《必殺技》是“心在線”與航天中心醫(yī)院趙運濤醫(yī)生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約?！案柲λ贯t(yī)生”目光犀利，能從細(xì)微之處洞察臨床事件本質(zhì)，并教給您臨床診斷的必殺技能。

本期導(dǎo)讀

臨床中，心電圖是最常用的輔助檢查，但正確分析心電圖有賴于高質(zhì)量的波形記錄。而實際工作中，對患者心電圖的描記往往不能十分“理想”，常存在不同程度的失真，以及主觀或客觀原因造成的偽差，給判別帶來誤導(dǎo)和難度。如果不加以分析，更會導(dǎo)致心電圖的誤診，影響臨床診療效果。本期，主要撰述幾種非主觀因素引起的酷似病理性變化的偽差心電圖，希望大家學(xué)會判別。

病史資料

病例1：帕金森引起的偽差性心房撲動

63歲，男性。既往帕金森病史（右上肢震顫），無心臟病病史，于2011年自愿加入一個左旋多巴的臨床試驗中。2012年3月，患者提出自己的安全跟進評估，心電圖記錄如圖1：

圖1

從心電圖可見多個導(dǎo)聯(lián)均有“F波”，但經(jīng)過仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)，其胸導(dǎo)聯(lián)以及肢體導(dǎo)聯(lián)“F波”方向一致，且III導(dǎo)聯(lián)并未出現(xiàn)“F波”。當(dāng)患者右上肢震顫停止后，記錄的心電圖如圖2：

圖2

從圖中可見“撲動的F波”隨著震顫消失，出現(xiàn)正常的QRS波群（如箭頭所示）。

分析本例患者兩份心電圖，圖1中III導(dǎo)聯(lián)波形正常，未見到“F波”，清楚記錄到竇性P波；圖2中患者F波隨震顫消失。故考慮本例心電圖為偽差性心房撲動，與其肢體震顫有關(guān)。

當(dāng)只有單個肢體震顫，假性房撲波不會出現(xiàn)在所有的肢體導(dǎo)聯(lián)，某些肢體導(dǎo)聯(lián)容易找到竇性P波；如果兩個肢體均震顫，所有肢體導(dǎo)聯(lián)均可能記錄到假性的撲動波，此時并不容易找到竇性P波。

進一步分析，從圖3中Einthoven三角形可知，III導(dǎo)聯(lián)由左上肢和左下肢構(gòu)成，III導(dǎo)聯(lián)為正常心律、未見干擾時，可直接推理出干擾只能來自對其無影響的右上肢。因此，本例心電圖所呈現(xiàn)的“心房撲動”為假性心房撲動，撲動波應(yīng)為右上肢震顫所致。 

圖3：Einthoven三角形：右上肢與左上肢構(gòu)成I導(dǎo)聯(lián)；右上肢與左下肢構(gòu)成II導(dǎo)聯(lián)；左上肢與左下肢構(gòu)成III導(dǎo)聯(lián)

病例2：手機導(dǎo)致的偽差性室速

65歲，女性。既往高血壓、梅尼埃病病史。行Holter檢查中，出現(xiàn)如圖4心動過速波形。

圖4

詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心動過速時并無癥狀，故排除室速的可能。仔細(xì)觀察心電圖發(fā)現(xiàn)，其自身的QRS波群（II導(dǎo)聯(lián)的*號）藏在偽差之中。繼續(xù)追問病史，得知患者當(dāng)時正在用手機打電話。因此，這是1例因手機干擾而出現(xiàn)的偽差性心電圖。

病例3：橈動脈搏動引起的T波異常

22歲，男性。無吸煙、飲酒史，突發(fā)胸痛就診于急診科，心電圖如圖5： 

圖5

以“急性冠脈綜合征（ACS）”轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后，再行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)仍為高大T波。仔細(xì)觀察急診心電圖，其III導(dǎo)聯(lián)為大致正常的T波（圖5箭頭所示）。考慮患者為年輕男性，如果為ACS，高聳的T波不會只出現(xiàn)在其它導(dǎo)聯(lián)，而III導(dǎo)聯(lián)為大致正常的T波，故推測本次高聳的T波，為偽差性T波改變，原因為右上肢夾子恰好夾在橈動脈上。為驗證推測，改變夾子位置，重新行心電圖檢查如圖6：

圖6

可見，心電圖中T波由開始的高大逐漸轉(zhuǎn)為正常（如箭頭所示），說明推測正確。

在行第二份心電圖檢查過程中，為避免橈動脈的搏動影響，心內(nèi)科醫(yī)生故意將患者右臂電極脫離原先擺放的位置，繼而患者的T波由剛開始的高大變?yōu)檎?。顯然，本例患者第一份心電圖中出現(xiàn)的高大無原因解釋的T波為偽差。

由此可見，本例心電圖為橈動脈搏動導(dǎo)致的偽差性ST-T段改變。因此，在一些年輕人，尤其是比較瘦的年輕男性，行常規(guī)心電圖檢查時，出現(xiàn)無法解釋的、無癥狀性的ST段或T波抬高以及高大，要考慮到可能存在這種偽差。

必殺技

何為偽差性心電圖？

凡不是由于心臟激動而發(fā)生于心電圖上的改變均稱為偽差（artifacts）。

常見的偽差性心電圖，有以下幾種：

1.交流電干擾

心電圖機具有很高的靈敏性，外界干擾會造成心電圖上的偽差。

其主要特點為導(dǎo)聯(lián)中可見規(guī)律的纖細(xì)波形，干擾嚴(yán)重時可使心電圖既不美觀也不整齊，一般常見的干擾源包括：①周圍環(huán)境有交流電用設(shè)備；②肢體接觸鐵床；③電極板不清潔或生銹，皮膚不濕潤；④導(dǎo)聯(lián)或地線接觸不良或斷裂；⑤心電圖機性能障礙。

圖7：交流電干擾的心電圖，主要表現(xiàn)在I，II，aVL，aVR導(dǎo)聯(lián)

2.肌肉震顫

肌肉震顫干擾的頻率多在10~300次，其特點為一系列快速而不規(guī)則的細(xì)小芒刺樣波，使心電圖波形失真，甚至無法辨認(rèn)。其主要原因為：①被檢查者精神緊張；②室溫過低；③電極板與皮膚接觸太緊；④檢查床過窄，肌肉無法松弛；⑤病理性抽搐和顫動，如甲亢、帕金森等。

圖8：1例肌肉震顫波引起的心電圖改變

3.心電圖基線不穩(wěn)

基線上下擺動或突然升降可影響對ST段的正常判斷。其常見原因包括：①描記心電圖時，患者移動身體或四肢；②呼吸不平穩(wěn)而導(dǎo)致胸導(dǎo)聯(lián)心電圖基線不穩(wěn)；③電極板生銹，導(dǎo)電糊涂擦過多或過少；④導(dǎo)線牽拉過緊；⑤電極板與皮膚接觸不良；⑥心電圖機內(nèi)電池消耗或交流電電壓不穩(wěn)。

4.導(dǎo)聯(lián)錯接

在描記心電圖時由于疏忽大意或一時匆忙，導(dǎo)致肢體導(dǎo)聯(lián)錯接，最常見的是左右手錯接，表現(xiàn)為酷似右位心心電圖。判別胸導(dǎo)聯(lián)圖形，即可判斷有無右位心的特征性改變。此外，相關(guān)肢體導(dǎo)聯(lián)錯接還包括：左上肢與左下肢錯接、右上肢與左下肢錯接、右下肢與右上肢錯接、左上肢與右下肢錯接、左右下肢錯接、兩上肢與對應(yīng)下肢均反接這6種情況。

圖9：正常心電圖與左右手反接后的對比

5.導(dǎo)聯(lián)線松脫和斷離

描記心電圖時出現(xiàn)一段時間突然無波形，很容易被認(rèn)為是竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，仔細(xì)閱讀可以發(fā)現(xiàn)這段記錄中無任何電活動。此時，應(yīng)立即檢查電極是否連接牢固，有無脫落。

6.地線接觸不良

眾所周知地線是指用來把電流引入大地的導(dǎo)線，電氣設(shè)備漏電時，電流通過地線進入大地。然而，心電圖中的地線與右下肢相連接，從而稱為地線導(dǎo)聯(lián)。

當(dāng)?shù)鼐€接觸不良時，其心電圖表現(xiàn)會出現(xiàn)連續(xù)的中頻率或低振幅均勻鋸齒樣波形干擾。此時，重新調(diào)整地線的接觸，干擾性偽差即可消除。此外，地線導(dǎo)聯(lián)另一個重要作用為，防止心電圖機漏電對患者造成生命危險。

7.電話鈴聲或手機信號干擾

因電話或手機離心電圖距離太近而引起。其特點多為干擾偽差隨鈴聲響起而出現(xiàn)，鈴聲消失則消失。

8.患者體質(zhì)或病理因素

這種偽差多見于兒童、過度消瘦、晚期肺心病或惡液質(zhì)患者，也可出現(xiàn)在各種精神緊張、抽搐、中風(fēng)偏癱、震顫麻痹患者中。特點表現(xiàn)為基線不穩(wěn)、漂移，或類似肌肉震顫和交流電干擾。一些帕金森患者會出現(xiàn)假性的心房撲動波（如病例3）。

圖10：帕金森患者因右上肢震顫出現(xiàn)的假性心房撲動

心電學(xué)的干擾、偽差和正常心電波混雜在一起，有時會使正常的心電波形難以分辨、甚至形成酷似某種心律失常的波形，從而誤診，最后導(dǎo)致錯誤治療。給患者帶來不必要的醫(yī)療花費，甚至醫(yī)源性損害。因此，臨床中要重視偽差心電圖的臨床表現(xiàn)，密切觀察心電圖排除干擾以及偽差，避免錯誤地診斷和治療。

總結(jié)

何時應(yīng)該考慮偽差性心電圖呢？

首先，心電圖是一種回顧性的檢查方法，尤其是長時間在機體活動中記錄的Holter，更容易出現(xiàn)偽差。在分析Holter圖形中，對于一些難以理解的超長竇性停搏、無法解釋的脫落P波，以及無任何不適癥狀的“室速”“室顫”，均應(yīng)考慮偽差的可能性。

其次，不符合心臟激動傳導(dǎo)順序的波形，一定要考慮偽差的可能。

最后，心電圖為一項臨床輔助檢查項目，一定要結(jié)合臨床，結(jié)合患者當(dāng)時的具體癥狀，這樣不僅可以使心電圖診斷更為準(zhǔn)確，也可以更好地避免偽差。

參考文獻：

[1] Snehal Kothari, Gopi Krishna Panicker ,Pseudo-atrial flutter[J]. Journal of Indian college of Cardiology,2012,(45):132-134. [2]Xu Duan ,Electrocardiographic artifact due to a mobile phone mimicking ventricular tachycardia[J], Journal of Electocardiology,2014,(47):333-334.

[3]Emre Aslanger, Kivanc Yalin, Electromechanical association:a subtle electrocardiogram artifact[J].Journal of Electrocardiology ,2012,(45):15-17.

[4]陳清啟.心電圖學(xué) 第二版[M].山東： 山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012,124-125.