一、穿刺方法與內(nèi)臟損傷的關(guān)系 

 建立氣腹過程中的第一盲穿(包括氣腹針穿刺和套管錐穿刺)是腹壁穿刺過程中最容易發(fā)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)。盡管有各種類型的“安全”方法和設(shè)備，但資料顯示無(wú)論采用何種穿刺器械和方法，都有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)一些大系列的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，大多數(shù)的術(shù)者仍樂于采用閉合法來(lái)建立氣腹，Hasson法則主要用于有腹部手術(shù)史的患者。

 (一)直接穿刺法 

該法其實(shí)就是省略了Veress針穿刺的閉合法，優(yōu)點(diǎn)是可縮短建立氣腹的時(shí)問。方法：做臍部皮膚切口后，分離切口深面皮下組織直至筋膜，術(shù)者與助手各自提起臍兩側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)用力將套管錐直接刺入腹腔，撥除錐芯后經(jīng)套管側(cè)孔進(jìn)氣。此法目前仍有部分術(shù)者采用。

邏輯上講，由于沒有Veress針的保護(hù)性設(shè)置，該法應(yīng)比閉合法更易損傷腹內(nèi)臟器，且一旦發(fā)生損傷，其程度也應(yīng)比Veress針造成的損傷更為嚴(yán)重。一項(xiàng)前瞻性的研究認(rèn)為直接穿刺法與閉合法具有同樣的安全性，可惜由于樣本含量過小而缺乏說服力。    

 (二)開放法 

 此即著名的Hasson法，目的在于防止腹腔內(nèi)粘連時(shí)Veress針盲穿引起的臟器損傷。方法是在預(yù)建立氣腹的部位切開皮膚，分離腹壁組織后切開腹膜，以手指分離腹內(nèi)粘連，然后置入并固定Hasson套管，經(jīng)此向腹內(nèi)充氣完成氣腹。理論上此法應(yīng)該是非常安全的，但在Bonjer總結(jié)的一組12444例以開放法建立氣腹行各類腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道中，仍有6例出現(xiàn)了內(nèi)臟損傷。

最近也有使用開放法建立氣腹時(shí)損傷腹膜后大血管的報(bào)道，但更多的作者還是認(rèn)為開放法比直接法及閉合法要安全。開放法建立氣腹的主要缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)，術(shù)中還可能發(fā)生氣體泄漏，當(dāng)肥胖病人采用開放法建立氣腹時(shí)切口要做得夠大，影響了微創(chuàng)的效果。  

 (三)閉合法 

為目前最廣泛使用的方法，具體操作將在第十九章中加以介紹。閉合法的優(yōu)點(diǎn)是安全省時(shí)，氣腹的密閉性也很好。由于特有的彈簧安全裝置，使用Veress針穿刺充氣一般是相當(dāng)安全的，穿刺損傷主要發(fā)生在使用套管錐做第一盲穿的過程中。Champault總結(jié)了l988年－l994年法國(guó)103852例各類腹腔鏡手術(shù)中與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。

在103852例手術(shù)共386784個(gè)戳孔中，發(fā)生穿刺出血218例次，其中115例次發(fā)生在第一戳孔。血管損傷47例，累及的血管包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內(nèi)臟損傷63例，傷及胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、肝、脾、膀胱等臟器。

作者根據(jù)調(diào)查結(jié)果得出以下結(jié)論：

①術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)腹膜后大血管損傷有重要影響，與內(nèi)臟損傷也有一定的關(guān)系，但對(duì)腹壁穿刺部位出血無(wú)明顯影響；

②第一穿刺占血管損傷的75％，占穿刺部位出血的50％；

③腹壁穿刺損傷與套管錐生產(chǎn)廠家及類型無(wú)關(guān)，穿刺部位出血以梭形錐比圓錐形錐更為多見。所謂的安全形套管錐并不能預(yù)防內(nèi)臟和血管損傷。

二、氣腹建立困難原因的判斷 

  氣腹建立困難在腹腔鏡手術(shù)中并不少見，僅僅因此而中轉(zhuǎn)開腹者亦不在少數(shù)。但開腹后的情況卻可能迥然不同：有的個(gè)體腹內(nèi)沒有任何能夠解釋氣腹建立困難的病理改變，有的則已存在因穿刺引起的內(nèi)臟或血管損傷。如何判斷氣腹建立困難是手法不當(dāng)還是腹內(nèi)病變本身所致，顯然具有實(shí)際意義。

在昆明總醫(yī)院的8000余例腹腔鏡手術(shù)中，均采用了閉合法建立氣腹。階段統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：早期由于未認(rèn)識(shí)到真性注氣困難這一危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致在隨后的套管錐第一盲穿時(shí)損傷空腸及回腸各l例，在此后的病例中未再發(fā)生過腹壁穿刺引起的內(nèi)臟和腹膜后血管損傷。

筆者判斷氣腹建立困難的原因有： 

不論經(jīng)何部位建立氣腹(一般情況經(jīng)臍上緣切口以Veress針穿刺充氣，有腹部手術(shù)史者充氣孔則選在距原切口5．0cm處)，正常的注氣過程應(yīng)表現(xiàn)為啟動(dòng)氣腹機(jī)后，充氣初始時(shí)的腹內(nèi)壓應(yīng)在10 mmHg以下，腹內(nèi)壓隨注氣量的增加而逐步增高，最大注氣速率至少可達(dá)到每分鐘lL以上，前兩項(xiàng)是最為重要的。屬這類表現(xiàn)者說明腹內(nèi)無(wú)粘連或雖有粘連但不影響滿意氣腹的建立。如初始腹內(nèi)壓超過10 mmHg，每分鐘最大注氣涑率在1L以下，少量注氣即有明顯的腹內(nèi)壓升高，則說明有充氣困難。

發(fā)現(xiàn)充氣困難時(shí)首先要排除麻醉因素造成的腹肌緊張或氣瓶一氣腹機(jī)一輸氣導(dǎo)管系統(tǒng)故障，若充氣困難與這此因素?zé)o關(guān)，則充氣困難的原因應(yīng)為以下兩者之一：

①假性充氣困難。穿刺手法不當(dāng)致氣腹針誤人大網(wǎng)膜、肝圓韌帶、前腹壁等，但小幅調(diào)整氣腹針的入腹深度或角度后仍可順利注氣，筆者稱之為假性充氣困難。缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可能因此而中轉(zhuǎn)開腹，但不致造成并發(fā)癥。

②真性充氣困難。氣腹針經(jīng)致密粘連穿入腹內(nèi)臟器(如胃腸道等)或腹腔內(nèi)，但因腹腔內(nèi)臟與腹前壁之間形成廣泛而致密的粘連(如腹部手術(shù)后或有結(jié)核性腹膜炎史者)，使氣體在容積顯著縮小的腹腔內(nèi)難以膨脹，雖調(diào)整氣腹針位置仍無(wú)法建立滿意的氣腹。筆者稱之為真性充氣困難，是終止腹腔鏡手術(shù)的指證。 

 筆者認(rèn)為：在掌握了判斷真性充氣困難與假性充氣困難的標(biāo)準(zhǔn)后，使用正確輕柔的手法以閉合法來(lái)建立氣腹是相當(dāng)安全的，并且可以避免開放法在切開腹膜時(shí)對(duì)內(nèi)臟的損傷。 

三、建立氣腹時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題 

 建立氣腹過程中所發(fā)生的腹內(nèi)臟器或腹膜后大血管損傷，就術(shù)者方面而言，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立氣腹時(shí)輕柔的操作是非常重要的。

以下是建立氣腹過程中應(yīng)注意的幾個(gè)問題：

①由于腹內(nèi)粘連的不可預(yù)知性，故對(duì)每一例病人均應(yīng)視為有腹內(nèi)粘連的患者，在穿刺時(shí)給予高度的重視。

②氣腹針由于有特設(shè)的保護(hù)性設(shè)置，即使誤入腹內(nèi)實(shí)質(zhì)或空腔臟器，其后果也比套管錐直接致傷要輕得多，真正嚴(yán)重的后果往往是套管錐穿刺造成的，故不應(yīng)使用直接穿刺法建立氣腹。

③麻醉不佳、C02氣瓶壓粵不足或開關(guān)未打開、輸氣導(dǎo)管內(nèi)有消毒液栓塞等原因造成的“充氣困難”并不少見。

④對(duì)腹內(nèi)無(wú)粘連者，以臍上或臍下緣途徑注氣均可，但由于肝圓韌帶的存在，臍上緣途徑更易出現(xiàn)假性充氣困難。

⑤第一穿刺孔處的皮膚切口應(yīng)稍大于套管錐的外徑，便于套管錐能不受皮膚的阻擋而以更小的力量入腹。

⑥用氣腹針或套管錐做第一穿刺時(shí)，術(shù)者與助手分別提起穿刺孔左右兩側(cè)的腹壁，可明顯增強(qiáng)穿刺入腹后的落空感；被提起的腹前壁與腹內(nèi)臟器之間的距離加大，也可增加穿刺人腹的瞬間針尖或錐尖的“剎車距離”。

⑦使用輕柔的穿刺手法一般都可以完整地體會(huì)到穿刺時(shí)的兩次落空感，但若用力過大，落空感會(huì)很不明顯，或者是兩次落空感卻只能感受到一次。如進(jìn)針已有相當(dāng)深度還未有落空感，不可為了“找落空感”而再度進(jìn)針。此時(shí)應(yīng)試探性地注氣，確定有充氣困難后再調(diào)整針尖位置。

⑧估計(jì)有假性充氣困難而需調(diào)整氣腹針位置時(shí)，應(yīng)完全撥除氣腹針重新穿刺，以重復(fù)2次～3次為宜。

⑨氣腹建立成功并置入腹腔鏡后，應(yīng)常規(guī)檢查腹內(nèi)尤其是第一穿刺孔下方附近有無(wú)臟器損傷或腹膜后血腫。