嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)保肢還是截肢往往取決于手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)傷情的判斷。?？赡馨l(fā)生2種錯(cuò)誤判斷：一是對(duì)傷情評(píng)估不足，應(yīng)該截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致患者死亡；二是對(duì)傷情估計(jì)過(guò)重，不該截肢者反而截肢了，造成患者終生殘疾。隨著內(nèi)、外固定方法和以顯微外科為基礎(chǔ)的創(chuàng)面修復(fù)與肢體功能重建技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)創(chuàng)傷肢體可通過(guò)重建血液循環(huán)得以存活，但其最終結(jié)果卻未必令人滿意。

主要原因有：

①損傷肢體常因創(chuàng)面感染及骨折不愈合等原因最終導(dǎo)致延遲性截肢，重者甚至導(dǎo)致患者死亡。

②治療嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷的最終目的應(yīng)是保存或重建有功能的肢體，而經(jīng)過(guò)多次手術(shù)保留下來(lái)的肢體卻常常并不具備起碼的運(yùn)動(dòng)和或感覺(jué)功能，此保肢毫無(wú)意義。

③盲目地強(qiáng)調(diào)保肢可能會(huì)引起全身嚴(yán)重并發(fā)癥、甚至威脅生命。

④患者為了保存肢體往往長(zhǎng)期臥床，在生理、心理及經(jīng)濟(jì)方面均付出了沉重代價(jià)。

⑤患者及家屬的主觀意愿、醫(yī)從性及經(jīng)濟(jì)能力也影響治療效果。因此，骨科醫(yī)生在決定保肢或截肢前，應(yīng)首先對(duì)病情作一綜合分析，以減少不必要的損失。對(duì)無(wú)法保肢或保肢后無(wú)功能的患者應(yīng)果斷行截肢術(shù)。若安裝良好的假肢，其功能并不遜于再植的無(wú)功能肢體。

1985年Gregory等提出肢體損傷綜合征指數(shù)(mangled extremity syndrome index  MESI)，首次將肢體損傷進(jìn)行量化分級(jí)，指出總評(píng)分超過(guò)20分即應(yīng)行截肢術(shù)。Lange等提出了GustiloⅢC型脛骨骨折截肢術(shù)的絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)癥，其中絕對(duì)適應(yīng)癥包括：成人脛神經(jīng)完全斷裂，擠壓傷熱缺血時(shí)間超過(guò)6小時(shí)；相對(duì)適應(yīng)癥包括：合并嚴(yán)重多發(fā)傷，同側(cè)足嚴(yán)重?fù)p傷，預(yù)計(jì)軟組織覆蓋創(chuàng)面及脛骨骨折修復(fù)將使病程延長(zhǎng)。當(dāng)具備任何以上1項(xiàng)絕對(duì)適應(yīng)癥或任何2項(xiàng)相對(duì)適應(yīng)癥時(shí)均應(yīng)行截肢術(shù)。                                           

1987年Howe等提出預(yù)測(cè)挽救指數(shù)( predictive salvage index， PSI )。

1990年Johansen等和Helfet等提出毀損傷肢體嚴(yán)重程度評(píng)分(mangled extremity severity score，MESS)。 

肢體損傷指數(shù)( limb injury score，LIS )。

肢體挽救指數(shù)( limb salvage index，LSI )。

徐曉峰等的研究表明，MESI 評(píng)分法預(yù)測(cè)截肢準(zhǔn)確率為100%，預(yù)測(cè)保肢準(zhǔn)確率為89.15%，MESI評(píng)分法可作為一個(gè)判斷是否行臨床截肢的參考量化指標(biāo)。 蘇以林等認(rèn)為將骨骼、皮膚、血管和神經(jīng)這4種組織結(jié)合肢體以外的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分( injury severity score，ISS )、年齡、原發(fā)疾病、延誤時(shí)間和休克5項(xiàng)指標(biāo)共9個(gè)參數(shù)組成的MESI評(píng)分系統(tǒng)較為全面，特別是對(duì)于ISS≥25分、休克、高齡患者，MESI權(quán)衡截肢與否更有優(yōu)勢(shì)，其具有良好的特異性。缺點(diǎn)是對(duì)單一組織毀損評(píng)分較低，影響其靈敏度。 

(一)與年齡相關(guān)的患者自身因素                                    

Templeman等總結(jié)認(rèn)為開(kāi)放性脛腓骨骨折同時(shí)存在以下情況，截肢的可能性較大：熱缺血時(shí)間＞6h，嚴(yán)重碾壓傷，脛后神經(jīng)解剖性離斷傷，年齡＞50歲。根據(jù)Templeman等的觀點(diǎn)，年齡＞50歲的老年人常有多種慢性基礎(chǔ)性疾病，免疫功能與應(yīng)激能力相對(duì)低下，應(yīng)優(yōu)先考慮截肢以保證患者生命。雖然此類(lèi)患者有時(shí)就肢體而言尚有保肢可能，但如果全身情況已不允許行除截肢以外的任何較復(fù)雜的外科處理，則應(yīng)立即截肢。對(duì)有原發(fā)性高血壓、糖尿病等外周血管疾病者，不應(yīng)考慮保肢治療，也應(yīng)在術(shù)前檢查腎臟功能。然而，年齡＞50歲并不是保肢的絕對(duì)界限，對(duì)全身狀態(tài)良好，無(wú)上述基礎(chǔ)疾病的患者可試行保肢治療。另外，兒童的肢體毀損傷治療與成人不完全相同，因兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，肢體對(duì)缺血的耐受能力比成人強(qiáng)，有利于保肢，截肢指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。          

(二)血管損傷和熱缺血時(shí)間                                     

肌肉對(duì)缺血比較敏感，肢體長(zhǎng)時(shí)間擠壓造成局部缺血是截肢的主要原因。Howard和Makin的研究表明肢體熱缺血時(shí)間＞8 h截肢率為50%。Lange發(fā)現(xiàn)，脛骨開(kāi)放性骨折如伴有肢體缺血，則70%的患者需截肢，嚴(yán)重?cái)D壓傷的熱缺血時(shí)間＞6h即不再考慮保肢。徐向陽(yáng)等指出，腘動(dòng)脈損傷熱缺血時(shí)間＞6h，則較難保肢成功；而小腿下1∕3部位的血管損傷即使熱缺血時(shí)間＞6 h，仍有可能保肢成功，這可能與遠(yuǎn)端肢體缺少大塊耐氧能力差的肌肉有關(guān)。                                         

Pozo等認(rèn)為，當(dāng)存在嚴(yán)重的皮膚與骨缺損、肌肉損傷及創(chuàng)面污染時(shí)，即使神經(jīng)、血管損傷并不嚴(yán)重，重建的肢體也不會(huì)有良好的功能，這在脛骨中下段更明顯。下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷除應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)、骨筋膜間室切開(kāi)減壓、骨折固定及創(chuàng)面覆蓋外，判斷軟組織、尤其是皮膚和肌肉的活性非常重要。骨筋膜間室綜合征所引起的肌肉缺血性壞死是導(dǎo)致繼發(fā)性感染而行截肢率的主要原因。Odland等指出，創(chuàng)傷性休克及肢體擠壓傷將使截肢率上升。Zehntner等強(qiáng)調(diào)，就截肢的早期指征而言，熱缺血的持續(xù)時(shí)間和程度為決定因素，就肢體遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)來(lái)說(shuō)，其預(yù)后取決于骨、軟組織和神經(jīng)損傷的程度。

下肢骨折合并血管損傷雖然并不多見(jiàn)，但截肢率相對(duì)高。所以，對(duì)血管損傷的早期發(fā)現(xiàn)和處理就成為關(guān)鍵，任何診斷和治療上的拖延均會(huì)導(dǎo)致截肢。急診清創(chuàng)至軟組織瓣修復(fù)的時(shí)間仍存在爭(zhēng)議：早期觀點(diǎn)認(rèn)為宜延期覆蓋創(chuàng)面，一方面等待消腫，另一方面可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行觀察及二次清創(chuàng)。隨著顯微外科技術(shù)的成熟，早期覆蓋創(chuàng)面(72h以?xún)?nèi))的優(yōu)勢(shì)日益突出。

Godina的研究表明，早期覆蓋創(chuàng)面可明顯降低骨不連和骨髓炎的發(fā)生率，縮短住院和骨折愈合時(shí)間。但急診顯微修復(fù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的綜合能力要求較高。 

(三)嚴(yán)重神經(jīng)損傷                                              

 Drost等報(bào)告下肢骨折合并動(dòng)脈損傷血管修復(fù)后，部分患者的肢體雖得以挽救，但因神經(jīng)損傷而喪失功能。主要功能性肌肉發(fā)生毀損傷又無(wú)法功能重建者，保肢應(yīng)慎重。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重下肢伴神經(jīng)損傷時(shí)，即使神經(jīng)未斷裂(僅為挫傷)，利用挫傷的神經(jīng)進(jìn)行移植，也不能保證肌肉的神經(jīng)再支配效果。Lange認(rèn)為GustiloⅢC型脛骨開(kāi)放性骨折合并脛神經(jīng)完全離斷應(yīng)該作為截肢的絕對(duì)適應(yīng)癥，但脛神經(jīng)的碾壓撕脫性斷裂應(yīng)區(qū)別于切割性斷裂，尤其是其遠(yuǎn)端部位的切割傷。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，足底感覺(jué)的存在與否是判斷保肢與截肢的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)無(wú)感覺(jué)的肢體主張急診截肢。2005年，Bosse等報(bào)告了29例足底無(wú)感覺(jué)的肢體行保肢治療后2年的隨訪結(jié)果，表明55%的患者能恢復(fù)正常的足底感覺(jué)，認(rèn)為足底感覺(jué)的存在與否不能作為判斷預(yù)后功能的決定性指標(biāo)。                                                       

(四)其他嚴(yán)重合并傷                                  

挽救患者的生命是治療嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常伴發(fā)顱腦、胸腹部、脊柱脊髓、骨盆的嚴(yán)重?fù)p傷，損傷部位較多，開(kāi)放傷和閉合傷可同時(shí)存在，而且不同部位和系統(tǒng)的癥狀與體征相互影響，使病情惡化。伴有嚴(yán)重顱腦和(或)胸腹部重要臟器損傷的患者，應(yīng)立即進(jìn)行截肢，不僅可以減少因肢體的感染和(或)壞死產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，而且有利于顱腦和胸腹傷的早期康復(fù)。                                            

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的肢體損傷，骨科醫(yī)生在治療前應(yīng)熟知有關(guān)保肢或截肢的幾種量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及其優(yōu)勢(shì)和局限性，并明確保肢、截肢指征，認(rèn)真評(píng)估傷情，首先結(jié)合以下因素對(duì)病情作一綜合分析判斷：與患者年齡相關(guān)的自身因素，血管損傷和熱缺血時(shí)間，嚴(yán)重神經(jīng)損傷。此外還應(yīng)考慮環(huán)境因素、醫(yī)療條件和手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。對(duì)無(wú)法保肢或保肢后無(wú)功能的患者則應(yīng)果斷行截肢術(shù)。