上期：認識腎功能恢復(fù)

機械通氣患者有或沒有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）沒有明確的實踐指南。我們根據(jù)證據(jù)質(zhì)量高（A），中等（B）和低（C）等級產(chǎn)生強（1）和弱（2）等級的推薦。在ARDS患者中，如果無禁忌（1B），建議低潮氣量通氣（1A）和俯臥位（1B）降低死亡率。然而，我們不支持高頻振蕩通氣（1B）和吸入一氧化氮（1A）作為標準化治療。我們還推薦高呼氣末正壓（2B），體外膜氧合作為補救性治療（2C），開始機械通氣48小時內(nèi)給予神經(jīng)肌肉阻滯（2B）。肺復(fù)張方法的應(yīng)用可能會降低死亡率（2B），然而，使用全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能降低死亡率（2B）。在機械通氣患者中，我們推薦即使沒有ARDS的患者也要給予輕度鎮(zhèn)靜（1B）和低潮氣量，并推薦手術(shù)期間給予肺保護通氣策略，以降低包括ARDS在內(nèi)的肺并發(fā)癥的發(fā)生率（2B）。機械通氣患者的早期氣管切開術(shù)只能在有限的患者中進行（2A）。綜上所述，12項推薦中有9項適合于ARDS的管理，3項適合于機械通氣的患者。

前言

1967年Ashbaugh等首次提出了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)這一病名。盡管過去二十年的治療成果有所改善，但仍然是一個重大的公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致重癥監(jiān)護室（ICU）的醫(yī)療費用成本上升，是死亡增加的重要原因。ARDS是指通過氧療不能糾正的頑固性低氧血癥，其特征肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫，使肺泡內(nèi)水增加，由于嗜中性粒細胞的活化和細胞因子引起的損傷導(dǎo)致肺泡塌陷，以及表面活性劑和凝血系統(tǒng)的異常。最近的定義也隨著柏林標準的改變而改變，該定義修改了歐美共識會議定義中ARDS的定義和新的臨床試驗設(shè)計可能預(yù)示著成功治療的新時代。

雖然過去幾十年來，ARDS患者的治療方法和管理得到了顯著的發(fā)展，但ARDS患者的死亡率卻無法接受，高達40％。據(jù)報道，在韓國2009年7月一個月內(nèi)，共有79例ARDS患者在全國28個大學(xué)醫(yī)院ICU入院，其中45例死亡，死亡率為57％。此外，到目前為止，還沒有關(guān)于ARDS的危重癥患者最佳的臨床實踐指南，特別是應(yīng)用機械通氣的危重癥患者。

在這里，我們報告如何管理有或沒有ARDS的機械通氣患者的推薦和建議。

結(jié)果

12項主要推薦和證據(jù)水平分類并總結(jié)在表1中，每個推薦的詳細說明如下。

1、低潮氣量通氣

1）推薦

- 我們推薦低潮氣量通氣應(yīng)用于ARDS患者以降低死亡率（1A級）

2）要點

- ARDS患者潮氣量應(yīng)保持在6 mL/ kg預(yù)測體重以下。

- ARDS患者的平臺壓力應(yīng)保持在30cmH2O以下。

2/高PEEP

1）推薦

- 我們推薦高PEEP可應(yīng)用于PaO2 / FIO2≤200mm Hg的ARDS患者，以降低死亡率（2B級）。

2）要點

- 高PEEP的應(yīng)用不會增加氣壓傷的風險。

- 如果應(yīng)用高PEEP，與應(yīng)用低PEEP組相比，第1天和第3天PaO2 / FIO2可以改善。

3、俯臥位

1）推薦

- 我們推薦，如果沒有禁忌，俯臥位可以用于中度或重度ARDS的患者，以減少死亡率（1B級）。

2）要點

- 在機械通氣早期氧合沒有改善的情況下應(yīng)采用俯臥位。

- 俯臥位每天推薦至少10個小時。

- 俯臥位時也應(yīng)采用肺保護通氣策略。

4. 體外膜氧合

1）推薦

  - 我們推薦當通過LPV策略低氧血癥沒有改善的ARDS患者，ECMO可作為補救性治療（2C級）。

5/肺復(fù)張

1）推薦

- 我們推薦可以對于ARDS患者進行肺復(fù)張以降低死亡率（2B級）

2）要點

- 肺復(fù)張能改善低氧血癥，但不增加氣壓傷風險。

6. 糖皮質(zhì)激素使用

1）推薦

   - ARDS患者使用糖皮質(zhì)激素不能降低死亡率（2B級）

2）要點

- 在早期使用低劑量的糖皮質(zhì)激素的情況下，可以改善低氧血癥，減少機械通氣時間，ICU住院時間和死亡率。

7、神經(jīng)肌肉阻滯

1）推薦

- 我們推薦在ARDS患者開始機械通氣后48小時內(nèi)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（2B級）。

2）要點

- 在ARDS患者中使用神經(jīng)肌肉阻滯對最初48小時低氧血癥有改善

-  ARDS患者使用神經(jīng)肌肉阻滯可減少氣壓傷，例如氣胸等

8.高頻振蕩通氣

1）推薦

- ARDS成人患者不宜采用高頻振蕩通氣（HFOV）作為標準治療方法（1B級）。

2）要點

- HFOV不能改善ARDS患者的存活率。

- HFOV可能會導(dǎo)致副作用，如氣壓傷或低血壓。

9、成人和兒童ARDS患者吸入一氧化氮

1）推薦

- 在成人和兒童ARDS患者中，不推薦使用吸入一氧化氮（iNO）作為標準治療方法（1A級）。

2）要點

- 在ARDS患者中使用iNO可能會增加成人腎損傷的風險。

10.、機械通氣患者ARDS的預(yù)防

1）推薦

   - 我們推薦在ARDS以外疾病需要機械通氣的患者中應(yīng)采用低潮氣量通氣(1B級）。為降低術(shù)中患者ARDS的肺部并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前可采用LPV策略（2B級）。

11. 機械通氣患者的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和譫妄

1）推薦

- 我們推薦接受機械通氣的危重癥患者，包括ARDS患者應(yīng)進行輕度鎮(zhèn)靜（1B級）。

2）要點

- 我們建議在ICU接受機械通氣的危重患者中定期疼痛評估

- 由于沒有適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜或其他身體疾病時，需要適當預(yù)防譫妄的發(fā)生。

12、機械通氣患者早期氣管切開術(shù)

1）推薦

- 我們建議機械通氣患者只能在有限的情況下進行早期接受氣管切開術(shù)（2A級）。

2）要點

- 早期氣管切開術(shù)可能會減少部分患者住院時間和鎮(zhèn)靜藥物的使用。

- 早期氣管切開術(shù)不會降低ICU死亡率和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，或縮短機械通氣的持續(xù)時間。

結(jié)論

美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的網(wǎng)絡(luò)研究已經(jīng)傳播了幾十年的ARDS治療試驗。然而，他們的大多數(shù)結(jié)果是陰性的，近期陽性臨床試驗，除了傳統(tǒng)的肺保護通氣策略，包括低潮氣量通氣，高PEEP或肺復(fù)張之外，神經(jīng)肌肉阻塞和俯臥位提出了新的治療方向，推動這種不可控的臨床綜合征治療進展。此外，幾十年前提出的ECMO是一種重新審視的技術(shù)，可能仍然是最佳選擇，然而，糖皮質(zhì)激素和iNO根據(jù)最新的證據(jù)證明是有限或無效的治療。除ARDS外，大多數(shù)在ICU接受機械通氣的患者中應(yīng)考慮低潮氣量通氣和輕度鎮(zhèn)靜，也可以在有限的患者中嘗試早期氣管切開術(shù)。毫無疑問，在接下來的十年里，將進行有力的研究，例如正在進行的“ECMO拯救嚴重ARDS患者肺損傷（EOLIA）”的實驗，其結(jié)果將有助于修訂這種有或沒有ARDS的機械通氣患者的全新臨床實踐指南（完）。

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更新至2017-05-11

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