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I. 與麻醉相關的并發(fā)癥

一、高碳酸血癥

預防及處理：

①增加每分鐘通氣量；

②采用靜脈麻醉而非吸入性麻醉；

③術中密切監(jiān)測呼氣末CO2分壓和動脈血氣；

④如果需要，盡量減少氣腹壓力也可以減少。

二、少尿

1、原因：隨著實質(zhì)器官、血管和腹腔內(nèi)壓力的增加，導致腎臟血流以及靜脈回心血量的減少而引起。

 2、預防及處理：

①該情況導致的少尿是暫時的，并不會造成腎小管的損傷，可在排空氣腹不久后逆轉(zhuǎn) ；

②術中不能錯誤地認為少尿是因為入量不足而過度輸液。  

II. 與體位和神經(jīng)肌肉損傷相關的并發(fā)癥

一、神經(jīng)損傷

1、原因：

①手術體位拉伸四肢或壓迫；

②隨著手術時間的延長，神經(jīng)肌肉損傷的風險也會增加；

③極度消瘦或異常肥胖，即便是體位合適也可能出現(xiàn)促進神經(jīng)損傷。

2、表現(xiàn)：

①患者常抱怨疼痛、麻木、刺痛或肌力下降等；

②在上肢神經(jīng)中臂叢和尺正中神經(jīng)的損傷最為常見； 

③在下肢神經(jīng)中股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和腓神經(jīng)則是固定體位時最易造成傷害 。

二、橫紋肌溶解（最嚴重）

1、原因：

①骨骼肌長期壓迫導致肌肉缺血、水腫、骨筋膜室綜合征和繼發(fā)肌肉壞死；

②壞死組織造成代謝性酸中毒和肌紅蛋白釋放，高濃度的肌紅蛋白血癥可引起腎小管阻塞和繼發(fā)急性腎功能衰竭，這需要臨時甚至長期的透析。

2、表現(xiàn)：

①患者可能抱怨缺血部位嚴重疼痛，如腿或側(cè)臥位患者受壓的腰部和臀部；

②患者的尿液可能表現(xiàn)為黑色或血尿，這通常是橫紋肌溶解的首要表現(xiàn)。

3、預防及處理：

①迅速診斷；

②如懷疑，應立即測定尿液中的肌紅蛋白，測定血清肌酸激酶以及動脈血氣評估代謝性酸中毒，并迅速啟動積極水化、利尿和堿化尿液；

③重點監(jiān)測患者的血清電解質(zhì)和腎功能，包括血肌酐和鉀，必要時進行血液透析；

④與完全側(cè)臥位相比，采用部分側(cè)臥位可以減少神經(jīng)肌肉損傷的風險，也有術者提議不用或減少使用腎墊。

III. 與通道制備相關的并發(fā)癥

一、血管損傷

1、表現(xiàn)：

①腹壁血管損傷沿套管向腹腔內(nèi)滴血或流出腹壁，也可在穿刺部位形成血腫 ；

②腸系膜血管損傷，可在損傷部位出現(xiàn)血腫 ；

③腹膜后大血管損傷多見于Veress氣腹針穿刺或放置初始套管時，可從穿刺針內(nèi)流出血液，或于腹膜后出現(xiàn)逐漸增大的血腫。 

二、臟器損傷（以小腸為例）

1、表現(xiàn)：

①多在術中不易發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為術后3~7日患者突然出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱；

②血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞升高；

③腹部X線片提示腸梗阻現(xiàn)象。

2、預防及處理：

①一旦懷疑，需要全面檢查并評估是否可以在腔鏡下完成修補；

②對小的穿孔或撕裂傷，首先考慮鏡下修補；

③如損傷嚴重，應中轉(zhuǎn)開放手術，對于廣泛的腸管損傷需要切除；

④單純腸管破裂，且病人已行腸道準備，術者有比較熟練的腹腔鏡重建技術，可行鏡下縫合修補。

三、胸、腹膜損傷

1、原因：

①多發(fā)生于術中分離階段，多見于肥胖病人；

②后腹腔鏡手術時，在腋后線肋緣下穿刺套管時，對12肋定位不準確，穿刺位置過于靠上。

2、預防及處理：

①發(fā)生膈肌或胸膜破裂，給予縫合修補，必要時放置胸腔閉式引流 ；

②對于腹膜損傷，可用吸引器吸出腹內(nèi)氣體，再予以縫合或以Hem-o-lok夾閉；

③如縫合或夾閉法效果欠佳，可在腹壁上另置入一個5mm套管排氣，降低腹內(nèi)壓力 。

IX. 與氣腹相關的并發(fā)癥

一、皮下氣腫

1、原因：

①套管處皮膚切口縫合過緊，而深部筋膜未縫合；

②氣腹針位于腹膜外間隙；

③手術時間過長，氣腹壓力過高。

2、表現(xiàn)：

①輕度者，套管周圍皮膚腫脹，按壓時有捻發(fā)感或握雪感；

②重度者，皮膚腫脹更明顯，范圍大，沿胸腹壁上下蔓延，上達頸部、頭面部，下達會陰及下肢（男性可出現(xiàn)陰囊氣腫），可導致高碳酸血癥、酸中毒，甚至出現(xiàn)心肺功能障礙；

③充入少量氣體卻很快達到高壓力或腹部膨脹不均勻、叩診鼓音不明顯應高度懷疑氣腹針位于腹膜外。

3、預防及處理

①術中需確保氣腹針位置正確，進入腹腔后再充氣，避免在腹膜外間隙注入CO2，最初連接氣腹時，壓力通常不會超過7～8mmHg；

②懷疑氣腹針位于腹膜外時，需立即停止充氣，重新穿刺氣腹針；

③叩擊腹部各個象限，確定為對稱的鼓音；

④氣腹針在進入腹腔后，固定穿刺針，防止外移，并應觀察氣腹機流量變化；

⑤縫合固定套管時，應同時縫合肌層和筋膜；

⑥盡量縮短手術時間，尤其是老年人腹壁松弛，氣體容易外溢；

⑦心肺功能正常者，輕度皮下氣腫多無需處理；

⑧重度的皮下氣腫，需給予過度換氣，呼吸機加壓給氧，降低氣腹壓力（10mmHg以下），必要時暫時中止手術。

二、高碳酸血癥

1、原因：

①氣腹壓力過高致膈肌活動受限，肺順應性下降，同時靜脈回流受阻，心輸出量下降，最終導致通氣/血流比例失調(diào)；

②手術時間過長，致CO2吸收量增加，嚴重而廣泛的皮下氣腫、氣胸產(chǎn)生CO2潴留。

2、預防及處理：

①術中檢測血氧飽和度和動脈血氣分析，可早期發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應給予過度換氣、吸入高濃度氧以及靜脈輸注5%碳酸氫鈉等；

②嚴格把握腹腔鏡手術的適應證，對心肺功能較差的患者，手術時應慎重；

③氣腹壓力不可過高，10~15mmHg即可；

④盡量縮短手術時間，對手術時間超過4h者，術中動態(tài)檢測血氣分析結(jié)果，必要時暫時中斷氣腹，排出CO2。

三、氣胸、縱隔氣腫和心包積氣

1、原因：

①膈肌存在先天性薄弱或缺損區(qū)，手術時高壓氣體沿主動脈周邊和食管裂孔處，向上進入縱隔和胸腔；

②術中發(fā)生膈肌或胸膜損傷，氣體進入胸腔；

③重度皮下氣腫沿頸部筋膜間隙蔓延進入縱隔。

2、可疑表現(xiàn)：

①不明原因的血氧飽和度下降；

②氣道阻力增加，潮氣量下降；

③無法解釋的血流動力學改變；

④出現(xiàn)心包填塞征象，應高度懷疑心包積氣的可能。

3、預防及處理：

①立即中止注氣并迅速檢查患者，進行肺部聽診常發(fā)現(xiàn)患肺呼吸音減弱或消失，必要時術中拍X片協(xié)助診斷；

②術中需注意氣腹壓力不可過高，一般在10~15mmHg；

③術中一旦發(fā)現(xiàn)氣胸立即停止氣腹，解除氣腹，待情況好轉(zhuǎn)后，重新手術。

④如發(fā)生在手術即將結(jié)束時，且患者生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)盡快完成手術，必要時行閉式引；

⑤如癥狀持續(xù)存在或者患者的生命體征不穩(wěn)，可能需要胸腔或者心包穿刺減壓，張力性氣胸應立即行閉式引流術；

⑥如要放置胸腔閉式引流，由于CO2可以快速被吸收，只要探查不到氣體漏出就可以撤去引流。

四、氣體栓塞

1、原因：

①氣腹針直接穿刺進入腹腔或腹膜后的大血管，大量氣體迅速進入血液，形成氣栓；

②術中損傷較大靜脈（如腎靜脈、下腔靜脈等），高壓氣體經(jīng)靜脈裂口進入血液循環(huán)，導致氣體栓塞。

2、表現(xiàn)：

①終末潮氣CO2壓力急劇升高、血氧飽和度突然下降，隨后終末潮氣CO2壓力顯著下降；

②血壓下降、中心靜脈壓升高、肺動脈壓升高，心臟聽診可以出現(xiàn)磨輪樣雜音；

③應用心前區(qū)超聲多普勒以及經(jīng)食道超聲多普勒檢查，可輔助診斷。

3、預防及處理：

①充氣前應確認氣腹針未穿入血管；

②術中如發(fā)生靜脈破裂，應迅速夾閉裂口，并及時修補或予以結(jié)扎；

③術中檢測中心靜脈壓、肺動脈壓有助于早期診斷；

④一旦發(fā)生氣體栓塞，應立即中止氣腹，患者改頭低腳高位左側(cè)臥位并以純氧進行通氣，可以幫助栓子移動到右心室，隨后可放置中心靜脈管并嘗試吸出氣體栓子；

⑤出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征的患者，可給予高壓氧治療，發(fā)生呼吸、心跳驟停時立即行心肺腦復蘇。

V. 與腔鏡操作相關的并發(fā)癥

一、血管（腸系膜上動脈，SMA）損傷

1、原因：

①術者對解剖關系不清；

②既往手術病史導致局部結(jié)構混亂；

③巨大腫瘤將腎門血管推向中線，導致術者誤將SMA當成左腎動脈；

④SMA有時起源于中線或向左側(cè)急轉(zhuǎn)，從而使它比預計的更接近腎臟和腎門。

2、表現(xiàn)：

①術中如未發(fā)現(xiàn)，術后患者常表現(xiàn)為劇烈的腹痛，這一癥狀可能不是特別典型；

②心動過速和尿量減少，這主要是由于體液積聚在腸道和腹腔造成血容量不足；

③實驗室檢查中動脈血氣表現(xiàn)為代謝性酸中毒，血清淀粉酶和肌酸激酶上升。

④腹部平片不能明確診斷，可以觀察到由于腸黏膜的水腫出現(xiàn)的指紋征。

3、預防及處理：

①術中完全結(jié)扎或者離斷SMA，需要立即解除梗阻或者行血管吻合；

②如因暴力牽拉導致SMA內(nèi)膜撕裂，視覺上血管外觀沒有受到損傷時，可暫時觀察。必要時可考慮血管支架；

③術后需要嚴密觀察，不排除切除壞死腸段的可能。

二、血管損傷（止血處理）：

1、一旦出現(xiàn)血管損傷，術者必須清楚是否可以在腔鏡下處理，否則立即中轉(zhuǎn)開放；

2、止血過程中要注意充分暴露術野，必要時增加輔助trocar幫助牽拉；

3、可將氣腹壓力提高至20mmHg壓迫止血，但對于較大的腎靜脈或腔靜脈的撕裂需要注意氣體栓塞可能；

4、吸引器清除局部血液時明確出血部位，可用器械或者止血海綿壓迫；

5、切忌盲目鉗夾，如判斷不清可進行局部解剖分離，明確出血部位后再進行處理；

6、處理時可采用局部縫扎、Hem-o-loc或鈦夾鉗夾，或者腔內(nèi)切割閉合器；

7、如果術者認為不能在腔鏡下快速準確的止血，應立即中轉(zhuǎn)開放；

8、開放操作時應盡量用腔鏡器械壓迫止血，不要關閉氣腹，其余器械可幫助牽拉腹壁協(xié)助暴露切口；

9、一旦開放腹腔，氣腹壓力會立即消失，出血可能會更加嚴重，可立即壓迫出血部位，切忌盲目鉗夾；

10、如考慮到中轉(zhuǎn)開放可能的復雜手術，應提前準備開放器械，術前標記好切口位置以及擴大消毒范圍；

11、腔鏡操作結(jié)束時，可降低氣腹壓力觀察止血是否完全；

12、通常標本取出后可臨時關閉切口，再次開放氣腹觀察是否有出血或新鮮血塊，明確止血后放置引流管。

二、腹腔臟器損傷

1、實質(zhì)臟器損傷（肝臟、脾臟）：

①穿刺傷或小的損傷，通?？梢越o予局部壓迫和止血海綿處理，也可腔鏡下行氬氣刀電凝止血；

②如果脾臟的損傷不能通過保守治療控制，則需進行脾切除術，根據(jù)病人的情況和術者的經(jīng)驗選擇腹腔鏡或者開放手術。

2、胰腺損傷：

①留置局部引流管，術后監(jiān)測引流液的淀粉酶和脂肪酶的水平；

②延長術后禁食水時間。

3、輸尿管損傷：

①可靜脈注射美藍確診或經(jīng)膀胱鏡放置輸尿管支架管；

②術中可以根據(jù)情況增加輔助Trocar，術后需延長尿管留置時間。  

4、結(jié)直腸損傷：

①如出現(xiàn)腸內(nèi)容溢出，則建議行近端腸管造瘺，擇期行腸道還納手術；

②腹膜后腸道的損傷則需要注意貫通傷，處理時可同時檢查和修補臨近區(qū)域腸管。

5、膀胱損傷：

①如果損傷部位不易發(fā)現(xiàn)，可通過膀胱內(nèi)灌注美藍進行確認；

②氣腹針損傷可以留置尿管行保守治療，而較大的膀胱損傷則需要術中縫合修復。

三、電外科器械損傷

1、原因：

①器械直接接觸到鄰近腸管、實質(zhì)臟器；

②選擇的器械不合適、使用不當或器械發(fā)生故障；

③鈦夾相關并發(fā)癥多由施夾器卡殼、鈦夾不能閉合或閉合錯位引起；

④Hem-o-lok相關并發(fā)癥多由結(jié)扎夾滑脫或鎖扣不能閉合引起；

⑤直線切割吻合器相關并發(fā)癥主要由釘線變形或鎖扣異常引起。

2、表現(xiàn)：

①多在術后3~7天出現(xiàn)腹痛、惡心、低熱以及白細胞升高； 

②胃腸道出血，為非典型表現(xiàn)；

③腸穿孔的癥狀依賴于凝固壞死的嚴重性，可表現(xiàn)為腹膜炎癥狀。

        事實上，腔鏡醫(yī)師必須認識到患者相關的因素將影響到手術過程，而醫(yī)生對器械認識的局限性和操作技術水平同樣制約著手術進度。系統(tǒng)、正規(guī)的訓練以及手術觀摩可以有效的縮短學習曲線。同時扎實的腹腔鏡理論知識和良好的心理素質(zhì)可以幫助預防和及時準確的處理手術并發(fā)癥。