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姚某，女，48歲，2014年9月15日初診。

患者自9月起無明顯誘因出現(xiàn)烘熱汗出，自汗甚，出汗時心慌，自覺心跳到嗓子眼，手心滾燙、面熱、耳朵燙，出汗時身上特難受，汗后后腦勺麻，一直麻到肩膀，約三五分鐘作一次，日作無數(shù)次，汗出不惡風(fēng)，口渴喜飲，無口苦，伴乏力、但欲寐，有時氣短，無身痛，納稍少，眠差，后半夜難眠，尿頻，夜尿2~5次，大便正常，日一行，無咽痛，無鼻塞，無盜汗，舌暗淡胖有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。

六經(jīng)辨證：患者烘熱汗出、手心熱、面熱、耳熱，口干喜飲，無惡風(fēng)惡寒，為里熱，病在陽明，大便正常，未到里實(shí)；心慌、氣短為水飲內(nèi)停、沖逆于上，尿頻、夜尿多，舌淡胖有齒痕，苔白膩，為水飲內(nèi)停，結(jié)合水氣上沖之象，為太陽太陰合??；無口苦、咽干痛、目眩等癥，排除半表半里；故辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。

患者總體屬于陽明里熱、水飲內(nèi)停、沖逆于上，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯清熱降沖，加茯苓、白術(shù)（胡希恕先生經(jīng)驗(yàn)：以蒼術(shù)代）合為苓桂術(shù)甘湯，以溫中健胃化水飲。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯可看作桂枝甘草湯加生龍骨、生牡蠣而成。

桂枝甘草湯見于《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！狈揭怨鹬的?，針對上沖之水氣，用于心下悸欲得按而無里實(shí)者；加生龍骨、生牡蠣強(qiáng)壯清熱，能夠安神、斂汗，治在陽明。

患者飲象較重，加苓術(shù)降逆化飲，因茯苓化飲之中兼有安神，止悸作用，故重用15克。故辨方證為桂甘龍牡加苓術(shù)湯證。

處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍牡各15克，蒼術(shù)10克，茯苓15克。7劑水煎服，日1劑。

二診（2014年9月22日）

心慌已，多汗稍減，手熱、耳熱減，夜尿減為1次，乏力減，感覺身上有力，但欲寐減，眠好轉(zhuǎn)，仍汗出較多，身熱、夜間幾乎不蓋被，后半夜仍眠差，月經(jīng)自8月17日至今未行，舌暗淡胖齒痕，苔白膩，脈細(xì)。

藥后余癥減輕明顯，心悸已，但仍汗出身熱明顯，此時患者訴月經(jīng)過期未行，考慮其處于為更年期之時，結(jié)合失眠，考慮血虛，故以上方加酸棗仁15克，以養(yǎng)血、安神、斂汗。7劑水煎服，日1劑。

三診（2014年10月13日）

上藥7劑后汗出顯減，繼服7劑鞏固，后汗止未再服藥?，F(xiàn)汗出正常，耳熱已，月經(jīng)兩個月未行，眠差，舌淡稍暗，苔白膩，脈細(xì)。予當(dāng)歸芍藥散加柏子仁以養(yǎng)血利水。

按：

更年期綜合征患者烘熱汗出常見，導(dǎo)師馮世綸并未專門應(yīng)用斂汗之藥，而是先辨六經(jīng)、繼辨方證，寥寥幾味藥，卻能迅速起效，此為經(jīng)方醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢所在。

該患一診辨為太陽陽明太陰合病，六經(jīng)準(zhǔn)確，諸證大減，唯汗減不明顯。二診更進(jìn)一步考慮到大汗傷津液，津血不足，故加酸棗仁后速效，此更進(jìn)一步說明“方證是辨證論治的尖端”。六經(jīng)為辨證總綱，為辨證大方向，六經(jīng)準(zhǔn)確，方向才不會錯；方證是進(jìn)一步細(xì)化，方證正確，方能速效。

*文中方藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用

作者：郭宇清 戴浩然 郭玉紅北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院

新媒體編輯：劉茜

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