◎三黃瀉心湯證
【視頻編號(hào)：JT-Typhoid96-9-68-1；mp3編號(hào)：傷寒9.6.1】我們今天呢要教的是瀉心湯系。我想在閱讀《傷寒論》來(lái)講哦，讀瀉心湯并不是很難以理解的。只是說(shuō)呢，嗯，瀉心湯它在我們做學(xué)問(wèn)上面可能有一兩個(gè)問(wèn)題可以再做一點(diǎn)點(diǎn)厘清。但是，以臨床的辨證來(lái)講，其實(shí)辨證點(diǎn)蠻簡(jiǎn)單的。我們所謂的一般，如果我是上課講的話，我說(shuō)三瀉心湯，就是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯跟甘草瀉心湯。其實(shí)都可以說(shuō)是同一個(gè)主要方劑結(jié)構(gòu)作一個(gè)加減而已哦。所以這幾個(gè)方劑的這個(gè)差別并沒(méi)有那么的大。主癥呢多半也都是抓心下痞。那如果你說(shuō)，我如果該吃半夏瀉心湯的時(shí)候我吃成生姜瀉心湯了呢，通常也會(huì)有效啦，沒(méi)有那么嚴(yán)重。因此，在這個(gè)方劑上面哦，我覺(jué)得學(xué)習(xí)起來(lái)是比較輕松的。
這個(gè)我們?nèi)绻徽f(shuō)這個(gè)三黃瀉心湯跟附子瀉心湯的話，半夏、生姜、甘草三個(gè)瀉心湯呢，它的主服法都是要先用比較多的水煮到差不多六碗，然后把渣渣撈掉，然后再光煮那個(gè)湯，把它收到三碗。那這樣的一種煮法其實(shí)是，同學(xué)還有印象吧，是柴胡湯的煮法對(duì)不對(duì)。那柴胡湯在我們中醫(yī)的歸類是所謂的和解劑。因此呢，這個(gè)三瀉心湯也很自然的就被歸類在和解劑里面了。因?yàn)樗皇呛泻幰灿袩崴?，然后吃下去之后，它希望得到的結(jié)果是不寒不熱，但是可以幫你交通陰陽(yáng)的哦，這樣的一個(gè)狀況。
那過(guò)去呢從宋本來(lái)學(xué)習(xí)《傷寒論》的學(xué)者們，因?yàn)槲覀兘裉煲催@個(gè)28條嘛，卷八這28條這個(gè)地方，它呢，也不要說(shuō)宋本就是從張仲景的《傷寒論》來(lái)學(xué)習(xí)這個(gè)瀉心湯的時(shí)候，他一開(kāi)始先寫(xiě)柴胡證，然后呢再說(shuō)到說(shuō)，這個(gè)人如果這個(gè)胃的這個(gè)地方啊悶而不痛，哦，就是那個(gè)壓痛不像這個(gè)陷、結(jié)胸病那么明顯。他就說(shuō)，那這樣子壓痛沒(méi)有那么明顯的這種胃的地方的脹的感覺(jué)、悶的感覺(jué)，那就是痞證啦。那這個(gè)痞證他就說(shuō)，那就不是用柴胡湯而是適合用半夏瀉心湯?；蛟S是他的語(yǔ)言是這樣子轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，所以我們學(xué)張仲景《傷寒論》的人吶，多半會(huì)有一個(gè)感覺(jué)就好像，所謂的半夏瀉心湯，像是小柴胡湯拔掉柴胡之后剩下來(lái)的東西。它的那個(gè)結(jié)構(gòu)上，一方面也是和解劑的結(jié)構(gòu)，一方面藥味也是有熱藥有寒藥，所以就像是不走少陽(yáng)的柴胡湯這種感覺(jué)。
這是過(guò)去的學(xué)習(xí)《傷寒論》的人對(duì)這個(gè)方劑的一個(gè)認(rèn)知?？墒悄匾?yàn)槲覀冏罱@些年哦，這個(gè)敦煌《輔行訣》也出土了，那敦煌《輔行訣》里面呢就會(huì)讓人看得到哦，這個(gè)小陽(yáng)旦湯是桂枝湯，小陰旦湯的黃芩湯，那黃芩湯加味變成小柴胡湯，桂枝湯加味變成建中湯。所以在這樣一個(gè)它最原始的這個(gè)方劑的族譜已經(jīng)出來(lái)之后，我們只好承認(rèn)說(shuō)，現(xiàn)在重新承認(rèn)說(shuō)，哦，原來(lái)小柴胡湯跟黃芩湯是同一國(guó)的，而瀉心湯是要另外算的，哦這是它們這個(gè)方劑的譜系，到今天可能要有一點(diǎn)從新洗牌的地方。
而我們?cè)谘芯窟@個(gè)《傷寒論》里面的瀉心湯，其實(shí)一直以來(lái)哦是有留下一些些問(wèn)題的。比如說(shuō)有的學(xué)者曾經(jīng)會(huì)為了這樣一個(gè)問(wèn)題而寫(xiě)一整篇論文。因?yàn)槲覀兛吹竭@個(gè)瀉心湯，它不是它的結(jié)構(gòu)就是這個(gè)有一點(diǎn)像是半貼理中湯對(duì)不對(duì)？再加一些瀉火的藥，有這樣一個(gè)寒藥跟熱藥放在一起，來(lái)交通人的上熱下寒的這個(gè)體質(zhì)哦。那這樣的一個(gè)藥物的配比來(lái)講的話，又有人會(huì)問(wèn)說(shuō)，既然這個(gè)人脾胃這么的虛，你要交通他的上熱下寒，你要補(bǔ)脾胃，為什么不加白術(shù)啊，加了術(shù)不是湊足一個(gè)理中湯比較好嘛，就會(huì)有人有這樣的問(wèn)題。因?yàn)槲覀兓旧隙际窍嘈艔堉倬暗挠盟幨怯幸粋€(gè)高度的邏輯性在里面的，所以就會(huì)想說(shuō)，為什么這個(gè)湯劑里面我們不放術(shù)。當(dāng)然，這樣的討論呢可能討論到現(xiàn)在我們還不能夠有一個(gè)很圓滿的答案，如果你硬要說(shuō)湊一個(gè)答案的話，可能我會(huì)說(shuō)，哦這個(gè)瀉心湯的結(jié)構(gòu)呢，治則是上面的熱跟下面的寒不得交通，所以在這一件事情上面來(lái)講，你要調(diào)的是寒熱升降。
這個(gè)術(shù)這個(gè)藥主要比較是關(guān)系到你的腸胃啊吸收的能力，那這個(gè)吸收的能力的強(qiáng)或者弱比較是關(guān)系到這個(gè)人的虛實(shí)的問(wèn)題，而不是寒熱的問(wèn)題。因此呢這個(gè)瀉心湯證，你無(wú)論是有術(shù)無(wú)術(shù)呢，它的這個(gè)短期的效果來(lái)講并沒(méi)有什么意義存在。因?yàn)槟阋眯g(shù)的話可能它會(huì)，就是效果可能慢一點(diǎn)點(diǎn)。但是，這只是一個(gè)說(shuō)法，不是一個(gè)絕對(duì)的真理。那或者你也可以說(shuō)，在我們的臨床應(yīng)用上面有發(fā)現(xiàn)說(shuō)，你一旦用了術(shù)之后哦，這個(gè)藥物的作用點(diǎn)會(huì)非常嚴(yán)重的被鎖定在中焦，而不容易下到下焦。比如說(shuō)拉肚子，你說(shuō)水瀉我們用理中湯，這個(gè)完谷不化、下利清谷的我們用四逆湯。那可能有人就會(huì)問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，那我們?nèi)绻酶阶永碇袦?？附子理中湯里面不是甘草、干姜、這個(gè)附子都有了嗎？等于里面已經(jīng)包了一貼四逆湯，甘草、干姜、附子、人參都有，那這樣的附子理中湯治療下利清谷好不好呢？結(jié)果臨床發(fā)現(xiàn)，不怎么好。那個(gè)腎陽(yáng)虛的這個(gè)下利清谷，你用四逆湯有效，可是用附子理中湯它的效果就弱了，所以如果要讓這個(gè)熱夠到更下焦一點(diǎn)的話，好像術(shù)這個(gè)藥不是那么的適合，但是我們這些都是后設(shè)的一種追捕的講法。
我想我們?nèi)绻氐皆c(diǎn)的話呢，就是要看這個(gè)方劑在一開(kāi)始的時(shí)候是怎么形成的，那我們目前有個(gè)最古老的資料，可能還是要看所謂的《輔行訣》啦。那《輔行訣》這個(gè)太古方劑的結(jié)構(gòu)呢講來(lái)又像是笑話一樣，就是我們現(xiàn)在研究瀉心湯遺留下來(lái)的很多問(wèn)題，你看了《輔行訣》就會(huì)覺(jué)得，哦原來(lái)就是轉(zhuǎn)俄羅斯輪盤(pán)剛好轉(zhuǎn)到這里開(kāi)槍的時(shí)候，子彈沒(méi)射出來(lái)，所以就沒(méi)有這味藥，那種感覺(jué)會(huì)讓人覺(jué)得有一點(diǎn)荒謬啊。
那我們?cè)谥v到這個(gè)《輔行訣》的這個(gè)瀉心湯的時(shí)候呢，它是這樣的一個(gè)結(jié)構(gòu)嘛。它的《輔行訣》的小瀉心湯都是三味藥，大瀉心湯都是六味藥。那它的基本配備呢，其實(shí)我們之前放假以前已經(jīng)講過(guò)了哦，只是給同學(xué)復(fù)習(xí)一下，因?yàn)橹v義大概都沒(méi)有帶了。這個(gè)《輔行訣》的基本上面，瀉湯里面呢，有大瀉湯里面有必定會(huì)用的五味藥對(duì)不對(duì)。我們來(lái)說(shuō)一號(hào)藥是芍藥，二號(hào)藥是這個(gè)黃芩，三號(hào)藥是姜（或生或干），然后四號(hào)藥是大黃，五號(hào)藥呢是甘草。那么如果是大瀉心湯的話呢，那心臟呢，他們的瀉心用的主軸的藥物是黃連，對(duì)不對(duì)。所以就一味黃連，然后搭配這五味藥，這是大瀉心湯。那如果是《輔行訣》里面的小瀉心湯呢，那就是一三，二四哦，三五這樣子的選擇題，所以《輔行訣》的小瀉心湯，如果是要瀉心臟的話，他選的就是二四，所以就黃連、黃芩、大黃。那相反的哦，如果你要做小瀉脾湯的話，那他瀉脾的主藥是用什么呀？他瀉脾認(rèn)為脾中需要瀉的是寒，所以瀉脾的那味主藥是附子，那大瀉脾湯就是這一堆藥全部跟附子放里面。那小瀉脾湯的話，脾臟的這個(gè)排比是什么？是三五，所以呢，就附子、甘草、干姜。那這個(gè)小瀉脾湯就是今天的什么？四逆湯，對(duì)不對(duì)。那我們桂林本的四逆湯已經(jīng)把它補(bǔ)完成四味藥了，就是有人參，哦，附子、甘草、干姜、人參四味藥。
可是過(guò)去在讀宋本《傷寒論》的人，就一直在覺(jué)得說(shuō)，其實(shí)四逆湯有人參會(huì)比較好，為什么張仲景不放人參？那我想這樣的問(wèn)題，你看回古時(shí)候這個(gè)轉(zhuǎn)圈圈的，它就這樣的一個(gè)規(guī)格，就是三味藥在這五味藥里面這樣子抽兩味藥去搭，抽兩味藥去搭，所以四逆湯自然然就小瀉脾湯的結(jié)構(gòu)是這個(gè)樣子。所以這個(gè)《輔行訣》里面，這種讓人覺(jué)得規(guī)律到太荒謬的這種用藥的這個(gè)邏輯哦，那我們說(shuō)他的瀉心湯，這個(gè)最基本的瀉心湯哦就是所謂的三黃瀉心湯，我想它的原始的源頭是這樣子來(lái)的。而這個(gè)當(dāng)我看到這個(gè)三黃瀉心湯的時(shí)候我其實(shí)是蠻有一點(diǎn)感覺(jué)的，因?yàn)樗降姿愕蒙鲜?，我們中醫(yī)就是最古老的那幾個(gè)方子之一哦。如果各位同學(xué)是有看到那種有在閱讀所謂的奇幻小說(shuō)的時(shí)候，大概什么什么最古老的魔法聽(tīng)起來(lái)都比較厲害一點(diǎn)哦。
那這個(gè)就是瀉心湯也好，桂枝湯也好，那種都是中國(guó)人最古老的魔法哦，是那種很原始時(shí)代的那種方劑，也就是當(dāng)他們是這樣子轉(zhuǎn)圈圈來(lái)決定一個(gè)方子的時(shí)候，說(shuō)來(lái)我們也是完全不知道其中道理在哪里哦，所以果然就是像魔法一樣的東西了。那我們呢，如果要去理解瀉心湯的邏輯的話，我比較贊成我們先跳掉幾個(gè)條目，我們直接從33條的這個(gè)三黃瀉心湯來(lái)認(rèn)識(shí)它哦。我們先來(lái)說(shuō)三黃瀉心湯，然后我們?cè)俾ヌ幚磉@個(gè)半夏、生姜、甘草這三個(gè)瀉心湯的結(jié)構(gòu)。
這個(gè)三黃瀉心湯呢，它主癥當(dāng)然是心下痞哦。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在接下來(lái)要講的，我覺(jué)得我們這個(gè)課程這樣子一路讀過(guò)來(lái)哦，上次講的那個(gè)柴桂各半湯證跟柴胡桂枝干姜湯證，如果有胸口的癥狀，那個(gè)跟結(jié)胸的感覺(jué)是比較難以鑒別的。但是到了心下痞的時(shí)候啊就輕松了，因?yàn)樾南缕Φ陌Y狀跟結(jié)胸是很容易鑒別的，所以在辨證上面同學(xué)倒是不需要覺(jué)得難。那么他這個(gè)三黃瀉心湯張仲景這個(gè)“痞”字呢，張仲景是認(rèn)為是因?yàn)槟愀忻斑@個(gè)誤下，所以邪氣內(nèi)陷壓到這邊，所以痞。所以在這邊它比較是針對(duì)你的這個(gè)感冒的現(xiàn)象引起的痞證來(lái)說(shuō)哦。那這個(gè)三黃瀉心湯他說(shuō)，心下痞，按之濡，這個(gè)字啊像古時(shí)候我們今天寫(xiě)成這樣子的一個(gè)字（需）的東西啊，古時(shí)候根本就是這樣子一個(gè)字（耎）呀對(duì)不對(duì)，所以就念軟啦，是不是這樣子。那意思是說(shuō)為什么要按之濡。因?yàn)槟愀Y(jié)胸來(lái)做對(duì)比的時(shí)候啊，結(jié)胸按起來(lái)是硬邦邦的。但是，相對(duì)來(lái)講，這個(gè)心下痞的病，你這個(gè)胃的地方啊鼓起來(lái)像個(gè)氣球一樣哦。但是按下去它就像個(gè)皮球一樣，并不是有很實(shí)的東西在那里的。那當(dāng)然它的壓痛也是沒(méi)有那么明顯。我想這個(gè)痞證的壓痛就是他并沒(méi)有很明顯的痛，但是你越按進(jìn)去，他會(huì)說(shuō)，哦，不要按了，越按我越不舒服，這樣的一個(gè)狀況。
如果他很喜歡你按的話，那可能不是痞證，因?yàn)榇砝锩娴男皻飧静皇菬嵝芭?，它的種類是不一樣的，那我們等一下再跟別的方子做鑒別。而他說(shuō)，其脈是關(guān)上浮大。我想三黃瀉心湯的基本病機(jī)呢，就是不論你的，不必去考慮你的中下焦，就是你有熱邪呢塞在你的上焦，這樣就形成三黃瀉心的這個(gè)病機(jī)。而熱邪塞在上焦的話，其實(shí)花樣是非常之多的哦。你說(shuō)這個(gè)人上火算不算？那高血壓、覺(jué)得腦發(fā)脹算不算？其實(shí)很多時(shí)候都有機(jī)會(huì)會(huì)用到三黃瀉心的。當(dāng)然我們會(huì)希望它至少有一個(gè)鑒別點(diǎn)是痞證，因?yàn)橛辛似ψC比較容易去定義說(shuō)這到底是什么邪氣。
如果沒(méi)有痞證的話哦，塞在上面的火也未見(jiàn)得要用三黃瀉心，就像我們之前在教梔子湯的時(shí)候，如果他塞住的感覺(jué)是你人體的這個(gè)食道的部位覺(jué)得塞塞的難受，那這個(gè)心中懊憹這個(gè)癥是梔子來(lái)瀉哦。就是梔子跟底下的這個(gè)，梔子說(shuō)心火吧跟底下的腎水或什么地方扛到的話，位置是在這個(gè)地方的（膻中穴位置）。而用到瀉心湯系它的扛到的是這個(gè)地方（中脘穴位置）。那扛到這個(gè)心下哦，就是肉體的胃這個(gè)地方，其實(shí)等到講到那個(gè)三瀉心湯的時(shí)候就會(huì)講到，其實(shí)這個(gè)東西關(guān)系到，我們會(huì)認(rèn)……，中醫(yī)有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為說(shuō)，這個(gè)脾胃在中間是通調(diào)上下的一個(gè)區(qū)域哦，這個(gè)中央屬土嘛。那這個(gè)需要去用一些補(bǔ)脾胃的藥哦，去恢復(fù)脾胃所謂這個(gè)斡旋中州的功能哦。你要用中州也可以，中焦也好哦，意思是是差不多的，就是要用得到脾胃的這個(gè)機(jī)能。
但是如果像梔子豆豉湯，它根本是扛不到這個(gè)地方，那不關(guān)系到脾胃的機(jī)能對(duì)不對(duì)。但是心火跟腎水是因?yàn)槟芰刻煌?，所以沒(méi)有辦法對(duì)穿而過(guò)，所以讓梔子跟豆鼓來(lái)通這個(gè)東西哦。它的用藥的路數(shù)還是不一樣的，當(dāng)然，等到我們教到這個(gè)甘草瀉心湯的時(shí)候，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，哦原來(lái)我們的失眠還有這一條用藥方法哦。因?yàn)榭赡苡械娜耸呤菞d子豆鼓湯證，有的人的失眠是甘草瀉心湯證，哦，這樣子的。
那他的這個(gè)脈呢，因?yàn)樗倪@個(gè)火氣呢被中焦這個(gè)地方擋住了，哦沒(méi)有辦法降下來(lái)。我想正常人、健康人的狀態(tài)是這個(gè)火氣要能夠下來(lái)哦，熱氣要下行的，但是它被擋住了下不來(lái)。這個(gè)時(shí)候他的脈會(huì)怎么樣？會(huì)關(guān)上浮大。其實(shí)這個(gè)脈是一個(gè)很好的鑒別點(diǎn)，只是可惜的是啊，我們今天所遇到的這個(gè)三黃瀉心湯證的病人，有些人病不是這一種脈，所以會(huì)讓人覺(jué)得哦，張仲景的脈法，終究好像是在用脈法在講一個(gè)病機(jī)哦，臨床上面還是有不適這個(gè)脈象的病人存在。但是，關(guān)上浮大是一個(gè)很好的鑒別點(diǎn)。你想啊，如果你這個(gè)人胃發(fā)悶對(duì)不對(duì)，你把他的手，其實(shí)這個(gè)上面有熱氣束住，這個(gè)手都不一定要分左右手，那我通常是把右手。如果你把到他的這個(gè)關(guān)以上的脈是整個(gè)鼓起來(lái)的。所謂關(guān)以上是包括到關(guān)咯，也就是從你的脾胃這邊開(kāi)始有火往上燒這都算。所以你的關(guān)脈如果，從關(guān)脈浮大或者是寸脈浮大都算關(guān)以上，關(guān)上浮大。那這樣代表你有一團(tuán)什么氣，熱氣塞在上面，那當(dāng)然你需要用的是什么？就是用一些藥物把這個(gè)熱氣清下來(lái)。
可是這個(gè)地方他是一個(gè)痞證，還沒(méi)有到一個(gè)火證或者瘀血證的現(xiàn)象，它整個(gè)這個(gè)熱氣還是比較能量的世界的東西，因此他的三黃瀉心湯呢并不需要用到那么猛的藥效。也就是三黃瀉心在這個(gè)情況下用哦，它的煮服法是這樣子，它這個(gè)是分成兩碗喝啦，所以每一碗的量藥性不是很重，它這個(gè)大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩。這個(gè)用麻沸湯兩碗泡一泡。那什么是麻沸湯？就是正在滾的滾水。正在滾的滾水你倒到這個(gè)藥里面去，用兩碗水泡著，然后放一下，說(shuō)是須臾絞去滓，那你說(shuō)須臾是多久啊？我還是說(shuō)，看體質(zhì)以及看你想不想拉。有些人覺(jué)得拉了比較爽快，那你就泡久一點(diǎn)，大黃的藥性出來(lái)了哦，就會(huì)讓你拉了。呃，當(dāng)然你先把這幾味藥稍微敲碎一點(diǎn)點(diǎn)，然后呢，呃，我個(gè)人是建議不超過(guò)三分鐘了，我個(gè)人是建議不超過(guò)三分鐘。但是一般的說(shuō)法是五到十分鐘，我是覺(jué)得哦三分鐘哦連泡面都泡好了，那這個(gè)藥性大概也出來(lái)了不少了。
古時(shí)候呢，敦煌小瀉心湯它治療的是這個(gè)，胸腹支滿，心中跳動(dòng)不安哦。就是這個(gè)人他是這邊覺(jué)得，從胸口到肚子是塞塞撐撐的，然后覺(jué)得這個(gè)心亂跳一通的，那他的寫(xiě)法是用三碗的滾水漬一食頃，就是一頓飯左右的時(shí)候，那一頓飯左右的時(shí)間的話。各位同學(xué)你們扒一個(gè)便當(dāng)要多久的時(shí)間呢，十分鐘？??？二十分鐘？那我想我是吃太快了哦，我從前扒一個(gè)便當(dāng)差不多十分鐘就解決了哦。那就是一頓飯的時(shí)間，然后你等到它放涼了再喝哦，就有一點(diǎn)那種感覺(jué)了。所以古代的這個(gè)《輔行訣》是說(shuō)泡一頓飯的時(shí)間，那我的話覺(jué)得其實(shí)三五分鐘就夠了，那同學(xué)可以自己選擇哦。
那這樣子的藥喝下去之后呢，基本上它只是泡一下的意思就是它不是瀉藥，它不是要你吃了狂拉猛瀉的。但是就是借著這個(gè)藥性呢就可以把這個(gè)熱氣沖下來(lái)，那這樣人體就暢通了哦，人就舒服了，只是這樣的一個(gè)使用它的地方。
那么這個(gè)三黃瀉心湯，我們這個(gè)桂林本是大黃、黃連、黃芩三味藥都有。可是如果是宋本的話就是二黃瀉心湯，宋本是只有大黃跟黃連沒(méi)有黃芩的。但是，你說(shuō)用三黃還是二黃的效果比較好？其實(shí)都還好耶。黃連跟黃芩，那點(diǎn)黃芩哦，加或不加也都是點(diǎn)綴性的而已了。所以，我們倒通常不會(huì)很用力的去計(jì)較這個(gè)三黃或者二黃的差別。
只是呢，幾個(gè)瀉心湯都有一個(gè)怪現(xiàn)象，就是《金匱要略》本跟宋本《傷寒論》的這個(gè)內(nèi)容跟桂林本的內(nèi)容剛好都是顛倒的。比如說(shuō)這個(gè)《金匱要略》本里頭哦，在吐血的地方講的那個(gè)瀉心湯，《金匱要略》是用三黃瀉心湯，這個(gè)桂林本反而是寫(xiě)二黃瀉心湯，這個(gè)我也不是很確定哦到底是怎么一回事，但是他剛好就是反過(guò)來(lái)，那甘草瀉心湯也有一樣的狀況。那么這個(gè)地方我們呢，感冒的時(shí)候因?yàn)闊釟饩奂谏辖鼓酥劣谝褂眠@個(gè)三黃來(lái)降熱氣，這么一個(gè)做法他是針對(duì)著這個(gè)痞證的需要。那如果你的這個(gè)熱氣聚集在上焦所形成的不是痞證的話，你要怎么用這個(gè)瀉心湯呢？那我們就要來(lái)看一下這個(gè)，我們這一本桂林本的這個(gè)【15.5】條講吐血的哦，那我們來(lái)順便也來(lái)認(rèn)識(shí)一下。
【15.5】心氣不足，吐血，若衄血者，瀉心湯主之。
瀉心湯方
大黃二兩， 黃連一兩
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓溫之。
這個(gè)【15.5】條呢，他說(shuō)：心氣不足，吐血或者是流鼻血的人是瀉心湯主之。那這個(gè)瀉心湯我們的這個(gè)哦，桂林本就是二黃瀉心湯，《金匱要略》寫(xiě)的是三黃瀉心湯。而同學(xué)要注意的是什么？是它的煮服法哦。我們這個(gè)地方，它的煮服法呢就不再是滾開(kāi)水泡一泡了。這個(gè)地方的煮服法是怎么樣?。渴怯萌胨笠煌胨?，也就是它其實(shí)煮的時(shí)間當(dāng)然還是比煮什么桂枝湯什么的要短時(shí)間，但是還是要煮一段時(shí)間了。而煮了一段時(shí)間之后，這個(gè)藥性就會(huì)比較有瀉下的作用了是不是，煮了這段時(shí)間大黃就厲害了哦?？墒悄憧赡埽俏覀冞@個(gè)時(shí)候就要思考了，為什么一個(gè)人吐血流鼻血不止的時(shí)候，我們這個(gè)藥在清熱的時(shí)候必須要煮久一點(diǎn)。
這是為什么？首先哦名詞解釋上面，這個(gè)心氣不足一直以來(lái)也是讓我們學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的有點(diǎn)難受，就是明明曉得這個(gè)人是大上火特上火的人，所以才噴血所以才要用降火的藥對(duì)不對(duì)。那你為什么要寫(xiě)心氣不足，不是應(yīng)該是心氣太旺就是心氣有余，所以人狂笑不休，就是那種心臟的能量太多的?？墒悄?。因?yàn)椤遁o行訣》里面還有其他的條文哦。那我們看到這個(gè)黃連阿膠雞子黃湯，那個(gè)朱鳥(niǎo)湯的時(shí)候，他也是寫(xiě)心氣不足，那我們就可以發(fā)現(xiàn)，原來(lái)在那個(gè)時(shí)代的書(shū)寫(xiě)上面哦，好像腎氣不足是說(shuō)這個(gè)人腎陽(yáng)不夠，所以要用附子。那心氣不夠是指這個(gè)人心陰不夠，所以這個(gè)人是心陰虛所以會(huì)陰虛發(fā)熱，所以這個(gè)人才會(huì)樣子破血妄行，而這個(gè)樣子呢立論是通的。
為什么呢？因?yàn)楫?dāng)心陰虛而熱氣太多的時(shí)候，這樣的一個(gè)心氣不足的狀態(tài)，那個(gè)人他的吐血或者流鼻血，除了熱氣本身之外還有另外一個(gè)病機(jī)存在，就是有瘀。他一定是什么地方那個(gè)血哦，有類似血栓之類的東西塞住了，走不通，所以他才要血找別的管道噴出來(lái)啊對(duì)不對(duì)。所以他除了熱之外還是有瘀的。因此呢，在這里他稍微煮過(guò)一下的二黃或者三黃瀉心湯，本身就是很強(qiáng)的，不是很強(qiáng)，是有相當(dāng)威力的破瘀藥。
這個(gè)，因此呢，因?yàn)榇簏S本身我們?cè)趥凭统３Ｓ昧伺叮瑐剖浅３Ｓ么簏S的。然后剛好呢黃連或者說(shuō)黃芩哦，我們說(shuō)它是，雖然是寒藥。但是黃連、黃芩是寒而燥的藥，不是寒而潤(rùn)的藥。寒而燥的藥其實(shí)就有破陰的效果。所以三黃瀉心湯本身雖然是消火降火的藥沒(méi)有錯(cuò)，但是它本身也是破陰實(shí)的藥。如果這個(gè)人血液里面有什么它不應(yīng)該有的東西，有什么多余的不成熟的紅血球或者什么東西，你三黃瀉心湯下去給它打破掉。所以它是可以拿來(lái)化瘀的。
像我們?nèi)绻且话愕娜?，我們用化瘀藥，學(xué)仲景方就是請(qǐng)你吃蟲(chóng)蟲(chóng)大餐對(duì)不對(duì)，越多蟲(chóng)子越好。可是，也有的時(shí)候，適合臨床上我會(huì)遇到，這個(gè)人是吃素的呀，他覺(jué)得不要吃蟲(chóng)蟲(chóng)大餐。那如果吃素的人不要吃蟲(chóng)蟲(chóng)大餐的話，那他的化瘀法就是比如說(shuō)先吃六味丸滋陰哦，把這個(gè)人，好像這個(gè)人要洗東西以前要先沖水，沖得這個(gè)臟東西有一點(diǎn)軟了，然后再吃三黃瀉心去破那個(gè)血，這樣也行。就是泡軟了之后三黃瀉心就好像破血分之時(shí)的那個(gè)洗衣粉一樣那種感覺(jué)，所以這樣用也行。
因此呢，這個(gè)瀉心湯在臨床上面作用在血分的時(shí)候，我們也會(huì)把它當(dāng)做是破陰實(shí)的藥來(lái)用，不會(huì)覺(jué)得它是滋陰藥哦，主要是把熱氣瀉掉，那個(gè)血液還是會(huì)被打到一些什么東西。因此它在通瘀的同時(shí)降熱，那這個(gè)人的吐衄血就有可能得到治愈哦。當(dāng)然這個(gè)三黃瀉心你說(shuō)，如果是腸胃道的發(fā)炎有沒(méi)有用哦？那還是有用哦。因?yàn)辄S連黃芩都是止瀉的藥嘛，這個(gè)本來(lái)就是這個(gè)組合可以用在很多地方的。而我們講到這個(gè)三黃瀉心這個(gè)因?yàn)樯辖惯^(guò)熱所以吐血、衄血的時(shí)候，當(dāng)然歷代這個(gè)方子用在這些地方都是效果非常好的。
我們還是要回頭說(shuō)另外一件事。就是啊，吐血衄血這件事情，甚至有的人他呀牙齦整個(gè)都萎縮掉了，然后牙齒出血不止，像這樣的東西，這些年來(lái)哦，因?yàn)槭顷?yáng)虛而造成這個(gè)現(xiàn)象的人哦，越來(lái)越多了。所以今天的吐血不止或者流鼻血不止哦，你在辨證的時(shí)候必須去抓一下這個(gè)癥的陰陽(yáng)。他有些人他的這個(gè)血哦是我們所謂的這個(gè)氣不夠，陽(yáng)氣不足，無(wú)形的身體抓不住有形的身體，所以他的這個(gè)血哦就不知道該往哪里去了，就亂流一通。所以就是因?yàn)槟芰康纳眢w抓不住他的這個(gè)物質(zhì)的身體，所以物質(zhì)的身體的血液這樣散漫或者是瘀在那個(gè)地方然后不通。在我上次有常常講的說(shuō)，如果是冬天吐血的話常常是理中湯證。你必須要用那個(gè)干姜之類的藥哦把那個(gè)因?yàn)楹娜嗽谙滥沁咅鲎〉难蛲ǎ缓筮@個(gè)腸胃道才能不出血。不然的話你用這個(gè)瀉心湯什么是不對(duì)路的哦。
那同樣的，這種所謂的吐衄的癥狀，如果那個(gè)人是冒冷汗的，手腳冷的，但是很多都是陽(yáng)不守陰哦，陰血散漫這樣子的。那這樣子的吐血衄血，如果是陰證的，你在脈象上跟體質(zhì)上面都找不到陽(yáng)證的證據(jù)的話，那可能還是補(bǔ)氣藥什么人參黃芪要用，補(bǔ)陽(yáng)藥四逆湯的底藥下，收澀陽(yáng)氣的藥，封髓丹潛陽(yáng)丹要開(kāi)，就是完全是另外一路了。所以今天我們臨床上如果遇到有人牙齦流血不止或者是吐血，現(xiàn)在是陰證的多哦，所以不見(jiàn)得一定是要用這個(gè)三黃瀉心。這個(gè)辨證的地方，同學(xué)還是要有一個(gè)印象哦，就像腸胃發(fā)炎最好用的方子可能是半夏瀉心湯沒(méi)有錯(cuò)，但是今天也偏到虛藥這邊來(lái)很多，偏到理中湯那邊的不少哦。就是這個(gè)隨著人類體質(zhì)的改變，這個(gè)疾病的版圖有一點(diǎn)點(diǎn)的遷徙的狀態(tài)發(fā)生。
【8.33】 心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮大者，大黃黃連黃芩瀉心湯主之。
大黃黃連黃芩瀉心湯方
大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩
右三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。
那么這個(gè)三黃瀉心湯哦，如果只是告訴我們張仲景的這個(gè)書(shū)上的這個(gè)心下痞啊，按之濡，這個(gè)關(guān)脈以上脈很大坨，我想在臨床上這樣的辨證點(diǎn)還是不太好用。那通常他這個(gè)人既然是火證嘛，所以哦我們學(xué)習(xí)經(jīng)方來(lái)講臨床的辨證點(diǎn)會(huì)說(shuō)，既然是上焦過(guò)熱的話，你不妨在主癥上面給它補(bǔ)一個(gè)心煩，因?yàn)槎喟霑?huì)心煩。然后呢，大便呢通常是不一定到便秘，但是總是會(huì)覺(jué)得大便有一點(diǎn)偏硬、偏干哦。所以不一定到便秘但是大便是不太爽快的。那么上火的人呢，小便通常是。【視頻編號(hào)：JT-Typhoid96-9-68-2】比較黃一點(diǎn)的哦，所以大便偏干、小便黃、心煩，這些東西都加進(jìn)來(lái)的時(shí)候后，比較容易來(lái)鑒別哦這個(gè)三黃瀉心湯可以開(kāi)藥的時(shí)機(jī)。那當(dāng)然這個(gè)除了這個(gè)吐衄之外哦各種血證，因?yàn)樗且粋€(gè)降熱的這種方子對(duì)不對(duì)，所以有的時(shí)候我覺(jué)得，疾病有很多不同的路數(shù)。我之前講到說(shuō)，大部分的高血壓在臺(tái)灣，今天都是真武湯證了，是水毒病了哦。那當(dāng)然你不要吃真武湯，還有黃豆芽不是？但是還有小部分他的那個(gè)熱是真的有熱淤在上焦的，那這個(gè)時(shí)候，如果你看到這個(gè)人，他的熱氣哦是淤在上焦讓你感覺(jué)到有這個(gè)三黃瀉心的主癥的時(shí)候，那你要降他那個(gè)血壓或者降他那個(gè)腦壓哦，就是有的時(shí)候這個(gè)熱氣淤在上頭，他甚至這個(gè)人是會(huì)腦溢血的，有的時(shí)候腦溢血之后這個(gè)人還停留在三黃瀉心湯證的時(shí)候，你還要開(kāi)三黃瀉心把他這個(gè)熱氣降下來(lái)，他的腦子才能夠血壓不那么高哦，腦壓會(huì)降下來(lái)，慢慢自己去吸收掉那些瘀血哦，所以，用的時(shí)機(jī)是很多很多的。
然后呢心煩失眠的，如果是熱氣郁結(jié)在上焦的，可不可以用啊，那也有機(jī)會(huì)啊。那甚至你說(shuō)，這個(gè)方微微地破陰實(shí)，有些人他熱氣郁在上面、淤在上面對(duì)不對(duì)，他什么東西都會(huì)扯在這個(gè)地方。那甚至像三黃瀉心湯的主癥框，有的時(shí)候這個(gè)如果是婦女的話，她可能她因?yàn)檫@樣子月經(jīng)就下不來(lái)了，所以月經(jīng)經(jīng)閉的時(shí)候，也有可能用三黃瀉心，所以這個(gè)可用的地方太多了哦，同學(xué)可以回去看看醫(yī)案。因?yàn)榫褪菬釟庥僭谏厦?。?dāng)然后面還有一條是附子瀉心，就是比較標(biāo)準(zhǔn)的上熱而下寒的體質(zhì)哦。那這個(gè)如果你有需要補(bǔ)的話，那你還可以用附子瀉心去幫忙。
那么講到這個(gè)退瘀血哦的方子呢，其實(shí)《輔行訣》的那個(gè)大瀉心湯也是非常漂亮的方子。因?yàn)椤遁o行訣》它的大瀉心湯，它說(shuō)治的是心慌、心亂，然后胸口啊，這些地方很痞悶，然后嘴巴發(fā)苦，舌頭脫，然后臉發(fā)紅，它說(shuō)面赤如新妝，好像你剛畫(huà)，涂了腮紅一樣，然后吐血、衄血、下血，各種因?yàn)闊崴匝槐瞥鰜?lái)的狀況。那《輔行訣》的這個(gè)大瀉心湯你看哦，它有黃芩、黃連、大黃對(duì)不對(duì)，三黃在里面。而他有芍藥，你知道中間有芍藥那個(gè)收血的力道又加強(qiáng)了。然后，甘草的話，讓藥性溫和一點(diǎn)，估計(jì)且不論。炮姜，里面有一味炮姜，有了炮姜止血效果又更好。所以其實(shí)《輔行訣》大瀉心湯在治療吐衄來(lái)講的話，效果可能是得勝過(guò)三黃瀉心的哦，所以這個(gè)同學(xué)回去看一看，有時(shí)候可以選擇一下。
當(dāng)然三黃瀉心你說(shuō)特別有用的就是流鼻血。就流鼻血來(lái)講的話，你說(shuō)氣不攝血的那種純陰證的比例比較低，那么流鼻血的你用三黃瀉心，一下子這個(gè)上面的那個(gè)壓力就會(huì)降低哦。那這樣子吃了之后，其實(shí)止鼻血的效果是很好的。
然后呢，呃，三黃瀉心呢在今天的臨床哦，其實(shí)我不知道為什么，西醫(yī)在研究中藥的時(shí)候哦，或者是說(shuō)我們用西醫(yī)的方法來(lái)研究中藥的時(shí)候，通常我們中藥領(lǐng)域比較容易得到肯定的呢多是寒涼藥。是不是因?yàn)楹疀鏊幙梢宰屇阌泻苊黠@的什么抗菌功能還是什么東西哦，所以很容易在化學(xué)實(shí)驗(yàn)上面得到肯定。那你說(shuō)比較熱的藥哦，好像就，好像他們不知道該怎么肯定還是怎么樣，我不太確定那個(gè)邏輯真的是什么。但是呢，像今天吶三黃瀉心這種藥哦，就變成那種哦，這種比較偏西醫(yī)研究的人吶特別愛(ài)，比如說(shuō)什么三黃瀉心啊作用在咽喉癌什么食道癌患者，在接受化療的時(shí)候用三黃瀉心湯來(lái)輔助治療，可以爭(zhēng)強(qiáng)這個(gè)人體的免疫力什么，然后復(fù)原情況比較好。
那要不然的話現(xiàn)在臺(tái)灣好像前陣子聽(tīng)說(shuō)，哦，有一個(gè)什么組織，他們?cè)谡乙恍┦裁窗滩〉幕颊吲叮缓笳f(shuō)是用這個(gè)三黃提煉的東西來(lái)抗艾滋什么什么的，然后就是讓他們比較不發(fā)病，找做這種實(shí)驗(yàn)之類的。我想哦，這個(gè)東西我也不知道該怎么說(shuō)他，基本上你說(shuō)三黃瀉心這種東西如果你吃一點(diǎn)點(diǎn)的話，或者是短期間吃的話，它通常是提升一個(gè)人的免疫力。就好像你身體如果有一些寒藥進(jìn)來(lái)哦，會(huì)刺激你的身體去產(chǎn)生熱能，去把這個(gè)寒氣平衡回來(lái)。所以少量而短期的寒藥往往是有能力去振奮一個(gè)人的免疫機(jī)能的?？墒侨绻愣唐谏倭康挠盟幯芯堪l(fā)現(xiàn)這個(gè)人免疫機(jī)能提升了，我認(rèn)為你就認(rèn)為這個(gè)藥可以3個(gè)月、5個(gè)月，1年、2年的吃下去，這是有一點(diǎn)奇怪的。因此到今天這個(gè)所謂的三黃劑呢是可以提升免疫機(jī)能的這種藥物哦，這種說(shuō)法我覺(jué)得在中醫(yī)的臨床上面還是不能輕易地肯定這件事情。
你如果繼續(xù)地吃，大概一個(gè)禮拜以后你的免疫力就不會(huì)再提升了，然后再繼續(xù)地吃，可能白頭發(fā)就開(kāi)始一根一根的冒出來(lái)了哦，就是又寒又破陰的藥。這是，這樣子的狀況還是會(huì)有，但是今天的這些研究者哦就蠻喜歡這一套的啦，也不知道該怎么講這件事情了哦。哦大家，但是我們至少有個(gè)底哦，就是我覺(jué)得用這樣的方式去研究這個(gè)三黃哦，其實(shí)沒(méi)有什么意思了哦，但是現(xiàn)在就有一點(diǎn)這樣的味道。
◎附子瀉心湯證
【8.34】 心下痞，而復(fù)惡寒者，附子瀉心湯主之。
附子瀉心湯方
大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮去皮，破，別煮取汁）
右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。
然后我們認(rèn)識(shí)了這個(gè)三黃瀉心之后呢，我們或者就可以回來(lái)看一看哦，后面的一條——附子瀉心湯。他說(shuō)：心下痞，而復(fù)惡寒者，附子瀉心湯主之。呃，宋本在惡寒后面還有兩個(gè)字是“汗出”。我想，又惡寒又汗出，這個(gè)主癥是比較完整的哦。因?yàn)椋覀円玫礁阶拥臅r(shí)機(jī)就是，陽(yáng)虛而自汗嘛是不是這樣？在太陽(yáng)來(lái)講。所以他又會(huì)怕冷又會(huì)出很多汗，哦就是冒冷汗就是汗流不止，那你就知道該用附子了。那么上面的熱呢，你用三黃去退。下面的這個(gè)陽(yáng)氣不足呢，你用附子去補(bǔ)足，那這是一個(gè)很好的搭配。不過(guò)它的煮服法呢，就變成說(shuō)三黃要用泡這個(gè)杯面的方法來(lái)處理。然后呢附子呢是你如果不煮45分鐘到一個(gè)鐘頭恐怕還有毒性的藥對(duì)不對(duì)。所以你就，附子另外去煮一碗附子的湯，然后三黃來(lái)快速泡一個(gè)三黃茶，然后在喝的時(shí)候加到一起喝下去。
所以當(dāng)你有這個(gè)，我們?nèi)S瀉心湯，如果我們?cè)凇秱摗防镱^要給它貼一個(gè)標(biāo)簽的話，我們稱之為火痞，就是這個(gè)火證之痞。那么，如果呢你是附子瀉心湯的話，他的這個(gè)癥狀哦往往哪個(gè)病人，他會(huì)讓你看得到蠻明顯的就是，上半身吶覺(jué)得很熱，要扇扇子，出大汗，干，哦，這樣子的感覺(jué)?？墒悄厮哪_哦是要裹棉被的，是覺(jué)得腳很怕冷的。就是上熱和下寒不得交通的時(shí)候，這個(gè)三黃跟附子的這個(gè)藥物是有用的。當(dāng)然你會(huì)說(shuō)，上熱下寒不是梔子豆鼓嘛。哦我說(shuō)梔子豆鼓是扛在這個(gè)地方用的哦（膻中穴位置），那三黃瀉心那個(gè)痞，我想用瀉心湯我們?cè)趥氖澜缥覀冞€是以痞證來(lái)抓主癥哦。那有個(gè)痞的話那就是扛在這個(gè)地方（中脘穴位置）的話，那就是三黃劑跟附子劑的聯(lián)合作用。所以這個(gè)上熱下寒是蠻好用的。
當(dāng)然我們?cè)谌绻麄€(gè)《傷寒論》的條文一起來(lái)做思考的話，會(huì)有一點(diǎn)地方會(huì)覺(jué)得好像有一點(diǎn)頭大。就是我們之前教到這個(gè)腎氣丸的時(shí)候，有講到所謂的引火歸元法對(duì)不對(duì)。那這個(gè)火不歸元也是上熱下寒吶不是？那這個(gè)如果是以后啊教到完全的陰證的時(shí)候也有這個(gè)所謂的戴陽(yáng)證，就是陰寒太盛，陽(yáng)氣外脫，也是臉紅紅的啊。那個(gè)陽(yáng)氣像戴帽子一樣被逼著浮在表面了，那你說(shuō)戴陽(yáng)證跟附子瀉心湯證跟火不歸元的腎氣湯證或者引火湯證，那這個(gè)差別到底在哪里？我倒是只能這樣說(shuō)啊，就是火不歸元的癥狀好像我們之前有教比較清楚的是什么膝蓋發(fā)冷啊然后臉的什么地方發(fā)炎，那個(gè)膝蓋發(fā)冷這個(gè)地方比較能夠讓你看到你需要的是更把這個(gè)陽(yáng)氣往下引導(dǎo)的藥物。
那這個(gè)附子瀉心湯基本上我們主癥，如果是照《傷寒論》就是抓個(gè)痞證啊。如果完全沒(méi)有痞證的話，你可能會(huì)只能說(shuō)知道自己是在以一個(gè)病機(jī)的角度在開(kāi)藥哦，那就是試試看。那么至于說(shuō)，哦戴陽(yáng)病的這個(gè)，哦張仲景的話是寫(xiě)通脈四逆湯，但是實(shí)際上我們今天是用白通湯治療比較多。那那個(gè)戴陽(yáng)證我想以后哦學(xué)了陰證的部分，同學(xué)會(huì)比較熟悉了哦，所以也不是那么急著要在這個(gè)時(shí)候一定要分辨出來(lái)。但是一般而言的上熱下寒，那我想用附子瀉心湯還是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。那這個(gè)地方他就已經(jīng)開(kāi)始告訴你說(shuō)瀉心湯哦，是上面的熱跟下面的寒不能夠交通所形成的一種疾病。那有了這樣的一個(gè)思考的根底的話，我們就可以比較方便說(shuō)回頭去看這個(gè)半夏瀉心湯。
◎半夏瀉心湯證
那講到這個(gè)半夏瀉心湯，我想它跟這個(gè)哦，它跟這個(gè)生姜也好，甘草瀉心湯也好，這些方劑都是從同一個(gè)主方里頭調(diào)整藥味弄出來(lái)的。那么，那這個(gè)結(jié)構(gòu)是什么呢？在這個(gè)敦煌《輔行訣》里面呢，是有五個(gè)方子，是救逆五瀉湯，就是你誤治了之后，這個(gè)人他的這個(gè)哦，他的這個(gè)體質(zhì)產(chǎn)生了問(wèn)題。比如說(shuō)救逆用的瀉心湯它就寫(xiě)說(shuō)，這個(gè)人陽(yáng)氣一向很夠，可是你誤用了下法，于是邪氣就陷進(jìn)來(lái)，變成心下痞滿，然后呢吃不下飯，拉肚子，肚子咕嚕咕嚕響，就是基本的瀉心湯證哦，就是三瀉心湯的那個(gè)瀉心湯證。那它就說(shuō)，這個(gè)時(shí)候你要用的方子呢就是黃芩、黃連、人參、甘草、干姜哦，那另外一個(gè)版本是說(shuō)有大棗。
半夏瀉心湯方
半夏半升（洗），黃芩三兩，干姜三兩，人參三兩，甘草三兩（炙），黃連一兩，大棗十二枚（劈）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
那么這個(gè)方劑是怎么來(lái)的呢？這個(gè)方劑是這樣子哦，救逆五瀉湯的結(jié)構(gòu)是小瀉心湯的前兩味藥，那小瀉心湯的前兩味藥是黃連跟黃芩嘛。所以黃連、黃芩兩味藥再加上它的次一臟的這個(gè)小補(bǔ)湯的前三味藥。像敦煌《輔行訣》的這個(gè)小補(bǔ)湯呢，是有三味藥是可以拿來(lái)跟它的——跟做成大補(bǔ)湯的時(shí)候跟它的前一臟去公用的哦。那敦煌的小補(bǔ)脾湯，我們說(shuō)心臟是火臟，脾臟是土臟嘛，火生土對(duì)不對(duì)。那小補(bǔ)脾湯呢是三兩的哦這個(gè)人參、甘草、干姜，然后再加一兩的白術(shù)。因?yàn)檫@個(gè)五臟補(bǔ)湯呢這個(gè)各有一個(gè)中軸藥哦，那白術(shù)是其中一個(gè)中軸藥。然后就是到時(shí)候你做成大補(bǔ)湯的時(shí)候，這個(gè)加下面一個(gè)臟的那什么東西結(jié)構(gòu)的時(shí)候，它這個(gè)藥是不用動(dòng)它的。因此呢它的基本結(jié)構(gòu)就是這樣子的話，小瀉湯前兩味藥加上下一個(gè)臟的小補(bǔ)湯的前三味藥，那這樣子加到一起是救逆瀉心湯，那誤下造成心下痞的救逆瀉心湯的基本結(jié)構(gòu)是這樣子轉(zhuǎn)輪盤(pán)來(lái)的。所以照這個(gè)敦煌《輔行訣》的太古時(shí)代的用藥邏輯，白術(shù)剛好是排除在外的，就是這樣而已。所以你說(shuō)有什么道理哦，基本上《輔行訣》的道理我是搞不清楚的，但是就是這么一回事了哦，它的邏輯上是這樣子。那這樣的一個(gè)基本邏輯，我們?cè)偌右恍┻@個(gè)，呃，半夏啦再加一點(diǎn)大棗啦，那就就變成今天的半夏瀉心湯了哦。當(dāng)然藥劑上面我們還是以開(kāi)藥的時(shí)候大約是以這個(gè)張仲景的這個(gè)劑量為準(zhǔn)了。
《金匱要略》17-10：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
那這個(gè)半夏瀉心湯，我們想我們主癥啊，當(dāng)然還是抓心下痞啦。那么，你說(shuō)半夏瀉心湯它的這個(gè)條文，我們?cè)谶@邊【8.28】條看到的條文哦，其實(shí)不太夠。怎么講呢，就是它的，呃，它的這個(gè)辨證點(diǎn)只是一個(gè)痞證，然后比較沒(méi)有壓痛。那我們今天要抓主癥會(huì)覺(jué)得，這樣子好像不太夠，所以因此我們通常都請(qǐng)出這個(gè)《金匱要略》里面的一條，但這條我們的桂林本沒(méi)有哦。就是《金匱要略》在說(shuō)這個(gè)半夏瀉心湯的用法的時(shí)候是說(shuō)：嘔而腸鳴，心下痞者。也就是這個(gè)人的病哦是心下痞之外，他的征兆是容易嘔吐，然后肚子會(huì)咕嚕咕嚕響。這個(gè)肚子哦咕嚕咕嚕響這件事情其實(shí)是肚子里面虛寒的時(shí)候會(huì)有的現(xiàn)象，并不是實(shí)熱。就像同學(xué)啊，如果你是熱利，同學(xué)你有沒(méi)有那種拉出來(lái)的大便是燙屁股的，然后而且是這個(gè)比較臭的那種的拉肚子。其實(shí)你在熱利的時(shí)候啊，那個(gè)大便噴出來(lái)的時(shí)候，好像是你的屁股在噗一個(gè)，擠東西出來(lái)的那種感覺(jué)對(duì)不對(duì)，可是肚子咕嚕咕嚕響的情況并不多喲，肚子咕嚕咕嚕響的時(shí)候其實(shí)寒證比較多一點(diǎn)點(diǎn)。哦就是，當(dāng)你的腸胃道它的那個(gè)，好像是基本的那種吸收營(yíng)養(yǎng)的能力不好的時(shí)候哦，它會(huì)努力地想要?jiǎng)?，變成一種代償反應(yīng)。所以腸鳴的話，至少在張仲景的書(shū)里面，指向寒證的機(jī)會(huì)是比較多的，指向熱證是比較少的，就是他脾胃這個(gè)地方還是不夠熱的。
那這樣的一種上熱而下寒的現(xiàn)象，我也說(shuō)了，在仲景醫(yī)學(xué)里面就這樣很單純地把它認(rèn)為，這就是外面的，當(dāng)初你這個(gè)抵抗力跟病在打的那個(gè)熱邪哦陷進(jìn)來(lái)對(duì)不對(duì)，然后你里面又因?yàn)檎`下而空掉、虛掉、冷掉了，那這個(gè)時(shí)候這個(gè)熱跟這個(gè)寒杠在這邊產(chǎn)生這個(gè)癥狀。那我上堂課也跟同學(xué)講說(shuō)，其實(shí)這個(gè)癥狀，心下痞的這一堆東西啊，今天臺(tái)灣這種病號(hào)可不少啊是不是。大家說(shuō)我的胃發(fā)悶、發(fā)脹，醫(yī)生說(shuō)我是慢性腸胃炎、淺表型胃炎，然后什么輕微型胃潰瘍對(duì)不對(duì)，就是有的沒(méi)的都是心下痞的癥狀嘛?？墒俏揖驼f(shuō)，如果這個(gè)東西果真是能量的世界發(fā)生這樣的狀況，你在肉體上面開(kāi)多少什么，不要吃這個(gè)不要吃那個(gè)，什么制酸劑，又什么腸胃蠕動(dòng)促進(jìn)劑，又腸胃蠕動(dòng)抑制劑，你吃那么多東西那個(gè)能量的身體那個(gè)地方還是沒(méi)有好，不是嗎？就是很可憐哦，就是當(dāng)我們學(xué)了仲景醫(yī)學(xué)之后，我覺(jué)得至少這種可憐你不用再挨受了，就是用這個(gè)中藥方子就可以讓你過(guò)得還不錯(cuò)，哦，就是這個(gè)病要解決是比較容易的，不用這樣子長(zhǎng)年累月地這個(gè)拖下去，是這樣的一個(gè)思考。
那么，這個(gè)，啊，半夏瀉心湯，如果我們要抓一個(gè)提綱的話哦，如果同學(xué)覺(jué)得因?yàn)檫@幾個(gè)方劑很類似哦，可能同學(xué)們會(huì)有一些分不清楚，那同學(xué)你就至少，如果你是初學(xué)者的話，至少記住一件事情，三個(gè)瀉心湯都有可能會(huì)有肚子咕嚕咕嚕響或者拉肚子的現(xiàn)象，然后心下痞那也是都差不多。那我一般說(shuō)這個(gè)人胃的機(jī)能不好對(duì)不對(duì)，我們會(huì)覺(jué)得，你要抓主癥的話，心下痞而容易吐的，半夏瀉心湯。心下痞而會(huì)一直嗝氣出來(lái)的，那要吃飽了之后，會(huì)有一個(gè)氣嗝出來(lái)的，那個(gè)是生姜瀉心湯。如果心下痞而煩躁失眠的是甘草瀉心湯。就是如果你什么都不要學(xué)，你至少這三段話把它背下來(lái)，哦，這樣子來(lái)抓主癥。這是一般臨床的用法。那么當(dāng)然因?yàn)椤督饏T要略》講的這個(gè)說(shuō)法，所以我們有的時(shí)候，醫(yī)家對(duì)于半夏瀉心湯也會(huì)給它一個(gè)比較好記的標(biāo)簽，就是半夏瀉心湯它的痞我們稱之為痰痞哦，標(biāo)簽是說(shuō)這個(gè)人有痰，才要用半夏嘛。那么，如果說(shuō)癥的話，我們就會(huì)稱之為嘔利痞，就是這個(gè)人呢有吐有拉有痞，那這樣子的時(shí)候，半夏瀉心湯就可以用下去了。
那么，我在看這個(gè)啊，半夏瀉心湯的時(shí)候啊，會(huì)覺(jué)得它的方劑結(jié)構(gòu)來(lái)講，你說(shuō)這個(gè)人因?yàn)樗菀子袊I吐或者容易有痰飲，有的人吃了半夏瀉心湯大便會(huì)拉出痰來(lái)的哦。所以他或許真的是痰證，就是這個(gè)痞證里面是讓身體里面的痰飲哦造成問(wèn)題的。那這個(gè)，它的藥方里面，其實(shí)我們從前學(xué)過(guò)小柴胡湯，我們知道小柴胡湯的結(jié)構(gòu)來(lái)講的話，其實(shí)無(wú)所謂寒熱，這個(gè)里面的半夏呀跟這個(gè)黃芩之類的藥，它的寒熱就已經(jīng)對(duì)消滅完了。所以小柴胡湯還好，就是人參、大棗、生姜都暖一點(diǎn)點(diǎn)，然后柴胡、黃芩寒一點(diǎn)點(diǎn)，這樣子加到一起來(lái)之后沒(méi)有什么寒熱哦，柴胡湯至少不太會(huì)把人喝寒掉。那么這個(gè)半夏瀉心湯呢，理論上也是不會(huì)把人吃寒掉的藥，因?yàn)檫@個(gè)半夏跟黃芩就當(dāng)做對(duì)消滅了。那這個(gè)黃連才一兩對(duì)不對(duì)，那這個(gè)干姜有三兩，那感覺(jué)上黃芩跟干姜也是很平衡的，哦黃連跟干姜也是可以平衡的。就干姜如果是三兩的量，它的熱度是足以跟黃連的這個(gè)一兩能夠相抗衡的。
但是哦，非常討厭的就是今天開(kāi)藥，明明就是一個(gè)半夏瀉心湯證，你用半夏瀉心湯哦常常失手。這有幾個(gè)點(diǎn)可以講嘛，就是，首先是，你說(shuō)這個(gè)人的胃啊悶痛悶痛，隱隱作痛對(duì)不對(duì)啊，你說(shuō)他是發(fā)炎嗎。今天這種胃在悶痛悶痛的人啦，很多人那個(gè)是寒痛啦。那寒痛的人他的心，他的心下也是心下痞那是沒(méi)有錯(cuò)了，只是那個(gè)心下痞就不是越按越不舒服的心下痞，是那種你的手按下去，他說(shuō)你的手不要拿開(kāi)好不好的心下痞。
那另一種的心下痞的那個(gè)胃痛哦，那就偏到理中湯證去。我想我們今天這種長(zhǎng)期吃生冷哦，每天，像我要制造一個(gè)寒證的胃痛是很容易的，我光是喝什么高山茶什么多喝兩杯哦，就會(huì)隱隱有點(diǎn)痛了，因?yàn)樗司蜎_起來(lái)了。那這樣的病那也不一定是形成痞證啦。我說(shuō)，對(duì)我來(lái)講，如果是高山茶喝很多的話，我可能那個(gè)癥狀是，那個(gè)胃寒的癥狀就變成吳茱萸湯證。就是我會(huì)開(kāi)始覺(jué)得反胃又頭痛，被食物寒到的時(shí)候，有很多可能的局面哦，那我說(shuō)吳茱萸湯證也有可能，不然的話，理中湯證的那個(gè)胃痛也是有可能的。但是這個(gè)喜按的胃痛，所以你要知道一下這個(gè)人的飲食習(xí)慣，你才能決定他是不是半夏瀉心湯的適應(yīng)癥。
如果你是這種寒證哦，你吃半夏瀉心湯不會(huì)好，越吃越糟。那我們有時(shí)候說(shuō)這個(gè)人不是胃脹，他是所謂的這個(gè)胃中嘈雜這種，就吃東西吃下去好像有點(diǎn)悶悶地不舒服的那種感覺(jué)，不爽不爽的，那你說(shuō)他是半夏瀉心湯證嘛，可以開(kāi)半夏瀉心湯了嗎？又不對(duì)。通常哦，如果是吃素的患者，你開(kāi)半夏瀉心湯脾胃就倒掉了。因?yàn)?，?dāng)然你也，這些同學(xué)，我也知道在座有吃素的同學(xué)，可是同學(xué)也知道我是很歧視吃素的人的人。所以，哦就是，哦，大家彼此原諒那就算了哦。就是這個(gè)，我們有時(shí)候醫(yī)學(xué)界會(huì)說(shuō)個(gè)笑話，就是說(shuō)，吃肉的人呢要虛就陽(yáng)虛嘛，吃素的人要虛就陰陽(yáng)兩虛嘛，哦就是之類的說(shuō)法，就是隨便講講。也就是說(shuō)，當(dāng)一個(gè)人的身體能量果真不夠的時(shí)候，你即使用瀉心湯還是可能把他脾胃開(kāi)倒掉。其實(shí)我不要去嘲笑吃素的人耶，我就是心下痞吃瀉心湯脾胃會(huì)倒掉的人耶。我吃了這個(gè)半夏瀉心湯什么之后，以為它是寒熱平衡的，可是之后就沒(méi)有胃口吃飯了，就是脾胃就倒了，你再吃多就開(kāi)始拉肚子或者長(zhǎng)白頭發(fā)。就是體質(zhì)本來(lái)就比較偏虛寒的人，吃瀉心湯脾胃很容易倒。所以這種情況的話，一呢就是做一些加減味，然后二呢就是你可能要換到虛勞藥。
當(dāng)然我們要到了助教換帶子的時(shí)間。這樣同學(xué)下課的時(shí)候哦，自己可以翻一個(gè)地方瞄一眼，就是我們這個(gè)哦桂林本哦的這個(gè)熱病篇還有一個(gè)地方是用這個(gè)瀉心湯的。那個(gè)熱病篇哦，它是一個(gè)，熱病篇是講的什么？就是你的血分上火，那基本上就是發(fā)炎嘛，就什么病都不是，就是發(fā)炎。那在這個(gè)【5.14】條，它就有另外一個(gè)版本的二黃瀉心湯。這個(gè)純粹的發(fā)炎這件事情不關(guān)系到瘀血，不關(guān)系到要沖，所以不用大黃，它的二黃是什么？黃連、黃芩，然后煮了用來(lái)消炎的瀉心湯，那就是另外一個(gè)瀉心湯的路數(shù)。那這個(gè)同學(xué)，【5.14】條，下課自己看一下哦。那我們等一下再來(lái)繼續(xù)講這個(gè)瀉心湯在臨床上使用時(shí)候的一些問(wèn)題。
（記錄整理：天行健 校對(duì)：KAKA）
