍需考慮使用延長柄以分散應(yīng)力，才能獲得良好的長期穩(wěn)定性。為獲得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，本組病例中聚乙烯墊片普遍較厚(13～17 mm)，從而將膝關(guān)節(jié)線抬高，但隨訪發(fā)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)功能影響不大。因術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨侵蝕不嚴(yán)重，故未行髕骨表面置換，可減少手術(shù)操作步驟及時間。

本研究為回顧性隊列研究，無對照組，故無法與其他治療方式(二期翻修、保留假體清創(chuàng)術(shù)等)進行比較。隨訪時間較長，足以描敘一期翻修術(shù)后遠(yuǎn)期感染控制情況，但對于假體遠(yuǎn)期生存率的描述仍不足。另外，由于納入研究的樣本量尚小，且依據(jù)嚴(yán)格流程篩選一期翻修病例，故有可能存在選擇偏倚。術(shù)后感染控制受眾多因素影響，因樣本量較小無法行統(tǒng)計學(xué)分析。但本組病例資料完整，適應(yīng)證選擇嚴(yán)格且標(biāo)準(zhǔn)，隨訪時間長，研究結(jié)果對臨床工作有參考價值。