發(fā)表者：林昌松

林昌松 陳紀藩

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種原因不明的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)樘攸c的全身性自身免疫性疾病。目前尚無特效治療。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)古籍所記載的“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)”、“骨痹”、“頑痹”等相似。

1         病因病機

    根據(jù)中醫(yī)理論和RA的臨床特點，認為肝腎、氣血虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)因，而風(fēng)寒濕邪侵襲則為發(fā)病的誘因。在病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中，一方面，正虛招邪，邪戀損正，如此反復(fù)，虛實相兼；另一方面，隨著體質(zhì)偏勝、藥食等因素的影響，風(fēng)濕之邪或從陽化熱，或從陰化寒，或陰損及陽，或陽損及陰，表現(xiàn)為寒熱錯雜、陰陽兩虛的證候。終則臟腑功能失調(diào)，濕邪膠著不解、痰瘀凝結(jié)關(guān)節(jié)而筋傷骨損，肢體畸形廢用。由是正虛有邪，寒熱錯雜，濕瘀互結(jié)，病情纏綿，經(jīng)久不愈是本病的基本病理。從RA發(fā)病中的遺傳背景和感染因素的觸發(fā)作用，病理過程表現(xiàn)的多種復(fù)雜因子參與的免疫功能紊亂狀態(tài)，以及RA患者多出現(xiàn)不同程度的貧血、低蛋白血癥、血液呈高粘、高凝狀態(tài)，血清過氧化脂質(zhì)升高，抑制性T細胞低下等均反映了RA的這一病因病機特點。

2         辨病治療-通痹靈的研制

早在東漢醫(yī)家張仲景所著的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇中，就詳述了“歷節(jié)病”的發(fā)生是由于肝腎氣血虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致，并且其中所記載的桂枝芍藥知母湯證與現(xiàn)代類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)頗為相似。該方由“桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩、防風(fēng)四兩、附子二枚（炮）”九味藥組成，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱的作用。治療風(fēng)寒濕痹阻，漸次化熱傷陰的歷節(jié)病。藥理研究亦揭示本方具有發(fā)汗降溫，抗炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫的功能。針對RA的病因病機特點，治療當采取祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，活血通絡(luò)之法。通痹靈即以桂枝芍藥知母湯原方易附子加制川烏、玉竹、乳香、沒藥、制馬錢子、蜈蚣組成。方中桂枝、麻黃、烏頭通陽宣痹，溫經(jīng)散寒；麻黃得白術(shù)可除表里之濕，麻黃配烏頭可散表里之寒。白芍合知母以益陰清熱，配甘草以酸甘化陰，伍白術(shù)則益氣和陰養(yǎng)血；玉竹得白芍相助，養(yǎng)陰生津，以滋潤筋骨；蜈蚣性善走竄，內(nèi)走臟腑，外達經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，尤能透骨搜風(fēng)、剔絡(luò)除邪；乳香、沒藥相須為用，能宣通臟腑，透達經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，舒筋活絡(luò)止痛；防風(fēng)善祛風(fēng)消腫；馬錢子通絡(luò)消腫止痛，可散血熱；生姜、甘草和中調(diào)藥。全方共奏祛風(fēng)散寒，除濕清熱，和營益氣，化瘀通絡(luò)之效。臨床觀察表明：通痹靈對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎具有消炎止痛，調(diào)節(jié)免疫功能，改善體質(zhì)的作用，且能穩(wěn)定和改善骨質(zhì)損害，加速關(guān)節(jié)損害的修復(fù)。長期觀察無明顯毒副作用。實驗表明：通痹靈可明顯抑制滑膜成纖維細胞的增殖，降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2，-3，-9）mRNA和蛋白表達。

通痹靈合劑由南蛇藤、雞血藤久煎而成，配合通痹靈片適用于RA病情較重者。

3 辨證論治

在服用通痹靈治療的同時，當根據(jù)病程中患者臟腑氣血陰陽的盛衰、寒熱虛實的多寡，給予中藥湯劑辨證治療以匡扶正氣，祛除病邪，迅速控制病情。一般可分如下幾種證型來治療。

3．  1 寒濕痹阻

主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或重著，局部皮色不紅，觸之不熱，晨僵明顯，關(guān)節(jié)屈伸不利，遇冷則痛甚，得熱則痛減，或見惡風(fēng)發(fā)熱、汗出、肌膚麻木不仁，舌淡或淡紅，苔薄白或白厚，脈弦緊或浮緩。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

方藥：烏頭湯加減。

制烏頭12g 白芍15g 黃芪15 g 防風(fēng)15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 獨活15g 海風(fēng)藤30g

加減法：若風(fēng)盛關(guān)節(jié)游走性疼痛、惡風(fēng)者，加白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1條以祛風(fēng)止痛；寒盛關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則舒者，加制附子12g，細辛6g以溫陽散寒止痛；濕盛關(guān)節(jié)腫脹重著、肌膚麻木不仁者加萆薢30g，澤瀉15g，茯苓皮30g以利濕消腫。

3．  2 濕熱痹阻

主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛有積液，晨僵，肢體酸楚沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，或伴發(fā)熱、口苦，口渴不多飲，食欲不振，舌質(zhì)紅或暗紅苔黃膩，脈弦或弦數(shù)。

治法：清熱解毒，利濕祛風(fēng)，活血通絡(luò)。

方藥：四妙丸加味。

黃柏15g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黃15g，澤蘭12g，萆薢30g，銀花藤30g，防風(fēng)15g，羌活12，獨活12g。

加減法：關(guān)節(jié)腫甚者，加澤瀉15g，豬苓15g，防己12g以利水消腫；熱甚發(fā)熱者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清熱解毒；中焦?jié)駝偌{呆便溏，苔厚膩者，加綿茵陳20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行氣化濕；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，加三七片10g以活血止痛；咽喉腫痛者，加桔梗12 g，崗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。

3．  3 寒熱錯雜

主證：寒熱證均不明顯，肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，活動受限，或見惡寒惡風(fēng)，舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔黃白相兼，脈弦細。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕清熱。

方藥：桂枝芍藥知母湯加減。

桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，姜黃15g，澤蘭12g，丹參15g，蜈蚣2條。

加減法：若上肢關(guān)節(jié)病重者，加桑枝18g，羌活12g，威靈仙12g以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；下肢關(guān)節(jié)病重者，加獨活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。

3．  4 痰瘀阻絡(luò)

主證：周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，部位固定不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，周圍可見硬結(jié)，肌膚甲錯，肢體瘀斑，口渴不欲飲，或見午后或夜間發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，舌苔白或薄黃，脈細澀。

治法：活血化瘀，祛風(fēng)勝濕。

方藥：桂枝茯苓丸加味。

桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），當歸12g，川芎12g，威靈仙15g，續(xù)斷15g，牛膝15g。

加減法：瘀血凝滯較甚者，加穿山甲10g，地龍12g，全蝎6g以加強活血通絡(luò)之功；關(guān)節(jié)局部腫脹經(jīng)久不消，按之如棉絮或囊狀，加浙貝母15 g，白僵蠶12 g，白芥子12 g以消痰散結(jié)。

3．  5 肝腎不足

主證：關(guān)節(jié)疼痛日久，腰膝酸冷，關(guān)節(jié)屈伸不利，或手足拘急，或見關(guān)節(jié)畸形、強直，頭暈耳鳴，心悸不寧，肌肉瘦削，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉。

治法：補益肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)。

方藥：獨活寄生湯加減。

獨活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，當歸12g，白術(shù)15g，防風(fēng)15g，細辛6g，牛膝15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，秦艽12g，黨參20g。

加減法：若舌質(zhì)暗紅或有瘀點瘀斑者，加桃仁10g，紅花10g以活血化瘀；手足筋脈拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活絡(luò)。

3．  6 氣血虧虛

主證：肢體關(guān)節(jié)酸痛，肌膚麻木不仁，入夜尤甚，活動后疼痛減輕。伴有神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，心悸氣短，自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細弱。

治法：益氣補血，活血通絡(luò)。

方藥：黃芪桂枝五物湯加減。

黃芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大棗10枚，當歸12g，牛膝15g，雞血藤30g，黨參20g，白術(shù)15g，茯苓20g，炙甘草6g。

加減法：血虛明顯，面色萎黃，唇甲淡白者，加阿膠15g（烊服），紫河車15g以補益精血；痹久肢體麻木不仁者，加烏梢蛇12g，地龍12g以搜風(fēng)通絡(luò)。

4 治療用藥心得

4．1 扶正與祛邪

     RA在整體上表現(xiàn)為氣血、肝腎不足，在關(guān)節(jié)局部又多表現(xiàn)為濕痰瘀痹阻。因此其治療總的原則宜扶正祛邪，標本兼顧。如何做到扶正不留邪、祛邪而不傷正，這是提高療效的關(guān)鍵。通過察舌按脈，結(jié)合全身與局部的情況有助判斷虛實的多寡，決定攻補的尺度。（1）舌質(zhì)淡或淡暗，苔薄白者，以扶正為主兼以祛邪。如見消瘦、少氣乏力，面色無華，胃納少，關(guān)節(jié)腫大變形，甚至肢體浮腫，脈細弱者，為脾胃虛弱，運化無力，氣血虧虛，當以補中氣以運四旁，宜補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減；體虛易感冒者，可與玉屏風(fēng)散加味以益氣固表；若見腰膝酸軟，關(guān)節(jié)腫痛不甚，或伴頭暈耳鳴，夜尿頻數(shù)，小便清長，脈沉者為肝腎不足，治宜補肝腎，強筋骨，佐以祛瘀通絡(luò)，予獨活寄生湯加減；（2）舌質(zhì)偏淡或淡紅而苔厚者，宜祛邪為主，兼顧陰陽氣血。如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脈弦細者宜桂枝芍藥知母湯化裁以祛風(fēng)除濕，通陽和營；苔黃者，合二妙丸佐以清熱燥濕。舌淡暗苔白厚，關(guān)節(jié)腫痛畏寒，脈弦細或沉緊者，宜烏頭湯加減以散寒除濕，益氣固表。若伴咳嗽氣喘，關(guān)節(jié)腫脹，或肢體浮腫，形體壯實，脈弦者，可予麻杏苡甘湯加味以宣肺散寒，除濕通絡(luò)。（3）舌質(zhì)紅或暗紅苔少或剝苔者，以扶正為主兼以祛邪，可予六味地黃湯加味以滋補腎陰，化濕通絡(luò)；若見口干咽燥，苔根黃膩，宜知柏地黃湯加味以養(yǎng)陰清熱，燥濕通絡(luò)；若見耳鳴頭暈，目赤口苦，宜杞菊地黃丸加味以清養(yǎng)肝腎，佐以填精和絡(luò)。（4）舌質(zhì)紅、紅絳或暗紅，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，晨僵明顯，無論舌苔厚薄均宜祛邪為主。若苔黃厚者，為濕熱俱盛，宜四妙丸加味以清熱祛濕，涼血通絡(luò)；若見中、高度發(fā)熱，口干渴飲，脈弦數(shù)，舌苔不厚者，為熱重于濕，以白虎加桂枝湯加味清泄陽明經(jīng)熱；低中度發(fā)熱，或往來寒熱，伴口苦咽干目眩，或胸脅苦滿，脈細數(shù)或弦細者，以小柴胡湯加減以和解少陽。RA活動期，雖正虛亦不能過補，否則易留邪而病情難于緩解。扶正藥多選用健脾補氣藥，如北芪、黨參、太子參，但見脈弱氣羸者，均可選用。

5．3 祛濕與祛瘀

風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致RA不可缺少的因素。其中以濕邪為寇首。濕性陰柔，重濁粘滯，最易留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，痹阻氣血，久則濕聚為痰，痰濕膠著，氣血停滯而成瘀。無濕則無痰，無痰則少瘀，故除濕為治療之第一要務(wù)，理應(yīng)貫徹本病治療的始終。祛濕藥的使用，宜以淡滲利濕為主，如茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆解、茵陳蒿等，當慎用辛燥之品，因辛燥走竄之品易燥傷筋脈，以致濕雖去而津亦傷，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在化瘀藥物的使用上，少用破血逐瘀之峻劑，一般選用活血化瘀之緩品，取“宿邪宜緩攻”之意，常用的有當歸、川芎、丹參、姜黃、赤芍、丹皮、三七、澤蘭、乳香、沒藥、雞血藤、益母草、桃仁、川紅花等。病久關(guān)節(jié)腫脹不消、反復(fù)疼痛者多為濕痰瘀深入筋骨關(guān)節(jié)，難以祛除。此時可選用蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、烏梢蛇、穿山甲、露蜂房等。葉天士云：蟲蟻之類有“迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通”；“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒痰瘀莫如蟲類”。但蟲類藥物多有毒，多服久服，易破氣耗血，故臨證選用宜1～2味，不宜繁雜、過量。大毒治病，衰其大半則已，用之有效，應(yīng)適可而止。可配以黃芪黨參之屬補氣助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之類防其傷陰，相互配合彰顯療效。

4．3 顧護脾胃

“脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除”。然RA患者在治療過程中往往出現(xiàn)胃脘脹痛不適、噯氣惡心、食欲減退，甚至大便隱血等消化道癥狀。究其原因，多為久服損脾傷胃之藥，如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用藥、雷公藤等，又因病勢纏綿，氣血暗耗，情志不遂，肝郁脾虛，或苦寒攻伐，損傷中陽，或調(diào)攝不當，誤補多忌，造成脾胃功能受損。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎之精氣、肝之陰血均有賴于水谷精微的不斷腐熟化生和充養(yǎng)。脾胃健，氣血旺，一者氣血暢行，營衛(wèi)調(diào)和，邪無所附；二者，肝腎精血充盛，筋骨關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)強壯。若脾胃受損，則藥、食皆拒而不納。故顧護脾胃，不容忽視。臨證之時，當問飲食二便情況，謹察胃氣之盛衰；處方之時，即使無明顯的消化道癥狀，亦當加用化濕開胃、制酸止痛如砂仁、烏賊骨等；一旦出現(xiàn)脾胃受損的癥狀，即應(yīng)以顧護脾胃為主，如見脘悶納差，惡心腹脹，大便或結(jié)或溏，氣少倦怠，舌淡苔薄白，脈細等脾氣虛弱者，可予四君子湯加味；胃脘嘈雜易饑，舌邊紅，苔少，脈弦細或細數(shù)胃陰虛者可用麥門冬湯加減；若胃脘痞悶不適，食不消化，惡心噯氣，面色少華，大便或溏或硬，舌胖淡紅苔薄黃為脾虛胃熱、寒熱錯雜，可用半夏瀉心湯加減；如見脘悶不舒，胸悶噯氣，精神抑郁，月經(jīng)量少屬肝郁脾虛者，可用逍遙散加減。調(diào)補脾胃，不僅可以改善患者的全身情況，同時也可以明顯減輕一些抗風(fēng)濕藥對胃腸道的副作用，使患者能夠堅持服藥治療。

5 結(jié)語

    RA為慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，病程長。治療的目的主要是為了減輕癥狀，阻止不可逆的骨損害，盡可能地保護關(guān)節(jié)肌肉的功能，從而改善患者的生存質(zhì)量。因此，治療重點應(yīng)當著眼于控制風(fēng)濕活動，減輕誘發(fā)因素的影響，保護尚存關(guān)節(jié)，改善病變關(guān)節(jié)功能。病變活動期，應(yīng)以祛邪為主，選方用藥宜平和，切忌溫燥、苦寒攻伐太過以急于求成，要注意守方取效。處方用藥以平調(diào)陰陽為期、兼顧氣血津液。病情緩解，仍應(yīng)堅持治療，調(diào)補肝腎脾胃，補益氣血，加強防護，以減少復(fù)發(fā)。