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海蜇（通常指包括海蜇屬種類在內的大型水母）是一種有毒的海洋生物，其觸手上有大量刺胞，刺胞內含有毒液。因為海蜇在海水中透明，游泳者很難辨別，故容易被海蜇蟄傷。近年來關于海蜇蟄傷的報道漸增多，據(jù)估計在澳大利亞海岸，每年約有 1 萬人被海蜇蟄傷。當人體接觸海蜇觸手時，刺胞可刺入皮膚，引起刺胞皮炎，也可出現(xiàn)過敏樣反應和休克， 嚴重者可致死亡。中國統(tǒng)計資料表明，近 20 年來沿海旅游地區(qū)約有 2200 例海蜇蟄傷事件發(fā)生，其中 13 例死亡，死因均為蟄傷后過敏性休克。 故海蜇蟄傷早期正確的處理，尤其是對過敏性休克的早期救治， 對降低病死率十分重要。但是目前臨床上尚無海蜇蟄傷的規(guī)范救治辦法，據(jù)此，中國毒理學會中毒與救治專業(yè)委員會制定海蜇蟄傷的救治共識，以規(guī)范與指導臨床醫(yī)師對海蜇蟄傷的處理，減少救治失當。 生物特性 水母是無脊椎動物，隸屬于腔腸動物門、缽水母綱。分布于我國海域有近 400 種水母，其中水螅水母約 250 種（62%），管水母約 100 種（25%），缽水母約 50 種（13%），櫛水母約 10 種。海蜇是大型的食用水母，隸屬于缽水母綱-根口水母目-海蜇屬，海蜇屬包括有海蜇、黃斑海蜇、棒狀海蜇和疣突海蜇 4 種，我國只有前 3 種。棒狀海蜇個體小（40～100 mm），傘部中肢層薄，數(shù)量稀少，沒有捕撈價值，故作為我國漁業(yè)生產(chǎn)的只有海蜇和黃斑海蜇。 大部分水母由 3 個主要部分組成：圓傘狀或鐘狀的身體、觸器和口腕。觸器是消化器官，也是獵食武器；觸手上布滿刺細胞，如毒絲，能夠射出毒液，有毒成分稱為水母毒素，獵物被刺螫后迅速麻痹而死，觸手就將獵物緊緊抓住并以 傘狀體下息肉吸住，每一個息肉均可分泌毒素，迅速分解獵物體內蛋白質。水母只有原始的消化器官，捕獲的食物立即在腔腸內消化吸收。 中毒機制 海蜇毒液含有大量水母毒素，主要由類蛋白毒素、多肽和酶類，以及強麻醉劑、組胺、5-羥色胺等生物活性介質組成，具有溶血、皮膚壞死以及心血管、神經(jīng)、肌肉、肝臟、腎臟損害等多種生物毒性，這些毒性效應導致蟄傷患者出現(xiàn)相應的臨床癥狀。 如沙海蜇蟄傷后產(chǎn)生的毒素蛋白為類蝦紅素金屬蛋白酶，可能導致皮膚花紋樣改變、血管內溶血、急性腎衰竭和彌散性血管內溶血等；細斑指水母有「海黃蜂」之稱， 從其觸手提取的蛋白質毒素進入血循環(huán)可引起紅細胞溶解、心動過緩、房室傳導阻滯和呼吸衰竭。但就其作用機制而言，除對溶血和心血管毒性研究較多外，其他如神經(jīng)、皮膚等毒性還多停留在臨床病例報道的水平。 當海蜇毒液中的水母毒素進入人體，其激肽樣成分可使局部小靜脈、毛細血管擴張，通透性增加，局部皮膚充血水腫、痛癢、水皰糜爛乃至出血壞死；激肽、5-羥色胺類物質可使血管平滑肌松弛，其他平滑肌收縮痙攣，引起劇烈疼痛；大量毒素進入機體，可導致全身毛細血管廣泛擴張，通透性急劇增加，有效循環(huán)血量減少，導致頑固性血壓降低或休克；血中兒茶酚胺升高，使全身及肺血管收縮，引起肺血流動力學改變，以及毛細血管滲漏和心肌抑制等，導致急性肺水腫。 水母毒素中的類蛋白毒素、彈性蛋白酶、羧肽酶等能直接抑制心肌，造成心肌細胞溶解，減少冠狀動脈血流量，導致心律失常和心力衰竭等；水母毒素內還含有對人類肝臟細胞產(chǎn)生毒性的多肽，研究發(fā)現(xiàn)當肝臟細胞接觸水母毒素后，肝臟的新陳代謝活動可瞬間升高，隨后卻突然降低，并在短時間內造成肝細胞死亡；水母毒素中某些成分對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)均有作用，可以使細胞膜去極化，降低外周神經(jīng)細胞的動作電位，減慢神經(jīng)傳導，還可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呈現(xiàn)出明顯的精神癥狀和體征。 臨床表現(xiàn) 1. 局部癥狀 蟄傷后立即有灼燒、刺癢、刺痛感， 局部逐漸出現(xiàn)線狀排列的紅斑、丘疹，斑痕多與觸手接觸方向一致，猶如鞭痕，瘙癢明顯。嚴重蜇傷或過敏體質者立即出現(xiàn)紅斑、蕁麻疹、水皰、瘀斑，甚至表皮壞死等，且可出現(xiàn)劇痛難忍、奇癢及全身皮膚潮紅。 局部癥狀一般持續(xù) 10～20 d，有的多達數(shù)月，嚴重者可有色素沉著、瘢痕形成、壞疽。 2. 全身癥狀 重度蟄傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內相繼出現(xiàn)全身過敏樣反應，主要表現(xiàn)： （1）皮膚黏膜改變：患者最初感胸部發(fā)緊、皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，水腫主要在眼周和上下唇，偶涉及咽喉而威脅生命。 （2）呼吸系統(tǒng)：患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難、咳大量泡沫樣痰等急性肺水腫表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征；呼吸困難可以相當嚴重，常伴發(fā)咳嗽、哮喘和發(fā)紺，導致呼吸循環(huán)衰竭，是致死的常見原因之一。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、冷或熱感、 眩暈、運動失調、痙攣性或弛緩性麻痹、譫妄等。 （4）循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、心動過緩、低血壓及心力衰竭等。 （5）運動系統(tǒng)：表現(xiàn)為彌漫性肌痛、關節(jié)痛、背痛、肌肉痙攣及腹直肌強直等。 （6）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、吞咽困難及唾液分泌增加等；由于腸道平滑肌收縮，可出現(xiàn)腹部絞痛伴嘔吐和腹瀉。 （7）其他：溶血、肝腎功能損害、眼結膜炎、球結膜水腫、角膜潰瘍、 流淚等，子宮平滑肌收縮可引起下腹部疼痛。 3. 過敏性休克 海蜇蟄傷后過敏樣反應可猝然發(fā)生，在幾分鐘內出現(xiàn)，最初常表現(xiàn)為瀕死感，繼而出現(xiàn)一種或多種靶器官（心血管、呼吸道、皮膚或胃腸道）表現(xiàn)，癥狀的嚴重程度以及其后果，取決于所涉及的組織與器官受侵襲的程度。如果心血管系統(tǒng)是主要受損靶器官，反應則特別迅猛而且兇險，可能在短短幾分鐘甚至 1 min 內發(fā)生暈厥和休克，皮膚由蒼白變?yōu)榘l(fā)紺，短時間內即可導致死亡。 過敏性休克的特點主要是有休克表現(xiàn)，即血壓急劇降至 80/50 mmHg 以下，患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙。其次，常在休克出現(xiàn)之前或同時伴隨與過敏相關的癥狀： （1）皮膚黏膜表現(xiàn)：皮膚黏膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣涕、聲音嘶啞，甚至影響呼吸。 （2）呼吸道阻塞癥狀：呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)， 也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加之喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺，以致因窒息而死亡。 （3）循環(huán)衰竭表現(xiàn)：患者先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然 后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，乃至測不到血壓，脈搏消失，最終導致心臟停搏；少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死。 （4）意識改變：患者往往先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈，隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失，還可以出現(xiàn)抽搐、肢體強直等。 4. 伊魯坎吉（Irukandji）綜合征 Irukandji 綜合征 指被伊魯坎吉水母蟄傷后的反應，包括頭痛、出汗、惡心、身體多部位劇痛、四肢痙攣、面部燒灼感、心動過速和血壓升高等。 5. 遲發(fā)性海蜇蟄傷綜合征 遲發(fā)性海蜇蟄傷綜合征是指海蜇蟄傷后 2～48 h 出現(xiàn)的多臟器功能受損， 除心血管毒性表現(xiàn)外，主要為肝腎功能損傷，可能與海蜇蟄傷的毒素劑量較大有關。實驗研究表明， 給予實驗大鼠較小劑量的毒素（90 μg/kg）只出現(xiàn)較輕微的肝腎功能損傷，毒素劑量增加到 180 μg/kg 時可出現(xiàn)多臟器功能損害；再增加到 360 μg/kg 時，出現(xiàn)嚴重多臟器功能損害，遲發(fā)性海蜇蟄傷綜合征多為此劑量中毒；毒素量增加到 540 μg/kg 時，動物在 10 h 內死亡。 診斷與分級 1. 診斷要點 患者具有明確的海蜇蟄傷史，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，即可做出診斷。故凡在海蜇蟄傷后立即發(fā)生全身反應，而又難以用其他疾病解釋時，應立即考慮本病可能，故診斷一般不難。但是臨床上要更重視海蜇蟄傷后過敏性休克的診斷，本癥發(fā)生很快，必須及時做出診斷和立即采取治療措施，否則易危及生命。 2. 鑒別診斷 一般來講，海蜇蟄傷后數(shù)分鐘即可發(fā)生累及多個系統(tǒng)的全身過敏反應，伴休克征象即能夠確診，如蟄傷病史不明確時，可考慮采用光學放大鏡檢查傷口局部，尋找海蜇的刺絲囊，且需與以下疾病相鑒別。 （1）迷走血管性暈厥（或稱迷走血管性虛脫） 多發(fā)生于體質較弱者，尤其是患者有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３霈F(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，易誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性暈厥可用阿托品類藥物治療。 （2）遺傳性血管性水腫癥 遺傳性血管性水腫癥是一種由常染色體遺傳的缺乏補體 C1 酯酶抑制物的疾病，患者可在感染、創(chuàng)傷等非特異性因素刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道黏膜的血管性水腫；由于氣管阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難 等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少患者有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降，也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。 3. 病情嚴重程度分級 （1）輕型：患者僅有局部皮膚反應，可出現(xiàn)刺癢、灼痛感。 （2）中型：除局部皮膚反應外，雖伴有全身過敏樣反應，但不具備重型病例的癥狀特征；或雖屬輕型病例，但有下列情況之一者：過敏體質者、年齡大于 65 歲、有心腦血管病史者，可按中型病例處理。此型患者中蟄傷面積較大者可發(fā)展至重型病例。 （3）重型：除皮膚局部反應外，患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟與凝血系統(tǒng)任一功能損害者即可診斷為重型海蜇蜇傷。 少數(shù)患者病情發(fā)展迅速，十余分鐘至 6 h 內突然出現(xiàn)急性肺水腫及過敏性休克等，嚴重者可發(fā)生猝死，故需早期識別重型患者。臨床凡具有下列情況之一者，必須密切觀察： （1）過敏體質者； （2）大面積皮膚損傷、皮膚反應程度較重者； （3）腋溫 ≥ 38 攝氏度者； （4）呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難，血氧飽和度 ≤ 0.95； （5）心律失?；蜓獕合陆?/span>； （6）煩躁、意識模糊； （7）惡心、嘔吐。 救治原則 迅速評估病情，重點觀察和評估患者的生命體征，尤其是意識、呼吸和循環(huán)狀態(tài)，盡早識別過敏性休克和發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的各種危象，及時進行有效的生命支持；注意正確診斷與有效救治相結合；群體中毒時需強調正確的檢傷分類與有序救治。 1. 局部處理 患者接觸海蜇后要立即上岸，用海水沖洗蟄傷處，切記勿用淡水沖洗，因淡水滲透壓較低，可引起刺絲囊爆裂而釋放毒素；救護者應戴手套，以免自己蟄傷。 患者要盡快到醫(yī)院就診，用 5%～10% 碳酸氫鈉（或飽和明礬溶液）沖洗，患處以碳酸氫鈉溶液濕敷，每次 0.5 h 以上，每日可數(shù)次；也可用爐甘石洗劑外涂，或局部涂擦糖皮質激素類軟膏等；有明確傷口者，還應考慮注射破傷風抗毒素。民間有使用醋（乙酸）來處理海蜇蟄傷的傷口以緩解疼痛，但乙酸對海蜇觸手刺絲囊發(fā)射的影響與其濃度、水母種類等有關，有證據(jù)提示在多數(shù)種類水母蟄傷后乙酸可致疼痛加劇或刺絲囊發(fā)射。 2. 抗過敏治療 海蜇蟄傷患者可以根據(jù)情況選擇抗過敏類藥物。臨床上常用的抗過敏類藥物多達數(shù)十種，常用制劑有氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、阿司咪唑等。 3. 對癥治療 （1）疼痛：疼痛劇烈時可予嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛治療，老年患者和有呼吸系統(tǒng)疾病患者需注意呼吸抑制 的不良反應；嚴重肌痙攣者可給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥物對癥治療。 （2）控制心律失常：注意尋找誘發(fā)心律失常的原因，根據(jù)患者病理生理改變進行針對性治療，注意監(jiān)測心電圖 QT 間期，預防和識別尖端扭轉型室性心動過速。 （3）低血壓：應根據(jù)蟄傷者不同病理生理改變進行處理，容量不足者應立即快速補液，過敏因素所致者應選擇肌內注射、皮下注射或靜脈滴注腎上腺素； 升壓藥效果不佳者需除外周圍血管麻痹和應激性心 肌病。 （4）支氣管痙攣和呼吸困難：應考慮使用腎上腺素、糖皮質激素、支氣管擴張劑等，以及面罩給氧或氣管插管行機械通氣以緩解癥狀。尤其強調的是，應及時發(fā)現(xiàn)和識別急性喉頭水腫，迅速肌內注射 1：1000 腎上腺素 0.2～0.5 mL，也可快速靜脈滴注甘露醇，以緩解癥狀；氣道梗阻嚴重者和在院外急救時，可考慮現(xiàn)場行環(huán)甲膜穿刺術，或氣管插管及經(jīng)皮氣管切開術，以迅速解除氣道梗阻。 （5）急性肺水腫：急性過敏性肺水腫在應用腎上腺素和糖皮質激素等抗過敏治療的基礎上，可考慮應用氫溴酸東莨菪堿或阿托品等抗膽堿能藥物，以減少肺部滲出；還應注意內窒息（大量泡沬痰充滿肺部，造成以通氣障礙為主的類似窒息表現(xiàn)）的早期識別和正確處理，及時給予氣管插管和呼吸末正壓通氣，迅速解除肺內泡沫對通氣的影響；如氣管插管內涌出大量血水者，需除外毛細血管滲漏綜合征，還應慎用白蛋白，可考慮給予長鏈羥乙基淀粉堵漏。心源性者可考慮吸氧，靜脈注射嗎啡、呋塞米、毛花苷 C 及血管擴張劑等藥物。 （6）其他：合并急性進行性肝腎等器官功能衰竭， 進行臟器功能支持治療，可選擇血液凈化治療。 4. 過敏性休克處理 海蜇蟄傷后過敏性休克的治療必須當機立斷，不失時機地積極處理，搶救的關鍵在于盡早進行一切必要的救治措施，靈活掌握也很重要。具體措施： （1）迅速停止進入并移出蟄傷的環(huán)境， 患者必須平臥，使頭部處于低位，注意保持呼吸道暢通。 （2）立即皮下或肌內注射 1：1000 腎上腺素 0.2～0.5 mL 或每次 0.02～0.03 mL/kg。腎上腺素肌內注射的安全性已明確，若肌內注射 5 min 內癥狀不改善或病情更趨惡化，則可重復用藥。搶救此癥及重癥哮喘等非心臟停搏患者時，常規(guī)靜脈注射 1 mg 腎上腺素的用法已禁用，適當濃度的溶液（1/10000 或更低濃度，但絕不是 1/1000）靜脈注射可用于立即有生命危險的嚴重休克患者，但應由有經(jīng)驗的醫(yī)師決定，并 在心電圖監(jiān)測下進行。 急救現(xiàn)場可使用腎上腺素自我給藥裝置。腎上腺素能通過 β 受體效應使支氣管痙攣快速舒張，通過 α 受體效應使外周小血管收縮，還能對抗部分Ⅰ型變態(tài)反應的介質釋放，是救治過敏性休克患者的首選藥物，多數(shù)患者休克癥狀在半小時內可逐漸恢復。 反之，若休克持續(xù)不見好轉，應及早靜脈注射地塞米松 10～20 mg，或氫化可的松琥珀酸鈉 200～400 mg，也可酌情選用一批藥效較持久、不良反應較小的抗休克藥物，如去甲腎上腺素、間羥胺等血管活性藥物。 （3）強調盡早給予足夠的靜脈液體，首劑補液 500 mL 可快速滴入，成人首日補液量一般可達 4000 mL，可選擇輸晶體或肢體液，提倡優(yōu)先選擇晶體液。 （4）如距離蟄傷時間不久，估計毒液尚未完全擴散，應盡快用止血帶緊縛蟄傷肢體近心端，以減緩有害毒液吸收和限制其擴散的速度，也可考慮受蟄局部以 0.005% 腎上腺素 2～5 mL 封閉注射，但此法可引起末梢肢體壞死，故遠端肢體封閉注射應慎用。 （5）出現(xiàn)呼吸困難或發(fā)紺時，可盡早給予氧氣療法，必要時進行人工通氣。部分患者表現(xiàn)為急性嚴重支氣管哮喘或喉頭水腫，需注意識別。如正在服用 β 受體阻滯劑等藥物可能會加重蟄傷后反應，并對腎上腺素治療有一定的抵抗作用。由于處于過敏休克狀態(tài)，患者過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉變?yōu)檫^敏原，故用藥切忌過多過濫。最需強調的是，糖皮質激素發(fā)生作用較慢，因而搶救海蜇蟄傷所致過敏性休克時，不能只依賴這一類藥物。 預防措施 為避免海蜇蟄傷應采取如下措施： （1）海濱游泳場所或部隊海訓場所均應設立明確的安全警示；禁止在浴場外游泳、玩水，夜間更不宜進入；海蜇是一種趨向淡水的生物，下雨時海蜇會自動向海邊靠近，故避免雨后去海里游泳。 （2）進入海濱游泳場游泳和（或）海訓場訓練前，應做好防害的科普宣傳工作，以提高自我防護的知識和能力。 （3）海濱游泳場或海訓場所均應設攔截設施（如防鯊網(wǎng)及滸苔攔截網(wǎng)等），據(jù)估計能攔截住 80% 的有害水母。 （4）遇到海蜇時，不能用手直接抓或撈??；即使是已經(jīng)死亡的海蜇，只要其刺絲囊還處于濕潤狀態(tài)，就有可能刺傷人，漂上海灘的水母碎片也不能用手觸摸、隨便拾取。 （5）海上作業(yè)者要帶防護工具，不要直接接觸海蜇。 （6）有條件時可應用針對海蜇蟄傷的防護劑。 注：本文由中國毒理學會中毒與救治專業(yè)委員會制定，發(fā)布于《臨床誤診誤治》雜志 2014 年 10 月第 27 卷第 10 期。 |
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