茯苓甘草湯用藥淺析 作者/郭威 前文述及五苓散證、苓桂朮甘湯證、苓桂棗甘湯證,苓芍朮甘湯證,真武湯證等方證,現(xiàn)再就茯苓甘草湯證做一淺析,下次再論述小青龍湯方證,至此傷寒論水飲系列方劑的總結已基本完成,讀者可前后聯(lián)系,系統(tǒng)分析,再讀原文,仔細揣摩,方不負仲景之深意也。 先列條文。 《傷寒論》辨太陽病脈證并治(中):73、傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草湯主之。 辨厥陰病脈證并治第十二:356、傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。 辨發(fā)汗后病脈證并治第十七:25、傷寒汗出而渴者。宜五苓散。不渴者。屬茯苓甘草湯。 茯苓甘草方 茯苓二兩,桂枝二兩(去皮),甘草一兩,炙,生姜三兩(切)。 上四味,以水四升,煮取二升,去滓。分溫三服。 茯苓甘草湯條文較為簡單,首先一條是與五苓散相比較時出現(xiàn),后才是茯苓甘草湯本證。首先與五苓散對比,且開頭以“傷寒”二字,說明此證可兼有尚未去之表,五苓散即是有表,以大隊行氣化水、通利三焦之藥,兼以桂枝化膀胱氣而達表,而本方亦有桂枝、生姜等配伍,可見其確可兼有表邪。 后文續(xù)言:“渴者,不渴者”,可見這即是兩方證區(qū)別之眼目,五苓散渴,茯苓甘草湯不渴,五苓散渴者,因水蓄膀胱,下源不利,水氣不蒸,故而口渴;茯苓甘草湯不渴者,乃水蓄心下,中焦與胃,俱受水邪,故而不渴。或曰豈不知五苓散有水逆水入即吐?殊不知但以此證就定位五苓散亦是胃中有水,實屬不解仲景真意,如若五苓散真屬胃中有水,那口渴又落于何處?(詳見五苓散方證,今天只講一首經(jīng)方丨關于五苓散,我是這樣理解的)。故而茯苓甘草湯證之病位,結合厥陰病篇中條文,應定在心下,至于心下是否等同于胃,趁此方證在后文詳談。 73條還有汗出未解,汗出者,于傷寒體系尤其是太陽病篇中,應是與無汗之麻黃證相對應,一方面是有表之代稱、旁證,另一方面,亦說明在里之水飲可能本身既有波及表之能力,此即為仲景所著傷寒病之理,亦是人體之特點,因營衛(wèi)升于里、敷于表才可抵御寒邪,所以里之所過得病則可影響表,表之所敷得病亦可影響里,里病影響表者,如苓芍朮甘湯證,茯苓甘草湯證,表證影響里者,如表誤下入里之陷胸證,痞證等。故而表里相因,高下相招,內經(jīng)之理,實為千古圭皋也。 再看厥陰病篇條文,356條前后均是以厥逆為特征而入厥陰病篇,厥陰病篇歷來都是各代醫(yī)家最難解之篇,提綱證中,未提及厥逆,但其后大篇幅條文,均在描述厥逆,并將“陰陽氣不相順接”定為厥,可見厥應屬厥陰病外象,且是病情較為深重之類,當厥之時,完全以論述厥逆本證為主,其他癥狀都無,可見仲景乃是有意區(qū)別厥陰病中兩大類證,一類就是提綱本證,證候錯綜復雜,一類就是厥逆證,證候簡單,僅以厥逆為主,或言證候深重,不得不以厥逆為主要觀察對象及治療方向。 或可尋至《金匱玉函經(jīng)》亦有較好解釋,玉函經(jīng)中厥陰病篇后又單列厥逆吐利病篇,可見兩篇分列,亦在一定程度上證明了厥陰病中主要表現(xiàn)與厥逆表現(xiàn)可分為兩類之意。仔細分析條文,曰傷寒而厥,即是定義為厥逆表現(xiàn)為主的病癥,厥者陰陽不相順接為最終原因,但致厥者因素眾多,水飲亦有可能。故而再出現(xiàn)厥的同時還有“心下悸”,即是水飲征象,仲景語系中,“心下悸”均為水飲表現(xiàn),如小柴胡湯變法,真武湯(桂枝甘草湯當為陽虛,一不養(yǎng)神,二不鎮(zhèn)水),且是心下之水飲,如故而此時當“先治其水”。 仲景反復提及先治后治者,就是因為厥逆乃重病,一旦出現(xiàn)本證者多著眼于此,忽略其他征象,故而仲景苦心提示:先治其水,予茯苓甘草湯,是為正法。若不如此,先治厥,則一般使用溫化之法,辛散激烈,易致水飲四散,自心下犯至胃腸,而作利也。此處需明確的是傷寒語系中的“心下”與“胃”,或曰,仲景常用心下表示胃,用胃表示腸,過如此乎? 如果真如此,那就需滿足仲景不知有腸或文中沒有“腸”之定義出現(xiàn)的邏輯,但事實是,不論傷寒還是金匱中,仲景均屢屢提及“腸鳴”、“水走腸間”、“腸間有水氣”、“腸癰之為病”等詞句,仲景真不有腸否?可知以仲景不知有腸的邏輯解釋此問題是不正確的,那么是否為用語習慣性替換?此亦是無據(jù)猜測,仲圣用字,字字珠璣,豈可有胃不是胃,腸不是腸,或用胃代腸之說法? 考上說之來源,無非一處,即陽明病中“胃中必有燥屎五六枚也”、“有燥屎在胃中”,后人皆不明,故硬解為腸,實是不明仲景之意也。陽明病提綱證曰“胃家實是也”,胃家者,泛指胃腸消化道是也,故而此處胃中,即應代指“胃腸之中”,豈不知用胃代指胃腸比用胃僅代指腸更接近本意乎?況且,胃中果真不能出現(xiàn)燥屎嗎?經(jīng)言“三陽結謂之隔,三陰結謂之水”,關格之重癥,或重癥腸梗阻者,便不下行,表現(xiàn)為嘴中氨味甚則隨嘔吐而出,此不即為胃中有屎乎?當然此類屬極端情況,但胃代指胃腸應更有理。 即如此,那么“心下”,“心中”二詞就不當是代指胃了,考河南方言,沿用至今有“燒心”、“黎心”等口頭語,北方方言中亦有類似描述,表明此“心”乃是指代位置,心下亦是指部位,即胸骨柄下方俗稱心口窩處及其下方部分范圍是也。所以心下悸者,是指此處范圍悸動,而水飲,亦應在此處范圍,屬中焦系膜臟,臟腑之外,不一定在胃中,故而才有后文發(fā)的誤治其逆后使水飲入胃一說,可見其原不在胃。恰逢此條,凡此種種,皆在重釋“心下”與“胃”之關系,使理更明也。 現(xiàn)再據(jù)前文描述分析相關藥物作用及配伍。經(jīng)過水飲病系統(tǒng)論述,常用藥作用當已經(jīng)明晰,故而本文只稍作串講。 ▼茯苓:味甘,平。主胸脅逆氣,憂恚,驚邪,恐悸,心下結痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養(yǎng)神,不饑延年。之前文章已多闡其意,以其利水下氣定悸之功,入于中下,最對心下水蓄而悸之證,故而于本方中為君藥。 ▼桂枝:味辛,溫。主上氣,咳逆,結氣、喉痹、吐吸,利關節(jié),補中益氣。久服通神,輕身不老。辛溫通其表里,以升為降,入中者正對心下,助茯苓行水,用于此方中,有表邪者可助營衛(wèi)散表邪而解外,無表邪而厥者則溫通行氣,化飲利水,正遵“以溫藥和之”之法。 ▼甘草:味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力,金創(chuàng),解毒。久服輕身延年。生川谷。甘草皮紅心黃,味甘,以火入土,甜味持久,最是甘緩,可推動中焦氣化,調整五臟六腑寒熱虛實,又可補土化精,長肌倍力,是入中最佳之品,故用于本方中,取調中焦之氣機,助水飲之消散之功。 ▼生姜:氣味辛、微溫,無毒。久服去臭氣,通神明。前面文章中亦有論述,辛微溫,溫升陽氣,外散濁陰,有表者走表,無表者散臭氣濁水,本方仲景用生姜,即取其入中而散濁陰,消水飲,解中焦之水氣而散之,針對治心下之水飲。真武湯一文(今天只講一首經(jīng)方丨關于真武湯,我是這樣理解的)中提及,仲景治水飲較少用生姜,如苓芍朮甘湯、真武湯等,溢飲之大青龍湯,均有類表之證,故可見用生姜所治之水飲水濕,多有影響營衛(wèi)出表之癥結,而生姜恰是治水濕藥中最能外散之品,本方亦同此理,尤其太陽病篇中之本方證,定當有表。而本方中生姜用量最大,亦有此意,有表者需散表,無表者可配桂枝通厥,此生姜之用也。 四藥合用,屬表里兼用之法式,或兼表或不兼表,均可用之。由此可見,若有水飲之人兼有外感,或新感之人素有水飲體質,亦可首選此方?;蚩烧f此方,乃是水飲病中最普通之方,不同與其他方癥狀復雜而典型,本方實而不華,確為水飲病之基礎方。 本文由郭威原創(chuàng),授權中醫(yī)集結號獨家發(fā)表,嚴禁用于商業(yè)目的,中醫(yī)集結號編輯整理,尊重知識和勞動。 |
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