各位同道，各位老師，晚上好，今天晚上由我和大家共同學(xué)習(xí)海蜇皮炎的診斷和治療。

       這節(jié)課很簡單，臨床上也很常見，近幾年夏季海邊城市發(fā)病率也較高，并且臨床癥狀越來越嚴(yán)重，我們這個城市直屬都把救治被海蜇蟄傷的病人，作為一項(xiàng)重要的任務(wù)，所以我們有必要做一次詳細(xì)的復(fù)習(xí)。

       首先介紹一下什么是海蜇皮炎，海蜇皮炎在皮膚病專著中屬于寄生蟲、昆蟲及動物性皮膚病的范疇，所以它的治療應(yīng)該是很簡單的。下面我從幾個方面帶領(lǐng)大家復(fù)習(xí)。

        1.概述：海蜇又稱水母，海蜇皮炎是指有海蜇的小觸手內(nèi)的刺絲囊及其內(nèi)毒液，刺激皮膚所產(chǎn)生的皮炎和全身中毒癥狀，一些腔腸動物體壁有億萬個刺細(xì)胞，每個都有刺胞，又稱刺胞動物。刺胞蟄傷皮膚引起的皮炎稱為刺胞皮炎，海蜇皮炎是刺胞皮炎的一種。

        下面介紹一下日常輕癥的防治。水母，約有300多種，我國沿海能蟄傷人的有沙蜇、假水母、黃斑水母、僧帽水母等，其毒性的大小與體型的大小無關(guān)。以沙蜇為例，它屬于缽水母的大型水母，分布于黃渤海，重達(dá)200公斤，體表有4種刺胞，蟄人觸手長達(dá)一米，鏡下可見其上密集成團(tuán)的刺細(xì)胞，其蟄人的刺胞之一是圓形的，等次異性刺胞，直徑為14到23厘米，放射出現(xiàn)的刺絲長500到600微米，刺絲上有3粒細(xì)小芒刺，呈左手螺旋狀排列。掃描電鏡下，可見刺絲直刺入皮膚。海蜇皮炎的主客觀癥狀與水蛭皮炎相似，但其最大的特點(diǎn)是其觸手很長，皮疹呈鞭痕狀排列，卻有嚴(yán)重的全身癥狀，也可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，還有竇性心動過速、溶血、急性心衰的表現(xiàn)，部分的重癥病人可出現(xiàn)吐泡沫樣痰、呼吸困難、唇甲青紫等急性肺水腫表現(xiàn)，還有的病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等過敏性休克癥狀。近年在北戴河一周內(nèi)能有千名下海者被沙蜇的刺胞蟄傷，每年均有死亡病例。

       2.海蜇皮炎的發(fā)病機(jī)理：人體一旦被蟄傷，海蜇刺胞內(nèi)5-羥色胺、四氨鉻物、組胺等毒素，便由刺絲囊的球囊通過尖刺進(jìn)入皮膚，導(dǎo)致局部的接觸性皮炎，重者出現(xiàn)過敏性休克或急性肺水腫，這與個人的體質(zhì)有關(guān)，有些病人可數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

        3.診斷要點(diǎn)：①每年大約6到10月份發(fā)病率較高。②病人有海蜇接觸史，一般呢是下海的游客，或是從事海蜇加工的工人。③被蟄傷后數(shù)分鐘內(nèi)，受蟄部位即出現(xiàn)刺癢、麻、疼或灼熱感，局部可有紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等損害，嚴(yán)重者可有瘀斑、水泡，皮疹呈點(diǎn)狀、條狀、或地圖狀。典型的損害是鞭痕狀的皮損。④如果蟄傷面積較大，可出現(xiàn)倦怠、肌肉痛、胸悶、口渴、呼吸困難、出冷汗等全身不適癥狀，敏感者可在受蟄后兩小時出現(xiàn)呼吸困難、急性肺水腫和血壓下降等。

這張圖片，左邊的是一個普通的海蜇，右邊的是一個毒海蜇，普通海蜇基本上是我們平常在飯店里吃的那種海蜇。皮損形態(tài)像被鞭子抽打過的似的，下面的圖片就是典型的鞭痕狀的皮損。

       建議和處理方法：

       1、海水中游泳，盡量避免接觸海蜇，尤其是剛下過雨，下雨后不要馬上下海。這是我們當(dāng)?shù)厮追Q的馬蜇，也就是有毒海蜇，較多，以防止毒液濺至皮膚上。

        2、一旦被蟄傷，要鎮(zhèn)定，不要慌張，要迅速離開海蜇存在的區(qū)域。

        3、被海蜇蟄傷后，要去除海蜇的觸須，首先要用海水沖洗患處，然后再用鑷子或者棉簽去除觸須，一般去處觸須時，要戴上手套，不要用手直接接觸觸須或蟄傷的部位。

      4、抑制毒素釋放，局部涂搽堿性溶液。一般常用的是1%安索爾，或用1%碳酸氫鈉溶液或用明礬溶液作冷濕敷。

        5、減輕疼痛和刺激。經(jīng)過上述處理后，可以用熱水浸泡或熱敷20分鐘，熱水越熱越好，以能耐受且又不燙傷的溫度為適宜，建議不超過45度。疼痛較劇烈者可服用對乙酰氨基酚止痛，這個時候要詢問患者有無過敏史。

      6、減輕瘙癢及過敏癥狀，可常規(guī)給予抗組織胺藥口服，也可臨時肌注非那根25毫克，苯海拉明20毫克；病情稍重，但無急性肺水腫及過敏性休克，可予5%的葡萄糖250毫升，10%的葡萄糖酸鈣10毫升，一并靜點(diǎn)，地賽米松5毫克入壺；嚴(yán)重蟄傷的患者需要進(jìn)行包扎，以防止感染。如果遇見被蟄傷2到3天后的患者的就診，它的皮損應(yīng)該是亞急性接觸性皮炎的皮損，可予抗組織胺藥口服，激素類外用藥進(jìn)行治療。

        7、中藥治療。我院急診采用芪柏溻漬膏外用，進(jìn)行溻漬治療，芪柏溻漬膏是我們院內(nèi)制劑，我科基本上用生黃柏30g，金銀花30克，明礬10克，水煎后作冷濕敷，效果也很好。

      8、民間療法。昨天我特意去海邊詢問了一下漁民，他們說先用海水沖洗患處，然后戴上手套，用白礬，或者是鹽搓擦患處。這個辦法很簡單，也很有道理，所以我們夏季要想來海邊游玩，一定要帶一些白礬，還有鹽，再帶一副乳膠手套，就很有安全感了。

     下面說一下重癥的救治。首先是過敏性休克，患者一般的表現(xiàn)可見面色蒼白，呼吸困難，血壓下降。呼吸困難時要取半臥位，清除口鼻內(nèi)的異物，開放氣道，要給他吸氧。立即給腎上腺素，小兒每公斤體重0.01毫克，最大劑量0.5毫克皮下注射，必要時，每隔15分鐘，重復(fù)一次。成人首次0.5毫克皮下或肌注，酌情重復(fù)。不出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)，可靜脈給予1:10000的腎上腺素。如果低血壓持續(xù)存在，也可以給予多巴胺靜脈滴注。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，療程不超過3到5日，可給予地塞米松，它的劑量，依病情、依血壓而定，一般是10到20毫克，入液靜點(diǎn)。還需要監(jiān)測生命體征，最少觀察24小時，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，需住院治療或送重癥。

       下面介紹一下急性肺水腫的治療。患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇青紫，吐泡沫樣痰，要考慮急性肺水腫?？山o予沙丁氨醇擴(kuò)張支氣管，吸入腎上腺素治療哮喘。對于抗過敏藥物的使用，一般臨時肌注苯海拉明、撲爾敏或異丙嗪。鎮(zhèn)靜劑的使用方面，皮下或肌肉注射嗎啡5到10毫克或哌替啶50毫克，對于昏迷、休克、嚴(yán)重肺部疾患的患者禁用。利尿劑的應(yīng)用上，靜脈快速利尿劑減少回心血量，一般用速尿10到20毫克入壺。強(qiáng)心劑方面，可緩慢靜脈給予西地蘭0.2到0.4毫克。最后，密切觀察患者的神志、面色、心率、呼吸、血壓、尿量、液體的滴速。另外補(bǔ)充，血管擴(kuò)張劑可以降低前后負(fù)荷。氨茶堿可以解除支氣管痙攣，按常規(guī)劑量給予，稀釋后緩慢靜脈注射。糖皮質(zhì)激素，可以給予地賽米松10到20毫克，以減少毛細(xì)血管通透性，降低周圍血管阻力。

        海蜇皮炎我們臨床上基本上以日常的輕癥為多見，像急性肺水腫，過敏性休克，一般的是每年見的例數(shù)不多。大部分有的是急診送到重癥。我對于本次的講座基本就介紹這么多。

     課后討論補(bǔ)充：

       其實(shí)我說的前邊日常的防護(hù)那塊很好，主要是礬和鹽。因?yàn)闈O民們，平時捕撈海蜇以后，也是用鹽或者是鹽和礬一塊兒把它壓了，然后它就死了，之后才會送到飯店供食用。所以用鹽和礬搓擦皮損是最好的治療辦法。講得不好，有機(jī)會和大家共同探討中醫(yī)方面的內(nèi)容吧。

       蜜蜂蟄傷就是不用濕敷，西醫(yī)的處理是一樣的。

       海蜇皮炎預(yù)后不會留色素沉著的，因?yàn)楹ｒ仄ぱ滋幚砗昧耍旧弦恢芫蜁?。我們各種外用藥，比如激素類的用一周，他也不會有色素沉著的。

（整理：北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友會志愿者  張艷菊、張旭）