摘要：子宮切除手術(shù)是美國(guó)最常實(shí)施的手術(shù)之一。良性疾病子宮切除的方式方法受到諸多因素的影響，包括：子宮和陰道的形態(tài)與大小、子宮是否可以觸及、宮外疾病的范圍、術(shù)者的手術(shù)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)際病灶的大小、所在醫(yī)院的技術(shù)水平和設(shè)備等硬件的支持、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)、病人被告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后的意愿。經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡下子宮切除術(shù)被叫做“微創(chuàng)”手術(shù)，主要是因?yàn)檫@兩種術(shù)式不需要在腹部做很大的手術(shù)切口，而且同開(kāi)腹手術(shù)相比還可以縮短術(shù)后住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間。對(duì)于因良性疾病擬行子宮切除的患者，若無(wú)微創(chuàng)手術(shù)禁忌證均應(yīng)行微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于開(kāi)腹手術(shù)。良性疾病經(jīng)陰道子宮切除術(shù)更是微創(chuàng)手術(shù)中更值得推薦的。對(duì)于存在經(jīng)陰道手術(shù)禁忌證或不宜行經(jīng)陰道切除子宮的患者，則應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)代替開(kāi)腹手術(shù)切除子宮。盡管微創(chuàng)手術(shù)本身存在很多優(yōu)點(diǎn)，但是經(jīng)腹子宮切除術(shù)對(duì)某些患者來(lái)講還是不可替代的術(shù)式。婦產(chǎn)科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)地告知患者良性疾病子宮切除的具體術(shù)式方法以及各種術(shù)式的相對(duì)利弊所在，和患者進(jìn)行商討，根據(jù)患者的個(gè)人意愿和價(jià)值取向在醫(yī)生的幫助下制定出對(duì)其益處最大且風(fēng)險(xiǎn)最小的個(gè)體化手術(shù)方案。

臨床推薦和結(jié)論

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）就良性疾病子宮切除的術(shù)式選擇做了以下幾點(diǎn)總結(jié)性推薦和結(jié)論：

• 對(duì)于存在經(jīng)陰道手術(shù)子宮切除且無(wú)禁忌證的患者應(yīng)行經(jīng)陰道方式切除子宮。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明同其他術(shù)式相比，經(jīng)陰道切除子宮患者的預(yù)后最佳。

• 對(duì)于不宜經(jīng)陰道切除子宮的患者，腹腔鏡同開(kāi)腹手術(shù)切除子宮相比是更好的選擇。

• 對(duì)于具體患者而言，手術(shù)醫(yī)生在做臨床決策前需結(jié)合臨床情況綜合考慮以更加安全、快捷的術(shù)式切除子宮，以更好的改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，積累臨床經(jīng)驗(yàn)和提升外科手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技能。

• 良性疾病子宮切除方式的選擇受到諸多因素的影響，包括：子宮和陰道的形態(tài)及大小、子宮是否可以觸及（比如是否受到盆腔器官脫垂、盆腔粘連的影響）、宮外疾病的范圍、醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟程度、實(shí)際病灶的大小、所在醫(yī)院的技術(shù)水平和設(shè)備等硬件的支持、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)、病人知曉術(shù)式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后自身的意愿。

• 有關(guān)不同手術(shù)方式在圍手術(shù)期存在的并發(fā)癥及相關(guān)益處均應(yīng)在手術(shù)知情告知書(shū)中明確提到，并在討論過(guò)程中向患者詳細(xì)解釋?zhuān)罱K根據(jù)患者的價(jià)值取向和意愿以及健康決策提供者的臨床經(jīng)驗(yàn)制定出對(duì)患者最好的手術(shù)方案。 

• 經(jīng)陰道切除子宮同時(shí)行選擇性輸卵管切除術(shù)也是安全的。

• 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)是否優(yōu)于其他術(shù)式目前尚無(wú)科學(xué)依據(jù)，需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)的有效性及安全性。

本次更新的委員會(huì)意見(jiàn)（更新原2011年第444條公告）新增以下2條內(nèi)容：1）經(jīng)陰道切除子宮的同時(shí)行選擇性輸卵管切除術(shù)（因其他指征進(jìn)行盆腔手術(shù)時(shí)行選擇性輸卵管切除預(yù)防一般人群中輸卵管或卵巢癌的發(fā)生；選擇性輸卵管切除術(shù)不同于家族遺傳性患癌高危女性的輸卵管切除術(shù)）的可行性；2）關(guān)于腹腔鏡下進(jìn)行子宮切除時(shí)使用肌瘤粉碎器的爭(zhēng)議。在本公告中，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和腹腔鏡下子宮切除術(shù)（包括腹腔鏡下輔助的經(jīng)陰道手術(shù)）均為“微創(chuàng)”手術(shù)方式。

子宮切除手術(shù)是美國(guó)最常實(shí)施的手術(shù)之一。良性疾病子宮切除術(shù)最常見(jiàn)的指征（有一些指征是交互重疊的）包括有癥狀的子宮肌瘤（占51.4%）、異常子宮出血（占41.7%）、子宮內(nèi)膜異位癥（占30%）和子宮脫垂（占18.2%）。子宮切除常用的術(shù)式包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡（有或無(wú)機(jī)器人輔助、完全采用腹腔鏡或腹腔鏡輔助下的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)）和經(jīng)腹手術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡下子宮切除術(shù)被叫做“微創(chuàng)”手術(shù)，主要是因?yàn)檫@兩種術(shù)式不需要在腹部做很大的手術(shù)切口，而且同開(kāi)腹手術(shù)相比還可以縮短術(shù)后住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間。通過(guò)對(duì)美國(guó)1998年到2010年間外科手術(shù)數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行子宮切除的趨勢(shì)正在下降——從最初的65%下降至54%，而同期微創(chuàng)手術(shù)的數(shù)量表現(xiàn)為大幅上升。微創(chuàng)術(shù)式中漲幅最快的術(shù)式為機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)。機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)占所有子宮切除術(shù)的比例已從2008年的0.9%迅速上漲到2010年的8.2%。在同一時(shí)期，2006年單純行腹腔鏡下子宮切除術(shù)占的比例最高，為15.5%；2010年又下降至8.6%。在所有的微創(chuàng)手術(shù)中，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)是唯一一個(gè)比例呈現(xiàn)下降趨勢(shì)的手術(shù)——從1998年的25%下降至2010年的17%，和這一趨勢(shì)不同的是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明經(jīng)陰道手術(shù)同其他術(shù)式相比可以更好的改善患者預(yù)后且有著較高的成本效應(yīng)性?xún)r(jià)比。

影響子宮切除方式的因素

對(duì)于無(wú)微創(chuàng)手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)行微創(chuàng)手術(shù)（經(jīng)陰道或腹腔鏡，包括機(jī)器人輔助下的腹腔鏡手術(shù)）切除子宮，因?yàn)橥_(kāi)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)手術(shù)中最佳的術(shù)式為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。良性疾病子宮切除術(shù)的方式選擇受很多因素的影響，諸如子宮和陰道的形態(tài)與大小、子宮是否可以觸及（比如是否受到盆腔器官脫垂、盆腔粘連的影響）、子宮外疾病的范圍、醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟程度、實(shí)際病灶的大小、所在醫(yī)院的技術(shù)水平和設(shè)備等硬件的支持、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)、病人知曉術(shù)式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后自身的意愿。

影響腹腔鏡下子宮切除術(shù)進(jìn)行的潛在障礙包括手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、熟練程度和臨床經(jīng)驗(yàn)。然而，上述這些因素均不是微創(chuàng)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于具體的患者而言，切除子宮具體的手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合手術(shù)的安全性和病人的預(yù)后以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和水平以及患者自身的情況綜合而定。有關(guān)不同手術(shù)方式在圍手術(shù)期存在的并發(fā)癥及相關(guān)益處均應(yīng)在手術(shù)知情告知書(shū)中明確提到，并在討論過(guò)程中向患者詳細(xì)解釋?zhuān)罱K根據(jù)患者的價(jià)值取向和意愿以及健康決策提供者的臨床經(jīng)驗(yàn)制定出對(duì)最適合患者的手術(shù)方案。在某些情況下，可以參考其他醫(yī)生的手術(shù)方案來(lái)制定適合具體患者的個(gè)體化手術(shù)方案。

對(duì)于未產(chǎn)婦和既往經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠的女性，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)通常也是比較安全的。根據(jù)一項(xiàng)隊(duì)列研究的結(jié)果提示，對(duì)于既往無(wú)陰道分娩史的女性，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的成功率為92%。如果陰道的空間足夠進(jìn)行子宮骶-主韌帶的分離，即使在存在輕微子宮下移的患者，也是可以通過(guò)經(jīng)陰道手術(shù)切除子宮的。根據(jù)外科盆腔重建協(xié)會(huì)指南提出的建議，決定子宮切除手術(shù)方式的主要考量因素包括子宮的大小、活動(dòng)度、可觸及程度、是否合并子宮附件的病變（已知或可疑的附件區(qū)粘連）。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，手術(shù)的實(shí)施者根據(jù)指南推薦方案選擇切除子宮的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%的良性疾病均行經(jīng)陰道方式切除子宮，對(duì)11%的患者在術(shù)中采用了縮減子宮大小的方法，對(duì)25%術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮外病變的患者采用了腹腔鏡下輔助的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。

宮外疾病諸如附件區(qū)病變、重度子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔粘連和巨大子宮等均可能會(huì)阻礙經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的順利進(jìn)行。但是，即使存在上述障礙，也不宜直接考慮到開(kāi)腹手術(shù)，還應(yīng)再考慮下其他微創(chuàng)手術(shù)方式諸如腹腔鏡下子宮切除術(shù)。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)采用腹腔鏡對(duì)盆腔情況進(jìn)行大致評(píng)估后來(lái)確定是否可以采用微創(chuàng)手術(shù)方式切除子宮很有必要。

選擇性輸卵管切除術(shù)不應(yīng)是影響初定手術(shù)方案的因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在經(jīng)陰道手術(shù)切除子宮同時(shí)行雙側(cè)附件切除的成功率為65%~97.5%。有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了單純的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)附件切除術(shù)與腹腔鏡輔助下的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)附件的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下輔助的附件切除術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在經(jīng)陰道切除子宮同時(shí)行選擇性輸卵管切除是安全的。2015年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在行經(jīng)陰道子宮切除同時(shí)行選擇性輸卵管切除的成功率高達(dá)88%。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)存在諸多優(yōu)點(diǎn)，所以在行子宮切除手術(shù)同時(shí)選擇性切除輸卵管不需要用腹腔鏡下手術(shù)替代經(jīng)陰道手術(shù)。

值得注意的是，對(duì)于因家族性遺傳基因存在增加遺傳性癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危女性而言，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性輸卵管切除的術(shù)式是不同于上文中提到的對(duì)普通人進(jìn)行的選擇性附件切除術(shù)的。與選擇性輸卵管切除或附件切除手術(shù)不同，預(yù)防性輸卵管或附件切除術(shù)要求在術(shù)中取腹腔中或腹膜相關(guān)組織進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢以決定手術(shù)范圍，這一點(diǎn)是經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中無(wú)法做到的。

盡管目前尚無(wú)證據(jù)發(fā)現(xiàn)全子宮切除和次全子宮切除術(shù)在圍術(shù)期的并發(fā)癥（諸如：感染、失血量、尿管或直腸和血管的損傷）和術(shù)后生活質(zhì)量（諸如：性功能、排尿功能和腸道功能）之間存在差異，但還是有些患者會(huì)選擇次全子宮切除術(shù)。在這些病例中，經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)更適宜她們。

對(duì)于經(jīng)腹腔鏡下切除的子宮，可以完整的經(jīng)陰道取出或通過(guò)肌瘤粉碎器將其粉碎成碎塊取出。近期，對(duì)肌瘤粉碎器使用的審查比較嚴(yán)格，因?yàn)槿藗兒荜P(guān)心肌瘤粉碎器在術(shù)中造成潛在惡性肌瘤組織在腹腔部位的種植轉(zhuǎn)移，尤其是子宮肉瘤的腹腔種植。然而，眾所周知的是腹腔鏡下子宮切除術(shù)的確降低了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹腔鏡術(shù)中使用肌瘤粉碎器而導(dǎo)致的惡性癌灶的播散及其繼發(fā)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)與經(jīng)腹子宮切除增加的相關(guān)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊。盡管在切除子宮時(shí)使用碎瘤器的相關(guān)替代方案在不斷發(fā)展，包括開(kāi)腹直視下的肌瘤分解和包括碎瘤器改進(jìn)后的方法（在有防止微小組織播散的袋子中進(jìn)行）可能減少術(shù)中潛在惡變組織的播散，但這勢(shì)必會(huì)影響更多人使用微創(chuàng)手術(shù)方法切除子宮。在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)中應(yīng)該告知患者術(shù)中用到肌瘤粉碎器的可能性和使用粉碎器帶來(lái)的包括潛在惡變組織播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)于存在經(jīng)陰道切除子宮適應(yīng)證的患者均建議用此種方式切除子宮。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究表明，同其他子宮切除術(shù)式相比，經(jīng)陰道切除子宮患者術(shù)后預(yù)后結(jié)局最佳。Cochrane中心通過(guò)對(duì)納入5102名患者的47項(xiàng)有關(guān)子宮切除術(shù)式研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)同開(kāi)腹切除子宮肌經(jīng)腹腔鏡切除子宮相比，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間最短且有生活質(zhì)量最好。同腹腔鏡下子宮切除術(shù)相比而言，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間（見(jiàn)Box1）。系統(tǒng)綜述總結(jié)發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)是三種術(shù)式中患者預(yù)后最好的。

對(duì)于存在經(jīng)陰道子宮切除術(shù)禁忌證或不宜經(jīng)陰道切除子宮者，術(shù)者必須在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)之間做出選擇。Cochrane中心2015年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述對(duì)因良性疾病擬切除子宮但不宜經(jīng)陰道切除的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡切除子宮較開(kāi)腹切除子宮而言更具有優(yōu)勢(shì)，包括：康復(fù)時(shí)間快、術(shù)后住院日縮短、術(shù)后感染發(fā)生率低。研究未發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡和多孔腹腔鏡在行子宮切除術(shù)時(shí)的優(yōu)勢(shì)所在。

機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)的實(shí)施需要基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)和行內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)來(lái)實(shí)施，并且對(duì)計(jì)劃采用機(jī)器人輔助腹腔鏡進(jìn)行子宮切除的醫(yī)生必須保障具備開(kāi)腹和腹腔鏡下子宮切除的能力。2015年Cochrane中心的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述對(duì)比了不同的子宮切除術(shù)式，發(fā)現(xiàn)同傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)并不能使患者有明顯的受益。另外，2016年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)專(zhuān)門(mén)對(duì)比了良性疾病機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)和單純的腹腔鏡下子宮切除術(shù)，并未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后預(yù)后方面存在顯著差異。采用機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除手術(shù)所占比例日益增多。然而，對(duì)于機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)這項(xiàng)技術(shù)是否為最佳手術(shù)方式還有待更多數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。好的研究應(yīng)該闡明機(jī)器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術(shù)同其他術(shù)式相比能為患者帶來(lái)哪些患者本身希望從中獲取的益處（包括手術(shù)費(fèi)用、是否能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、是否能改善生活質(zhì)量）。 

盡管微創(chuàng)手術(shù)切除子宮存在很多優(yōu)點(diǎn)，但開(kāi)腹切除子宮的重要性也不應(yīng)被忽視。當(dāng)患者自身的情況不宜行經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡下子宮切除術(shù)，或醫(yī)院不具備進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的完整設(shè)施，或微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中切除子宮失敗均應(yīng)考慮采用開(kāi)腹手術(shù)切除子宮。

參考文獻(xiàn)：略

文獻(xiàn)引自：Committee Opinion No 701: Choosingthe Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol.2017;129(6):e155-e159.

編譯：劉睿 

審校：王慰敏

單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院