?中醫(yī)書(shū)友會(huì)第653期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/劉渡舟 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/

導(dǎo)讀：實(shí)火屬于邪實(shí)，一般用清解之法治之；虛火屬于正氣的不足，一般用溫補(bǔ)和滋補(bǔ)之法治之。對(duì)于陽(yáng)火，劉老說(shuō)：“不論其為內(nèi)因、外因之邪，確審為正氣不衰，邪氣有余的，便可診為“陽(yáng)火”實(shí)證?！瓣幓稹本C合歷代醫(yī)家的著述和臨床常見(jiàn)的癥狀，則可分為內(nèi)傷脾胃、陰虛火盛、陰盛逼陽(yáng)、肝氣抑郁四類。

陰火與陽(yáng)火的證治

火的病證，為臨床常見(jiàn)的病證之一，其治療方法與理論的闡述，在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有極為豐富的記載。

火病的種類雖多，簡(jiǎn)言之，不外虛實(shí)兩類。實(shí)火屬于邪實(shí)，一般用清解之法治之；虛火屬于正氣的不足，一般用溫補(bǔ)和滋補(bǔ)之法治之。然實(shí)火又名“陽(yáng)火”，虛火又名“陰火”，故汪寅谷又有“陽(yáng)火一清便退，陰火愈清愈起”之說(shuō)。而趙養(yǎng)葵、李時(shí)珍等人，每以“陰火”、“陽(yáng)火”立論，茲不多舉。但“陰火”與“陽(yáng)火”在癥狀上皆呈熱象，極易混淆，稍有不慎，必犯“虛虛、實(shí)實(shí)”之誡，其中尤以“陰火”的辨證更關(guān)重要。

為此，不揣膚淺，將“陰火”與“陽(yáng)火”的證治分述如下，供臨床研究的參考。

一、陽(yáng)火的形成與證治

“陽(yáng)火”為實(shí)火，程鐘齡喻之為“賊火”，有賊害正氣的意義。其來(lái)源或因于“火運(yùn)”的太過(guò)；或因于六淫之邪；或因于飲食的積滯與情志的過(guò)激等。

古人雖有“陽(yáng)火”來(lái)自外因，“陰火”成于內(nèi)因的說(shuō)法，但外因有從陽(yáng)化熱和從陰化寒的不同；內(nèi)因亦有君火為實(shí)和相火為虛的區(qū)別。在臨床時(shí)，必須根據(jù)火的性質(zhì)與正氣的虛實(shí)，綜合分析，才能概括全面。

“陽(yáng)火”不論在表在里，均呈現(xiàn)一派火熱的證候。然火能傷陰，亦能動(dòng)風(fēng)，其變證多見(jiàn)津枯、血燥、掉眩、僵直、瘡痍、痛癢等病。

火熱病常見(jiàn)的癥狀為：煩躁，譫語(yǔ)，狂妄，喜飲冷，小便赤澀，大便燥結(jié)，腹痛痞滿，蒸蒸發(fā)熱，濈濈汗出，惡熱不欲近衣；或體如燔炭，無(wú)汗氣粗，面色紅而光亮，唇紅，口焦，舌絳，苔黃燥裂，布滿芒刺；精神亢奮，目喜開(kāi)而多言，聲音響亮，氣力充實(shí)，脈象多見(jiàn)實(shí)、大、浮、數(shù)、滑或沉滑有力。

綜合以上脈證，不論其為內(nèi)因、外因之邪，確審為正氣不衰，邪氣有余的，便可診為“陽(yáng)火”實(shí)證。

治療“陽(yáng)火”如救火焚，決不可因循拖延，然亦必須分清表里，掌握標(biāo)本、先后辨證論治的準(zhǔn)則，才能獲得預(yù)期的效果。

治療“陽(yáng)火”，如火郁不伸，表閉火不能外達(dá)，則以升發(fā)之劑治之?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“火郁發(fā)之”，是本證的治則，應(yīng)禁用寒涼之藥。若火邪入里，陰氣未傷的，宜以苦寒之劑清之；陰氣已傷的，則用甘寒之劑滋之；邪熱燥結(jié)在里，具有痞、滿、燥、堅(jiān)、實(shí)諸證者，則以苦咸寒之劑下之；若五志之火內(nèi)發(fā)，猝然昏倒，筋骨不用，宜以苦寒急折其上炎之火，繼用甘寒以滋其陰水。

總之，治“陽(yáng)火”如蕩寇剿賊，必須攻其堅(jiān)壘，亦必須重視因勢(shì)利導(dǎo)，務(wù)使邪去而正不傷。

二、陰火的形成與證治

“陰火”的形成，多由于七情、色欲、勞傷等因。然亦有外邪內(nèi)入，或誤治傷陽(yáng)的，亦頗不乏例。“陰火”的范圍，綜合歷代醫(yī)家的著述和臨床常見(jiàn)的癥狀，約可分為下列四類：

1、內(nèi)傷脾胃

脾胃為后天之本，氣血津液所從生，故宜養(yǎng)而不宜傷。若飲食、勞倦、內(nèi)傷脾胃，則導(dǎo)致谷氣的下流而蘊(yùn)為濕熱。此時(shí)非獨(dú)少陰腎水受困，亦必促成少陰的“陰火上沖”。少陰之經(jīng)，上系于心，但心尊不受邪，有邪則心包代受。《靈樞·邪客》云：“故諸邪之在于心者，皆在心之包絡(luò)?！比缡?，包絡(luò)相火受“陰火”之?dāng)_，乃有大熱、煩渴、脈洪大等熱證出現(xiàn)。針對(duì)這種病理，李東垣制訂了以補(bǔ)中益氣湯為代表的“甘溫除熱”的治法，藥用：黃芪、人參、炙甘草以補(bǔ)脾氣而實(shí)表里，升麻、柴胡以升舉清陽(yáng)，橘皮理胸中之濁，當(dāng)歸滋心包之血，更以白術(shù)健脾以去濕。庶脾氣健運(yùn)，清陽(yáng)上升，陰火下降，心包之熱解，則周身大熱自除。

2、陰虛火盛

腎為陰陽(yáng)水火之根。然人體陰陽(yáng)水火，必須保持平衡協(xié)調(diào)，若水火偏盛，則生寒熱之病。

陰虛則火盛，非火之真盛，實(shí)由水之不足。張景岳云：“蓋火性本熱，使火中無(wú)水，其熱必極，熱極則亡陰，而萬(wàn)物焦枯矣?！比嘶蛴钸^(guò)極，房室耗傷，必動(dòng)相火，亦涸其水；或在汗下之后，失血之余，均能導(dǎo)致水虛不能制火之證。例如：心煩、少寐、頭暈、口干、咳嗽、盜汗、夜熱及亡血、失精等。

治療之法，不必去火，惟有補(bǔ)水以配火，則火自斂。趙養(yǎng)葵云：“夫命門(mén)之火，乃水中之火，相依而永不相離者也?；鹬杏?，緣真水不足也。毫不敢去火，只補(bǔ)水以配火，壯水之主以制陽(yáng)光……”此深得水虛火盛之治法。臨證時(shí)，每以六味地黃湯、一陰煎，兼服歸脾丸，功效殊佳。至于苦寒損陽(yáng)之劑，慎不可輕投。但“陰火”治療，取效較遲，服藥須堅(jiān)持一定時(shí)期，方能取效，并須同時(shí)注意養(yǎng)生，殊為重要。

3、陰盛逼陽(yáng)

吾人之真水真火藏之于腎，惟水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，露則為病?；鹬徊?，源于火氣極虛，水寒極盛，逼其火而外越。正如趙養(yǎng)葵所云：“平日不能節(jié)欲，以致命門(mén)火衰，腎中陰盛，龍火無(wú)藏身之位，故游于上而不歸……”趙氏的論述，是值得我們參考的，但龍火不藏的原因，尚不止此，其中亦有外邪內(nèi)傳，從陰化寒而成的，例如《傷寒論》少陰篇：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤……”，“里寒外熱”即是陰盛逼陽(yáng)，龍火不潛的反映。

昔喻嘉言治徐國(guó)楨案：傷寒病已有六、七天，證見(jiàn)身熱，目赤，口渴索水，但又不能飲，燥熱特甚，身臥地上，欲求入井以解除煩熱，切其脈洪大無(wú)倫，重按無(wú)力，察其得水不欲咽，診為龍火不潛，外顯假熱之象。予以附子、干姜各五錢(qián)，人參三錢(qián)，甘草二錢(qián)，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)，戛齒有聲，惡寒特盛，以重棉和頭復(fù)之，尚縮手不肯與診，陰寒之證始顯，再與前藥一劑，微汗熱退而愈。按此案以索水不欲咽，和脈大無(wú)倫、重按無(wú)力等證，診為真寒假熱的重證，故用通脈四逆湯加人參，以急救亡失之陽(yáng)而取得立竿見(jiàn)影之效。

此外，亦有因于誤治，損傷陽(yáng)氣而成的。例如：誤汗之后，身熱，面赤，筋惕肉瞤，振振欲擗地；誤下之后，身熱不寧，躁煩特甚；亦有汗下之后，額上汗出，氣高作喘，面赤如朱……例如《傷寒論》太陽(yáng)篇的真武湯證、干姜附子湯證、茯苓四逆湯證等。

龍火不藏的常見(jiàn)證候有：上身大熱，下身冰冷，人事昏沉者；有咽喉腫痛，咳嗽喘促者；有自汗，心煩，大便欲出，小便不禁者；有面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按者；有口舌生瘡，牙縫流血者；有吐血而心煩不安者；有消渴而飲一溲二者……陰盛逼陽(yáng)之脈，每見(jiàn)洪大無(wú)倫，或兩尺虛軟，或見(jiàn)細(xì)數(shù)，但都按之無(wú)力為其特點(diǎn)。

以上的證候，輕者以辛熱之藥雜于壯水劑中，導(dǎo)之下行，所謂“導(dǎo)龍入海，引火歸原”，如右歸飲、八味地黃湯之類；重者，則不摻陰柔之品，采用“四逆湯類”以急救亡失之陽(yáng)。

虛陽(yáng)上竄，吐紅特甚的，鎮(zhèn)陰煎加童便，效果很是理想；痰涎涌逆、喘鳴氣急、下虛上實(shí)的，獨(dú)參湯調(diào)服黑錫丹奇效。若陽(yáng)虛已極，姜附無(wú)功時(shí)，宋人的金液丹，間灸氣海、關(guān)元、太溪等穴，壯數(shù)愈多，效力方顯，以匡四逆輩的不逮。

經(jīng)治療后，陽(yáng)氣恢復(fù)，龍火潛藏，仍繼服甘溫之藥，以促進(jìn)生化之源。并須遠(yuǎn)房幃，養(yǎng)心寧神，或運(yùn)用氣功療法以鞏固療效，頗屬重要。

4、肝氣抑郁

肝郁之火，多為情志之病。因肝屬木，木性喜條達(dá)，肝氣喜舒暢，若人情志抑郁，神氣不暢，則氣郁為火，相火乃發(fā)，婦女患此者，尤屬多見(jiàn)。趙羽皇云：“蓋肝性善怒，其氣上行則順，下行則郁。郁極則火動(dòng)而諸病生矣。故發(fā)于上則頭眩耳鳴，而或目赤；發(fā)于中則胸滿、脅痛，而或吞酸；發(fā)于下則少腹疼疝，而或溲溺不利；發(fā)于外則寒熱往來(lái)，似瘧非瘧，凡此諸證，何莫非肝之象乎？”

另外，肝郁之病，復(fù)有脾虛不能培木，腎虛不能涵木而成者；因肝木端賴水土之滋培，失之則違其疏泄之性，郁屈而不伸，于是則有克脾傷陰的不同。肝病及脾，人多易識(shí)，而肝病傷陰，人多忽略，因肝腎為乙癸同源，皆內(nèi)藏相火，今氣郁于肝，必火動(dòng)于腎，相火封藏不固，使精血暗耗，則火動(dòng)益甚。常見(jiàn)有骨蒸夜熱，頭目眩暈，心煩不寐，食少痰多，咳紅嘔血等證。

治療肝郁之火，斷乎不能用苦寒之藥，惟在調(diào)達(dá)肝氣，順其性而治之，方為得體?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁達(dá)之”。達(dá)者，條達(dá)舒暢之義，如逍遙散，方中的白術(shù)、茯苓助土以培木；芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血以滋木；薄荷、煨姜均能透達(dá)木郁，尤以柴胡善能條達(dá)肝膽，升發(fā)火郁，相合成劑，頗符合“木郁達(dá)之”的治則。除用逍遙散治療外，如兼有脾虛證候的，間服補(bǔ)中益氣湯；腎虛火動(dòng)的，兼用地黃丸，均可隨證施治。

茲附“陰火”證醫(yī)案四例如下

1、內(nèi)傷脾胃例

平某，男，37歲。體弱，素有肝胃不和，十月中旬，突然咳血，咳嗽，午后發(fā)熱，飲食衰減，周身倦怠無(wú)力，二便尚調(diào)，其脈虛數(shù)，舌質(zhì)色淡、苔薄白不燥。余以其咳血證而身熱脈數(shù)，恐傷其陰，乃擬加味救肺飲，加阿膠四錢(qián)。服兩劑后血雖止，轉(zhuǎn)增腹痛，泄瀉，煩悸，脘悶，不欲食，午后發(fā)熱達(dá)39℃，脈仍虛數(shù)，時(shí)見(jiàn)一止，診為虛勞腹痛，榮衛(wèi)雙虛之證，乃擬小建中湯，建立中氣，暫緩里急。服藥后，腹痛果愈，但熱仍不退，周身無(wú)力，頭暈，少氣，飲食不思，腹瀉未已，脈象同前。乃仿東垣補(bǔ)中益氣湯，另加生甘草二錢(qián)，以瀉心包之熱，三劑后體溫正常，腹瀉亦止，飲食逐增，后以歸脾湯進(jìn)退收功。

2、陰虛火盛例

姜某，男，46歲。素有便血之癥，經(jīng)常頭目眩暈，面赤，耳鳴，時(shí)覺(jué)一團(tuán)火氣上沖，午后更覺(jué)顯著，一日便后，突然頭暈仆地，經(jīng)家人發(fā)覺(jué)，急邀余診。此時(shí)患者已蘇醒，但記憶力頓失，環(huán)顧其子女，不能一呼其名。自云恍如夢(mèng)中，頭暈，煩熱，言語(yǔ)遲緩而有力，面色發(fā)赤，舌質(zhì)紅干無(wú)苔，脈大、兩尺更顯。余認(rèn)此證為下虛，由于陰虧陽(yáng)亢，已非一日，水不制火，不能涵木，所以頭目眩暈而仆倒。今乘更衣之勞，津注于下，火炎于上，故有此變。神明失其主宰，故神智不慧，情境俱忘，法當(dāng)補(bǔ)水配火，以制陽(yáng)光。乃擬大劑六味地黃湯，加玳瑁、阿膠、生龍牡、麥冬、人參、五味，文火慢煎取濃汁，時(shí)時(shí)呷服。三劑后，頭暈與煩熱顯著減輕，但精神仍恍惚，記憶時(shí)好時(shí)壞，乃制專翕大生膏與歸脾丸兩方，囑其交替服用，三月后諸證霍然而愈。

3、陰盛逼陽(yáng)例

吳某，男，48歲。一日因大聲喊唱，突然吐血，逐漸增多。心內(nèi)發(fā)燒，躁煩異常。曾服百合固金湯與荷葉丸，病反加劇。切其脈洪大而軟，沉取無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而胖大，苔濕白滑，頭上出虛汗，自稱：“心內(nèi)煩亂，氣不夠用，嗓子覺(jué)痛，渴不欲飲?！庇嘣\為陰盛逼陽(yáng)，龍火浮越之重證。乃擬鎮(zhèn)陰煎，童便一碗為引，急煎服之。服第一煎后，血即見(jiàn)少，精神穩(wěn)定，第二煎即不吐，復(fù)診改用桂附地黃湯合生脈飲。又兩劑諸證向愈，惟覺(jué)疲乏無(wú)力，動(dòng)則氣短心悸，乃以歸脾湯送金匱腎氣丸，約月余始恢復(fù)正常。

4、肝郁生火例

陳某，女，32歲。因母病重抑郁而生病。其證：心煩，頭暈，失眠，胸脅滿悶，午后發(fā)燒，貼近磚墻始爽。飲食乏味，口苦，時(shí)時(shí)太息。經(jīng)期不準(zhǔn)，前后參差，量少色紫，腰腹痛脹。曾服芩連四物加理氣之藥無(wú)效。切其脈弦細(xì)而直，望之面容消瘦，兩頰帶赤，唇舌俱紅，少苔。診為氣郁生火，血虛不能柔肝之證。因?qū)曳嗪㈥?yáng)被抑，清陽(yáng)之氣不得升達(dá)所致，乃處一方：粉葛一錢(qián)，升麻五分，羌活五分，獨(dú)活五分，防風(fēng)一錢(qián)，芍藥三錢(qián)，生、炙甘草各二錢(qián)，人參一錢(qián)，姜棗為引。

連服兩劑，發(fā)熱漸退。心煩少安，余證依然。改用：柴胡、芍藥、當(dāng)歸各四錢(qián)，茯苓、白術(shù)、炙甘草各三錢(qián)，牡丹皮二錢(qián)，黑梔子一錢(qián)，煨姜、薄荷各五分，香附、郁金各一錢(qián)，鱉甲、牡蠣各三錢(qián)。服藥后，一夜酣睡，心胸豁然，漸能飲食，但覺(jué)精神疲乏，周身無(wú)力。乃以歸脾湯間服逍遙丸，六七日后，午后之熱全退，體力逐漸增加，后以參苓白術(shù)散與逍遙丸交替服用，月經(jīng)亦漸準(zhǔn)。

【本文摘自《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》，由人民衛(wèi)生出版授權(quán)中醫(yī)書(shū)友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)編校發(fā)表，尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。投稿郵箱：tg@linglanshuyuan.com】

點(diǎn)擊閱讀原文快速關(guān)注中醫(yī)書(shū)友會(huì)

▼▼▼