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劉渡舟:實(shí)火與虛火的區(qū)別,終于把上火搞清楚了!

 宋大山 2017-05-13

劉渡舟:實(shí)火與虛火的區(qū)別,終于把上火搞清楚了!

 

火病的種類雖多,簡言之,不外虛實(shí)兩類。實(shí)火屬于邪實(shí),一般用清解之法治之;虛火屬于正氣的不足,一般用溫補(bǔ)和滋補(bǔ)之法治之。然實(shí)火又名“陽火”,虛火又名“陰火”,故汪寅谷又有“陽火一清便退,陰火愈清愈起”之說。而趙養(yǎng)葵、李時(shí)珍等人,每以“陰火”、“陽火”立論,茲不多舉。但“陰火”與“陽火”在癥狀上皆呈熱象,極易混淆,稍有不慎,必犯“虛虛、實(shí)實(shí)”之誡,其中尤以“陰火”的辨證更關(guān)重要。

為此,不揣膚淺,將“陰火”與“陽火”的證治分述如下,供臨床研究的參考。

一、陽火的形成與證治

“陽火”為實(shí)火,程鐘齡喻之為“賊火”,有賊害正氣的意義。其來源或因于“火運(yùn)”的太過;或因于六**之邪;或因于飲食的積滯與情志的過激等。

古人雖有“陽火”來自外因,“陰火”成于內(nèi)因的說法,但外因有從陽化熱和從陰化寒的不同;內(nèi)因亦有君火為實(shí)和相火為虛的區(qū)別。在臨床時(shí),必須根據(jù)火的性質(zhì)與正氣的虛實(shí),綜合分析,才能概括全面。

“陽火”不論在表在里,均呈現(xiàn)一派火熱的證候。然火能傷陰,亦能動(dòng)風(fēng),其變證多見津枯、血燥、掉眩、僵直、瘡痍、痛癢等病。

火熱病常見的癥狀為:煩躁,譫語,狂妄,喜飲冷,小便赤澀,大便燥結(jié),腹痛痞滿,蒸蒸發(fā)熱,濈濈汗出,惡熱不欲近衣;或體如燔炭,無汗氣粗,面色紅而光亮,唇紅,口焦,舌絳,苔黃燥裂,布滿芒刺;精神亢奮,目喜開而多言,聲音響亮,氣力充實(shí),脈象多見實(shí)、大、浮、數(shù)、滑或沉滑有力。

綜合以上脈證,不論其為內(nèi)因、外因之邪,確審為正氣不衰,邪氣有余的,便可診為“陽火”實(shí)證。

治療“陽火”如救火焚,決不可因循拖延,然亦必須分清表里,掌握標(biāo)本、先后辨證論治的準(zhǔn)則,才能獲得預(yù)期的效果。

治療“陽火”,如火郁不伸,表閉火不能外達(dá),則以升發(fā)之劑治之?!端貑枴ちo(jì)大論》云:“火郁發(fā)之”,是本證的治則,應(yīng)禁用寒涼之藥。若火邪入里,陰氣未傷的,宜以苦寒之劑清之;陰氣已傷的,則用甘寒之劑滋之;邪熱燥結(jié)在里,具有痞、滿、燥、堅(jiān)、實(shí)諸證者,則以苦咸寒之劑下之;若五志之火內(nèi)發(fā),猝然昏倒,筋骨不用,宜以苦寒急折其上炎之火,繼用甘寒以滋其陰水。

總之,治“陽火”如蕩寇剿賊,必須攻其堅(jiān)壘,亦必須重視因勢(shì)利導(dǎo),務(wù)使邪去而正不傷。

二、陰火的形成與證治

“陰火”的形成,多由于七情、**、勞傷等因。然亦有外邪內(nèi)入,或誤治傷陽的,亦頗不乏例?!瓣幓稹钡姆秶C合歷代醫(yī)家的著述和臨床常見的癥狀,約可分為下列四類:

1、內(nèi)傷脾胃

脾胃為后天之本,氣血津液所從生,故宜養(yǎng)而不宜傷。若飲食、勞倦、內(nèi)傷脾胃,則導(dǎo)致谷氣的下流而蘊(yùn)為濕熱。此時(shí)非獨(dú)少陰腎水受困,亦必促成少陰的“陰火上沖”。少陰之經(jīng),上系于心,但心尊不受邪,有邪則心包代受?!鹅`樞·邪客》云:“故諸邪之在于心者,皆在心之包絡(luò)?!比缡牵j(luò)相火受“陰火”之?dāng)_,乃有大熱、煩渴、脈洪大等熱證出現(xiàn)。針對(duì)這種病理,李東垣制訂了以補(bǔ)中益氣湯為代表的“甘溫除熱”的治法,藥用:黃芪、人參、炙甘草以補(bǔ)脾氣而實(shí)表里,升麻、柴胡以升舉清陽,橘皮理胸中之濁,當(dāng)歸滋心包之血,更以白術(shù)健脾以去濕。庶脾氣健運(yùn),清陽上升,陰火下降,心包之熱解,則周身大熱自除。

2、陰虛火盛

腎為陰陽水火之根。然人體陰陽水火,必須保持平衡協(xié)調(diào),若水火偏盛,則生寒熱之病。

陰虛則火盛,非火之真盛,實(shí)由水之不足。張景岳云:“蓋火性本熱,使火中無水,其熱必極,熱極則亡陰,而萬物焦枯矣?!?span style="COLOR: rgb(255,76,65)">人或欲念過極,房室耗傷,必動(dòng)相火,亦涸其水;或在汗下之后,失血之余,均能導(dǎo)致水虛不能制火之證。例如:心煩、少寐、頭暈、口干、咳嗽、盜汗、夜熱及亡血、失精等。

治療之法,不必去火,惟有補(bǔ)水以配火,則火自斂。趙養(yǎng)葵云:“夫命門之火,乃水中之火,相依而永不相離者也?;鹬杏?,緣真水不足也。毫不敢去火,只補(bǔ)水以配火,壯水之主以制陽光……”此深得水虛火盛之治法。臨證時(shí),每以六味地黃湯、一陰煎,兼服歸脾丸,功效殊佳。至于苦寒損陽之劑,慎不可輕投。但“陰火”治療,取效較遲,服藥須堅(jiān)持一定時(shí)期,方能取效,并須同時(shí)注意養(yǎng)生,殊為重要。

3、陰盛逼陽

吾人之真水真火藏之于腎,惟水中之火,宜藏不宜露,藏則能生氣,露則為病。火之不藏,源于火氣極虛,水寒極盛,逼其火而外越。正如趙養(yǎng)葵所云:“平日不能節(jié)欲,以致命門火衰,腎中陰盛,龍火無藏身之位,故游于上而不歸……”趙氏的論述,是值得我們參考的,但龍火不藏的原因,尚不止此,其中亦有外邪內(nèi)傳,從陰化寒而成的,例如《傷寒論》少陰篇:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,身反不惡寒,其人面色赤……”,“里寒外熱”即是陰盛逼陽,龍火不潛的反映。

昔喻嘉言治徐國楨案:傷寒病已有六、七天,證見身熱,目赤,口渴索水,但又不能飲,燥熱特甚,身臥地上,欲求入井以解除煩熱,切其脈洪大無倫,重按無力,察其得水不欲咽,診為龍火不潛,外顯假熱之象。予以附子、干姜各五錢,人參三錢,甘草二錢,煎成冷服。服后寒戰(zhàn),戛齒有聲,惡寒特盛,以重棉和頭復(fù)之,尚縮手不肯與診,陰寒之證始顯,再與前藥一劑,微汗熱退而愈。按此案以索水不欲咽,和脈大無倫、重按無力等證,診為真寒假熱的重證,故用通脈四逆湯加人參,以急救亡失之陽而取得立竿見影之效。

此外,亦有因于誤治,損傷陽氣而成的。例如:誤汗之后,身熱,面赤,筋惕肉瞤,振振欲擗地;誤下之后,身熱不寧,躁煩特甚;亦有汗下之后,額上汗出,氣高作喘,面赤如朱……例如《傷寒論》太陽篇的真武湯證、干姜附子湯證、茯苓四逆湯證等。

龍火不藏的常見證候有:上身大熱,**冰冷,人事昏沉者;有咽喉腫痛,咳嗽喘促者;有自汗,心煩,大便欲出,小便不禁者;有面赤如朱,不思茶水,而胸腹痛甚欲按者;有口舌生瘡,牙縫流血者;有吐血而心煩不安者;有消渴而飲一溲二者……陰盛逼陽之脈,每見洪大無倫,或兩尺虛軟,或見細(xì)數(shù),但都按之無力為其特點(diǎn)。

以上的證候,輕者以辛熱之藥雜于壯水劑中,導(dǎo)之下行,所謂“導(dǎo)龍入海,引火歸原”,如右歸飲、八味地黃湯之類;重者,則不摻陰柔之品,采用“四逆湯類”以急救亡失之陽。

虛陽上竄,吐紅特甚的,鎮(zhèn)陰煎加童便,效果很是理想;痰涎涌逆、喘鳴氣急、下虛上實(shí)的,獨(dú)參湯調(diào)服黑錫丹奇效。若陽虛已極,姜附無功時(shí),宋人的金液丹,間灸氣海、關(guān)元、太溪等**,壯數(shù)愈多,效力方顯,以匡四逆輩的不逮。

經(jīng)治療后,陽氣恢復(fù),龍火潛藏,仍繼服甘溫之藥,以促進(jìn)生化之源。并須遠(yuǎn)房幃,養(yǎng)心寧神,或運(yùn)用氣功療法以鞏固療效,頗屬重要。

4、肝氣抑郁

肝郁之火,多為情志之病。因肝屬木,木性喜條達(dá),肝氣喜舒暢,若人情志抑郁,神氣不暢,則氣郁為火,相火乃發(fā),婦女患此者,尤屬多見。趙羽皇云:“蓋肝性善怒,其氣上行則順,下行則郁。郁極則火動(dòng)而諸病生矣。故發(fā)于上則頭眩耳鳴,而或目赤;發(fā)于中則胸滿、脅痛,而或吞酸;發(fā)于下則少腹疼疝,而或溲溺不利;發(fā)于外則寒熱往來,似瘧非瘧,凡此諸證,何莫非肝之象乎?”

另外,肝郁之病,復(fù)有脾虛不能培木,腎虛不能涵木而成者;因肝木端賴水土之滋培,失之則違其疏泄之性,郁屈而不伸,于是則有克脾傷陰的不同。肝病及脾,人多易識(shí),而肝病傷陰,人多忽略,因肝腎為乙癸同源,皆內(nèi)藏相火,今氣郁于肝,必火動(dòng)于腎,相火封藏不固,使精血暗耗,則火動(dòng)益甚。常見有骨蒸夜熱,頭目眩暈,心煩不寐,食少痰多,咳紅嘔血等證。

治療肝郁之火,斷乎不能用苦寒之藥,惟在調(diào)達(dá)肝氣,順其性而治之,方為得體?!端貑枴ちo(jì)大論》云:“木郁達(dá)之”。達(dá)者,條達(dá)舒暢之義,如逍遙散,方中的白術(shù)、茯苓助土以培木;芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血以滋木;薄荷、煨姜均能透達(dá)木郁,尤以柴胡善能條達(dá)肝膽,升發(fā)火郁,相合成劑,頗符合“木郁達(dá)之”的治則。除用逍遙散治療外,如兼有脾虛證候的,間服補(bǔ)中益氣湯;腎虛火動(dòng)的,兼用地黃丸,均可隨證施治。

茲附“陰火”證醫(yī)案四例如下

1、內(nèi)傷脾胃例

平某,男,37歲。體弱,素有肝胃不和,十月中旬,突然咳血,咳嗽,午后發(fā)熱,飲食衰減,周身倦怠無力,二便尚調(diào),其脈虛數(shù),舌質(zhì)色淡、苔薄白不燥。余以其咳血證而身熱脈數(shù),恐傷其陰,乃擬加味救肺飲,加阿膠四錢。服兩劑后血雖止,轉(zhuǎn)增腹痛,泄瀉,煩悸,脘悶,不欲食,午后發(fā)熱達(dá)39℃,脈仍虛數(shù),時(shí)見一止,診為虛勞腹痛,榮衛(wèi)雙虛之證,乃擬小建中湯,建立中氣,暫緩里急。服藥后,腹痛果愈,但熱仍不退,周身無力,頭暈,少氣,飲食不思,腹瀉未已,脈象同前。乃仿東垣補(bǔ)中益氣湯,另加生甘草二錢,以瀉心包之熱,三劑后體溫正常,腹瀉亦止,飲食逐增,后以歸脾湯進(jìn)退收功。

2、陰虛火盛例

姜某,男,46歲。素有便血之癥,經(jīng)常頭目眩暈,面赤,耳鳴,時(shí)覺一團(tuán)火氣上沖,午后更覺顯著,一日便后,突然頭暈仆地,經(jīng)家人發(fā)覺,急邀余診。此時(shí)患者已蘇醒,但記憶力頓失,環(huán)顧其子女,不能一呼其名。自云恍如夢(mèng)中,頭暈,煩熱,言語遲緩而有力,面色發(fā)赤,舌質(zhì)紅干無苔,脈大、兩尺更顯。余認(rèn)此證為下虛,由于陰虧陽亢,已非一日,水不制火,不能涵木,所以頭目眩暈而仆倒。今乘更衣之勞,津注于下,火炎于上,故有此變。神明失其主宰,故神智不慧,情境俱忘,法當(dāng)補(bǔ)水配火,以制陽光。乃擬大劑六味地黃湯,加玳瑁、阿膠、生龍牡、麥冬、人參、五味,文火慢煎取濃汁,時(shí)時(shí)呷服。三劑后,頭暈與煩熱顯著減輕,但精神仍恍惚,記憶時(shí)好時(shí)壞,乃制專翕大生膏與歸脾丸兩方,囑其交替服用,三月后諸證霍然而愈。

3、陰盛逼陽例

吳某,男,48歲。一日因大聲喊唱,突然吐血,逐漸增多。心內(nèi)發(fā)燒,躁煩異常。曾服百合固金湯與荷葉丸,病反加劇。切其脈洪大而軟,沉取無力,視其舌質(zhì)淡而胖大,苔濕白滑,頭上出虛汗,自稱:“心內(nèi)煩亂,氣不夠用,嗓子覺痛,渴不欲飲?!庇嘣\為陰盛逼陽,龍火浮越之重證。乃擬鎮(zhèn)陰煎,童便一碗為引,急煎服之。服第一煎后,血即見少,精神穩(wěn)定,第二煎即不吐,復(fù)診改用桂附地黃湯合生脈飲。又兩劑諸證向愈,惟覺疲乏無力,動(dòng)則氣短心悸,乃以歸脾湯送金匱腎氣丸,約月余始恢復(fù)正常。

4、肝郁生火例

陳某,女,32歲。因母病重抑郁而生病。其證:心煩,頭暈,失眠,胸脅滿悶,午后發(fā)燒,貼近磚墻始爽。飲食乏味,口苦,時(shí)時(shí)太息。經(jīng)期不準(zhǔn),前后參差,量少色紫,腰腹痛脹。曾服芩連四物加理氣之藥無效。切其脈弦細(xì)而直,望之面容消瘦,兩頰帶赤,唇舌俱紅,少苔。診為氣郁生火,血虛不能柔肝之證。因?qū)曳嗪?,脾陽被抑,清陽之氣不得升達(dá)所致,乃處一方:粉葛一錢,升麻五分,羌活五分,獨(dú)活五分,防風(fēng)一錢,芍藥三錢,生、炙甘草各二錢,人參一錢,姜棗為引。

連服兩劑,發(fā)熱漸退。心煩少安,余證依然。改用:柴胡、芍藥、當(dāng)歸各四錢,茯苓、白術(shù)、炙甘草各三錢,牡丹皮二錢,黑梔子一錢,煨姜、薄荷各五分,香附、郁金各一錢,鱉甲、牡蠣各三錢。服藥后,一夜酣睡,心胸豁然,漸能飲食,但覺精神疲乏,周身無力。乃以歸脾湯間服逍遙丸,六七日后,午后之熱全退,體力逐漸增加,后以參苓白術(shù)散與逍遙丸交替服用,月經(jīng)亦漸準(zhǔn)。

本文摘自:《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》

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