劉鳴

武漢亞洲心臟病醫(yī)院

心肺功能檢測(cè)中心主任,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院客座教授,武漢科技大學(xué)兼職副教授現(xiàn)任...

　　心電圖已在臨床應(yīng)用100多年，尤其是在心血管疾病的診療方面更是一項(xiàng)不可替代的檢查技術(shù)。正如WHO7-72#技術(shù)報(bào)告書建議：心電檢查技術(shù)是除了最低保健層次機(jī)構(gòu)外都應(yīng)具備的。自2009年由ACC/AHA/HRS共同制定的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議國際指南》頒布后，該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用日臻完善。隨著醫(yī)療建設(shè)數(shù)字化、信息化發(fā)展，心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也應(yīng)運(yùn)而生，而這一新生事物能夠健康有序發(fā)展則必須依賴于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理。

　　隨著醫(yī)療信息化進(jìn)程的不斷深入，醫(yī)療信息共享成為信息化的首要目標(biāo)，放射、超聲、內(nèi)鏡、核醫(yī)學(xué)等影像檢查走在了前列，率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療影像的數(shù)字化集中存儲(chǔ)與發(fā)布共享，為臨床提供了快速有效的輔助工具。在國外醫(yī)院數(shù)字化已經(jīng)使用多年，心電圖網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也早就已經(jīng)運(yùn)用，國外醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化考慮比較早，在心電圖設(shè)備購買的時(shí)候就考慮到網(wǎng)絡(luò)連接問題，所以他們使用的都是一家的心電圖設(shè)備，早早的就將心電圖的檢查進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)化的工作模式。但是在我們國家，網(wǎng)絡(luò)發(fā)展相比發(fā)達(dá)國家相對(duì)慢一些，作為醫(yī)學(xué)檢查中最為基礎(chǔ)與重要的心電圖檢查，卻與此信息化進(jìn)程不相適應(yīng)，當(dāng)然，越來越多的醫(yī)院已意識(shí)到心電網(wǎng)絡(luò)化的重要性，正逐漸進(jìn)入或加快心電網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。

　　醫(yī)院數(shù)字化：將心電圖機(jī)入網(wǎng)并使其實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸功能或者使用心電工作站，成為醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的一部分內(nèi)容，但這并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的心電網(wǎng)絡(luò)化。

　　心電圖醫(yī)生應(yīng)用模式：在實(shí)現(xiàn)心電設(shè)備聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，更關(guān)注使用者（即心電圖醫(yī)生）對(duì)于系統(tǒng)功能擴(kuò)展的需求，如統(tǒng)計(jì)、檢索、分類等，從醫(yī)院數(shù)字化模式向心電圖醫(yī)生應(yīng)用模式轉(zhuǎn)變。

　　移動(dòng)醫(yī)療：隨著信息通信技術(shù)快速向醫(yī)療領(lǐng)域延伸，尤其是移動(dòng)寬帶、云計(jì)算和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的興起與發(fā)展，推動(dòng)了遠(yuǎn)程或網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的高速發(fā)展。當(dāng)然，心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)必將是移動(dòng)醫(yī)療中不可或缺的一部分。

（一）規(guī)范化的必要性

　　目前市場(chǎng)上各種品牌的心電圖機(jī)數(shù)十種，不同的醫(yī)院甚至是同一家醫(yī)院會(huì)使用不同的產(chǎn)品，而不同的操作系統(tǒng)和不同的使用方法肯定會(huì)給臨床工作帶來困擾。其次專業(yè)人員對(duì)心電圖網(wǎng)絡(luò)化的認(rèn)識(shí)不全面，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)了心電圖機(jī)入網(wǎng)就是心電圖網(wǎng)絡(luò)化，而未考慮到臨床工作中有很多問題，如床旁心電圖檢查、采集數(shù)據(jù)時(shí)間、醫(yī)生瀏覽查詢，統(tǒng)計(jì)報(bào)表，科室管理等，都需要通過心電圖網(wǎng)絡(luò)化、規(guī)范化來解決。

（二）規(guī)范化涉及的問題

　　主要涉及到四個(gè)方面的問題。首先，需要采用統(tǒng)一的、規(guī)范的數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，以解決不同品牌、不同型號(hào)的心電設(shè)備數(shù)據(jù)的兼容性問題，從而達(dá)到心電數(shù)據(jù)格式的標(biāo)準(zhǔn)化；其次，需要采用符合國際標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療規(guī)范的心電波形瀏覽軟件進(jìn)行分析和自動(dòng)診斷，從而達(dá)到心電波形瀏覽的標(biāo)準(zhǔn)化；第三，根據(jù)推薦的系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合各醫(yī)院目前的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)計(jì)一個(gè)平衡的架構(gòu)方案，從而達(dá)到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)架構(gòu)的合理化；最后，需要建立區(qū)域平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，將網(wǎng)絡(luò)規(guī)范發(fā)展的優(yōu)勢(shì)最大化。

（三）心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)規(guī)范化的內(nèi)容

　　心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)規(guī)范化的內(nèi)容實(shí)際上就是一套比較完善的心電檢查的整體解決方案，包括系統(tǒng)流程規(guī)范以及系統(tǒng)功能規(guī)范。而心電圖在心血管病?？漆t(yī)院更是不可或缺的檢查項(xiàng)目，下面筆者以武漢亞洲心臟病醫(yī)院（下稱亞心醫(yī)院）為例介紹心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)規(guī)范化在臨床工作中的具體應(yīng)用：

系統(tǒng)流程規(guī)范化

　　亞心醫(yī)院首先搭建了一個(gè)心電圖網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，成立以心電學(xué)科為主導(dǎo)的診斷中心，并改變傳統(tǒng)操作流程，實(shí)行醫(yī)/技分工合作的工作模式（即技師為病人進(jìn)行檢查操作、醫(yī)生發(fā)放診斷報(bào)告），并針對(duì)門診、急診、病房及心電科等不同部門制定心電檢查的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，如門診工作要體現(xiàn)快速、有序，因此采用電子預(yù)約、分診、排序、叫號(hào)等方式；急診則重點(diǎn)突出異常參數(shù)分析后自動(dòng)提示（危急值報(bào)告）；病房病人由護(hù)士進(jìn)行檢查，必須強(qiáng)調(diào)選擇病人的信息準(zhǔn)確無誤；心電科的工作重心是分析、診斷，因此更關(guān)注系統(tǒng)能提供多少心電波形的測(cè)量參數(shù)和測(cè)量方式等分析技術(shù)，當(dāng)然，能提供的測(cè)量參數(shù)越多，則自動(dòng)分析的結(jié)果就會(huì)越精準(zhǔn)，那么需要醫(yī)生干預(yù)的程度就越少，工作效率就越高。

　　心電網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展、完善和規(guī)范的一個(gè)重要目的就是為臨床提供更多的、更有價(jià)值的診療信息，心電信息傳遞的及時(shí)性可以通過心電網(wǎng)絡(luò)臨床瀏覽系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生進(jìn)入該系統(tǒng)后，輸入不同查詢條件進(jìn)行檢索，如姓名、病歷號(hào)、病區(qū)、檢查時(shí)間等，進(jìn)行病例報(bào)告的查詢和動(dòng)態(tài)觀察。

　　近幾年，由于國家醫(yī)改政策的支持，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的發(fā)展也是如火如荼，我們的體會(huì)是這項(xiàng)工作能夠順利、流暢運(yùn)營的關(guān)鍵是：對(duì)會(huì)診病例的及時(shí)響應(yīng)、及時(shí)報(bào)告，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生及時(shí)溝通、給予指導(dǎo)、保持聯(lián)系。

系統(tǒng)功能的規(guī)范化

　　規(guī)范化的系統(tǒng)功能必須具有基本的接口功能，包括與HIS系統(tǒng)集成，獲取患者申請(qǐng)信息、財(cái)務(wù)扣費(fèi)、實(shí)現(xiàn)電子申請(qǐng)單；與PACS系統(tǒng)集成，獲取其他影像和報(bào)告，也上傳心電圖圖文報(bào)告；與電子病歷集成，可以在電子病歷中查詢、測(cè)量心電圖，并在電子病歷中保存；與電子簽章系統(tǒng)集成，實(shí)現(xiàn)電子簽名；與門診醫(yī)生工作站、病房醫(yī)生工作站集成，可以快速將診斷報(bào)告推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)生能及時(shí)瀏覽心電圖報(bào)告；必要時(shí)還可以與體檢系統(tǒng)集成，心電圖報(bào)告單便可直接在體檢報(bào)告系統(tǒng)中打印，不需要粘貼；另外，要支持其他醫(yī)院需要的接口，如預(yù)約系統(tǒng)、IE瀏覽系統(tǒng)等。

　　心電數(shù)據(jù)入網(wǎng)需要有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和傳輸格式。由于當(dāng)前中國沒有心電圖等波形類的存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，因此，一些心電圖廠家使用自己的心電圖存儲(chǔ)格式，這種方式不易于心電圖網(wǎng)絡(luò)發(fā)展。目前國內(nèi)遵循新的國際通用心電圖存儲(chǔ)格式，即心電圖數(shù)據(jù)存儲(chǔ)以XML文本心電圖格式存儲(chǔ)HL7aECG數(shù)據(jù)。而硬件的配置和移動(dòng)終端的使用則根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的不同階段、不同需求而有所區(qū)別。

　　數(shù)據(jù)入網(wǎng)后，系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理功能可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫資料的有效提取和利用。包括按照給定的條件分類、根據(jù)自定義的關(guān)鍵詞查詢等，如測(cè)量參數(shù)范圍、醫(yī)生姓名、異常結(jié)論等找到所需要的病例，以完成工作中的病例總結(jié)、患者病種管理、科研課題和論文資料的篩選。

　　心電圖網(wǎng)絡(luò)化帶給我們便捷和高效的同時(shí)，也無可避免的存在一些問題，如網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)牟环€(wěn)定性、環(huán)節(jié)操作差錯(cuò)的隱蔽性等，所以，我們需要建立一個(gè)相對(duì)完善的責(zé)任體系保證日常工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，包括：

　　供應(yīng)商：提供系統(tǒng)使用的售后服務(wù)；

　　醫(yī)院工程設(shè)備管理科：定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，并能提供備用儀器；

　　醫(yī)院信息中心：保證心電網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，并制定網(wǎng)絡(luò)故障的緊急方案，以保證臨床心電檢查不因網(wǎng)絡(luò)故障而中斷；

　　臨床科室：正確使用設(shè)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)范和操作流程為病人檢查，以減少或避免環(huán)節(jié)操作差錯(cuò)；

　　心電學(xué)科：作為這一體系的中心環(huán)節(jié)，不僅要維持日常工作的正常進(jìn)行，還要對(duì)上述部門的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)和幫助。

心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的規(guī)劃

建立基于亞心醫(yī)院的遠(yuǎn)程心電整合平臺(tái)

　　將現(xiàn)有使用設(shè)備（品牌：青島康泰、深圳博英、杭州百慧、北京麥迪克斯、山東尤加利、武漢中旗、江蘇斯坦德利等……）整合到統(tǒng)一平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)查詢檢索（根據(jù)來源、申請(qǐng)者、報(bào)告者、結(jié)果、測(cè)量值等）、唯一身份識(shí)別碼（身份證號(hào)）、管理權(quán)限（病例分診：按在線醫(yī)生隨機(jī)分配、分配給指定醫(yī)生等方式；三級(jí)審核：按設(shè)定條件實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師審核制度等）、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)……

開展多元化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

　　目前已開展普通心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與會(huì)診，條件成熟可陸續(xù)實(shí)現(xiàn)睡眠呼吸暫停（鼾癥）、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)等的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和會(huì)診。

大數(shù)據(jù)應(yīng)用

　　遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和會(huì)診整合平臺(tái)（數(shù)據(jù)庫）建立后，規(guī)范入庫數(shù)據(jù)，利用亞心醫(yī)院完整的電子病例（院前、院中、院后數(shù)據(jù)鏈），根據(jù)不同的需求進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)在慢病管理、疾病防控、精準(zhǔn)醫(yī)療等方面的應(yīng)用。

　　總之，心電網(wǎng)絡(luò)化的建設(shè)尤其是心電數(shù)據(jù)庫的建設(shè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷更新的過程，會(huì)隨著心電檢查手段的增加以及互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用普及而不斷地完善和發(fā)展，我們需要不斷地發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、共同探討、解決問題，以期達(dá)到一個(gè)滿意的應(yīng)用體驗(yàn)！

　　心電圖是臨床工作中必不可少的輔助檢查工具。但是，由于地域性的差異，我國的心電圖診斷水平參差不齊，尤其是各鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，往往沒有開展心電圖檢查或缺乏專業(yè)的心電圖診斷醫(yī)生，心電圖檢查的頻次及一過性異常心電事件的檢出率極低。

　　通過對(duì)我們遠(yuǎn)程會(huì)診的同一地區(qū)縣醫(yī)院和衛(wèi)生室的心電圖病例2057例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生室會(huì)診病例的陽性率遠(yuǎn)高于縣醫(yī)院會(huì)診病例的陽性率（表1），其主要原因可能是：①異常心電事件（如急性心肌缺血、陣發(fā)性的心律失常等）往往存在一過性，且大多數(shù)間歇發(fā)作后心電圖可完全正常。由于遠(yuǎn)程心電會(huì)診不受時(shí)間及地域的限制，患者突發(fā)心慌胸悶等不適時(shí)，可就近選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)采集心電圖，能反映患者的即刻心電圖變化。②在縣醫(yī)院這樣綜合性醫(yī)院就診的病人往往是有特定的主訴和癥狀的全科病人，其中因突發(fā)心慌胸悶等心血管癥狀就診的僅占小部分，且經(jīng)過排隊(duì)、掛號(hào)等一系列的流程后，多數(shù)癥狀已經(jīng)緩解，往往無法采集到發(fā)作時(shí)的心電圖異常改變，當(dāng)然也失去了及時(shí)、準(zhǔn)確診斷的時(shí)機(jī)。所以，衛(wèi)生室心電圖檢查的陽性率，尤其是異位心律失常及ST-T改變的檢出率，明顯高于縣醫(yī)院。

表1：不同級(jí)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

　　另外在對(duì)兩類不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)心律失常類型的分析中我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程心電會(huì)診結(jié)果有如下特點(diǎn)：①竇性心動(dòng)過緩占有相當(dāng)大的比例（分別占縣醫(yī)院及衛(wèi)生室心律失?？倲?shù)的64.01％及33.74％），分析該結(jié)果與監(jiān)利縣的區(qū)域經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)為特色，勞動(dòng)人口較多相關(guān)。由于長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，心臟超負(fù)荷，心肌收縮力增強(qiáng)，平靜時(shí)僅需較慢的心率就可維持全身的血液供應(yīng)，因此竇性心動(dòng)過緩檢出率較高。②除心律失常外，左心室肥厚及ST-T改變也占有相當(dāng)?shù)谋壤?。高血壓是?dǎo)致左心室肥厚最常見的原因，而ST-T改變多是由于冠心病慢性心肌缺血所致。我們分析農(nóng)村人口家庭負(fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)收入不高，并且普遍存在疾病預(yù)防意識(shí)淡漠的情況，而高血壓、冠心病等疾病是一個(gè)長(zhǎng)期的、緩慢進(jìn)展的過程，病人出現(xiàn)不適癥狀多半不予理會(huì)，只有癥狀加重影響勞作時(shí)方才就醫(yī)。因此，心電圖結(jié)果出現(xiàn)左心室肥厚和ST-T改變的比例較高。

　　這些分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程心電會(huì)診技術(shù)在基層醫(yī)療單位（特別是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室）廣泛應(yīng)用時(shí)，因?yàn)槟芗皶r(shí)為病人檢查，故可提高一過性異常心電事件的檢出率；因?yàn)橛缮霞?jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生提供診斷報(bào)告，故可提高心電圖的診斷準(zhǔn)確率；因?yàn)椴僮鞣奖?，檢查價(jià)格低，不加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故可通過增加心電圖檢查頻次，利于心血管疾病篩選及慢性病管理。

　　當(dāng)然，我們?cè)趹?yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)了一些環(huán)節(jié)隱患，如因醫(yī)生工作繁忙，會(huì)診響應(yīng)時(shí)間有時(shí)會(huì)延長(zhǎng)；只得到心電圖圖形數(shù)據(jù)資料，“看圖說話”對(duì)診斷結(jié)果有一定的局限性；遇到“危急值”時(shí)（可影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需要及時(shí)處理的心電圖診斷結(jié)果）,無有效的溝通渠道及時(shí)告知對(duì)方等等。

　　老年人是心血管疾病易發(fā)、多發(fā)的高危人群，為他們進(jìn)行免費(fèi)體檢，有助于了解老年人的健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)干預(yù)，提高老年人的健康水平。對(duì)2013年度由本院遠(yuǎn)程會(huì)診的湖北省監(jiān)利地區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)55歲以上老年人心電圖體檢病例3721例進(jìn)行回顧性分析，探討遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)在農(nóng)村及社區(qū)體檢患者中的應(yīng)用價(jià)值；并對(duì)心電圖特征及相關(guān)因素進(jìn)行分析，了解農(nóng)村老年人的健康狀況。

　　通過對(duì)此次老年人體檢心電圖結(jié)論的分析（表2），異常心電圖檢出率高達(dá)50.55％（1881/3721），比文獻(xiàn)報(bào)道的城市社區(qū)老年人體檢的陽性率高。其中ST-T改變與各類心律失常的檢出率較高。隨著年齡的增加，機(jī)體器官相應(yīng)的衰老，心臟也會(huì)出現(xiàn)一系列結(jié)構(gòu)和生理功能的衰退和改變，心電圖的異常檢出率也隨之增加。且農(nóng)村地區(qū)由于受到經(jīng)濟(jì)及文化程度的限制，普遍缺乏健康保健意識(shí)。本次體檢中，共有63例心電圖因干擾大致報(bào)告無法分析，占總病例數(shù)的1.69％，如此高的無效病例發(fā)生率，說明了基層醫(yī)生在心電圖操作技能方面的欠缺，作為會(huì)診中心，我們?cè)趯?duì)其進(jìn)行心電圖專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)操作技能的培訓(xùn)，提高工作效率，有效的采集患者心電信息。

表2：農(nóng)村老年人心電圖體檢結(jié)果分析

　　在對(duì)心電圖檢出率與性別的關(guān)系分析中發(fā)現(xiàn)，男性心電圖異常的檢出率高于女性，其中竇性心動(dòng)過緩、早搏及心肌梗死的檢出率明顯高于女性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<>

　　女性的陽性率低于男性，但ST-T改變檢出率明顯高于男性（表3），導(dǎo)致ST-T改變的因素很多，如：心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、腦血管疾病、內(nèi)分泌失調(diào)及自主神經(jīng)功能紊亂等。而女性由于自身的解剖和生理特點(diǎn)，更易受激素水平減低、內(nèi)分泌功能紊亂、植物神經(jīng)活動(dòng)等影響，表現(xiàn)為心電圖ST-T的假陽性改變。

表3：農(nóng)村老年人心電圖體檢結(jié)果的性別差異

　　遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)功能可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的心電圖改變，提醒和指導(dǎo)基層醫(yī)院及時(shí)處理，避免院外的心臟性猝死等不良后果發(fā)生，同時(shí)，協(xié)助基層醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，使患者在家、在社區(qū)都可以享受到三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

　　2015年4月，在亞心醫(yī)院負(fù)責(zé)心電監(jiān)測(cè)和會(huì)診的某社區(qū)，男性患者，79歲，有高血壓病史10余年，一年前因急性腦梗塞住院治療，出院后予以控制血壓、抗凝等治療，半年前出現(xiàn)間斷頭暈，持續(xù)數(shù)秒鐘可自行恢復(fù)，未做針對(duì)性檢查及處理。近半個(gè)月來癥狀加重，并出現(xiàn)黑朦，遂到社區(qū)醫(yī)院就診。社區(qū)醫(yī)生了解患者病情后，建議行24h動(dòng)態(tài)心電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)?；颊叽鳈C(jī)過程中患者又出現(xiàn)頭暈、黑朦癥狀，武漢亞洲心臟病醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)約6.6秒的長(zhǎng)間歇（圖1），且其后自主心律持續(xù)緩慢。監(jiān)測(cè)中心醫(yī)生立即通知管床醫(yī)生及患者，并在兩小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入武漢亞洲心臟病醫(yī)院治療。入院后第二天植入St.Jude 5816 DDDR型永久起搏器。術(shù)后半年隨訪，起搏器感知起搏功能正常，患者未再發(fā)生頭暈黑朦等癥狀。

圖1  實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄停搏時(shí)心電圖。

　　2016年9月，一位89歲男性老年患者，因近期常感心悸不適，前往社區(qū)服務(wù)中心就診。自訴慢性支氣管炎，肺氣腫病史20多年。醫(yī)生建議24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。回顧性分析發(fā)現(xiàn)：P波高尖，PII振幅高達(dá)0.45mV，提示右房異常，考慮與患者呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)；11：18時(shí)發(fā)作異位房性心動(dòng)過速（圖2-A），持續(xù)約8分鐘自行終止（圖2-B  圖2-C）。心動(dòng)過速發(fā)作亦始未見ST段壓低，隨著心動(dòng)過速的持續(xù)存在，出現(xiàn)了多導(dǎo)聯(lián)ST段近似水平型壓低，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高且STaVR抬高程度大于STV1，強(qiáng)烈提示冠狀動(dòng)脈左主干病變。亞心醫(yī)院會(huì)診中心醫(yī)生將該結(jié)果及時(shí)反饋給社區(qū)醫(yī)生，經(jīng)與患者溝通并尊重患者及其家屬意愿最終決定采取藥物治療方案，定期復(fù)查，不適隨診。

圖2-A

圖2-B

圖2-C

　　2016年9月，一位40歲女性患者因心悸、胸前區(qū)不適等癥狀就診于某縣衛(wèi)生院，普通心電圖提示異常Q波，因冠心病癥狀不典型，故當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。回顧性分析顯示：P波雖平坦不易分辨，但12導(dǎo)聯(lián)同步觀察仍在I aVL等數(shù)個(gè)導(dǎo)聯(lián)清晰可見，PR間期縮短，QRS起始見Δ波，典型的心室預(yù)激。因旁道位置偏后，故預(yù)激波在II III aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，極似梗死性Q波（圖3-A）；心率加快時(shí)P波振幅增高易于辨認(rèn)，Δ波成份明顯減少，考慮多因運(yùn)動(dòng)后交感神經(jīng)興奮使房室結(jié)傳導(dǎo)加強(qiáng)，正路下傳的成份增多而致（圖3-B）。若無對(duì)心室預(yù)激的深入而完整的認(rèn)識(shí)，極易誤診為異常Q波而導(dǎo)致患者不必要的緊張、焦慮，甚至過度治療。因此，通過專科醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間會(huì)診的模式，提供技術(shù)支持，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和患者均可從中獲益。

圖3-A

圖3-B

　　“實(shí)踐出真知”，心電網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，不論是在心臟病專科醫(yī)院，還是在普通的綜合性醫(yī)院，只有應(yīng)用,才能發(fā)現(xiàn)它的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用于院外的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，更是讓患者足不出戶，就可以享受到大型心血管病?？漆t(yī)院專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。不僅降低了患者的看病成本、促進(jìn)區(qū)域間的學(xué)術(shù)交流，也提高了醫(yī)院的知名度，具有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。