【索引】（2015）黃浦民一（民）初字第696號(hào)

      原告：胡某

      被告：某大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（三級(jí)甲等）      

      一、診療經(jīng)過(guò)

      患者因咽喉疼痛、張口受限自2013年5月2日起先后在被告醫(yī)院、某他院就診，經(jīng)抗炎處理癥狀處理癥狀反復(fù)，給予CT、MRI等檢查。

      2013年5月14日患者因“發(fā)現(xiàn)吞咽疼痛2周”入住某他院腔頜面外科，現(xiàn)病史：2周前無(wú)意中出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食不適，伴有張口受限，舌體活動(dòng)可，無(wú)麻木。?？茩z查：口外：雙側(cè)頜面頸部基本對(duì)稱，雙側(cè)耳前區(qū)關(guān)節(jié)無(wú)明顯彈響及異常動(dòng)度，兩側(cè)額紋對(duì)稱，眼瞼閉合良好，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)口角無(wú)歪斜；雙側(cè)腮腺區(qū)無(wú)紅腫、壓痛、未及明顯包塊；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)彈響及疼痛；雙側(cè)頦下、頜下、頸部淋巴結(jié)未觸及?？趦?nèi)：牙列式：18-28，38-48，36、46缺失；唇、頰、舌、腭粘膜色澤正常，未及明顯包塊，無(wú)觸痛，舌運(yùn)動(dòng)自主，伸出偏右；左咽側(cè)壁稍紅腫，雙側(cè)下唇感覺(jué)一致，雙側(cè)腮腺、頜下腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫。輔助檢查：5月9日某他院PET-CT：左側(cè)咽側(cè)壁結(jié)節(jié)FDG攝取增高，考慮惡性腫瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床，并穿刺活檢；左側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5月9日某他院頜面部CT增強(qiáng)：左口咽側(cè)壁區(qū)占位（惡性可能），請(qǐng)結(jié)合臨床。5月10日某他院耳鼻喉科內(nèi)鏡：咽炎。5月10日某他院頜面部MR增強(qiáng)：左口咽側(cè)壁、口底區(qū)惡性占位可能，左頸深上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移可能），請(qǐng)結(jié)合臨床。初步診斷：左口咽側(cè)壁占位：鱗狀細(xì)胞癌待排。

      5月17日，患者在全麻下行左口咽頜頸聯(lián)合根治術(shù)（口底腫物擴(kuò)大切除術(shù)＋左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)）、下頜骨劈開(kāi)內(nèi)固定術(shù)、鄰近瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中先行左側(cè)根治性頸（部淋巴結(jié)）清（掃術(shù)），完全清掃頸部I-V區(qū)淋巴組織；拔除左下3、4，行下頜骨離斷；腫瘤位于左側(cè)口底，在口底周圍1cm切除腫瘤和舌腹組織及周圍鄰近軟組織；將腫瘤及周圍切除組織自口底取出。取各處切緣，術(shù)中冰凍：“左口咽”軟組織中局部淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞密集浸潤(rùn)，炎癥性病變不能排除，目前切片中無(wú)充足上皮性惡性腫瘤證據(jù)，請(qǐng)結(jié)合臨床，確診等石蠟。送檢淋巴結(jié)：頸I1只、I15只未明顯上皮性腫瘤（-）。術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血；行下頜骨內(nèi)固定，達(dá)到牙尖交錯(cuò)位，使用10孔10釘；口內(nèi)頰脂墊及咬肌瓣修復(fù)缺損部位，分層縫合，置引流。

      術(shù)后患者入ICU，給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。5月20日術(shù)后第3天患者轉(zhuǎn)回普通病房。5月26日病程記錄：術(shù)后第九天，患者頸部滲出明顯，考慮術(shù)后涎瘺可能，予以腮腺區(qū)加壓，左頸部加壓，擬下周一行左腮腺區(qū)放療。5月27日至29日行左腮腺放療。5月29日患者頸部滲出未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，考慮咽旁頸瘺，急診行清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左咽旁一直徑約0.5＊0.5cm瘺口與頸部相通，術(shù)中予以清創(chuàng)，轉(zhuǎn)斜方肌瓣修復(fù)口底咽旁缺損，嚴(yán)密關(guān)創(chuàng)。縫合口咽部瘺口。6月3日出具的病理報(bào)告單：“左口咽”軟組織中局灶肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞散在及灶性浸潤(rùn)，考慮富于炎癥的病變，肌纖維母細(xì)胞性病變不能完全除外，請(qǐng)臨床注意隨訪。送檢切緣：“鼻？，咽側(cè)，外上，舌根，口底，舌N，底，窩底，頰脂墊，軟腭”均陰性（-）。送檢淋巴結(jié)：“頸I”1只，“頸II”5只均陰性（-）。免疫組化：PGM1（＋），Vs38c，CD3，CD20少量（＋），S-100，SMA，Ckpan（-），CD31（±）。6月10日患者出院，出院時(shí)情況：頸軟，左面部腫脹消退，切口愈合可，左腮腺區(qū)頸部繃帶加壓在位。出院診斷：口底良性腫瘤（左口底咽側(cè)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤）。12月16日某大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院切片病理學(xué)會(huì)診咨詢意見(jiàn)：（左咽部）送檢組織鏡下顯示為大量增生的組織細(xì)胞，伴有少量纖維母細(xì)胞增生和較多的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。本例診斷惡性腫瘤的證據(jù)不足，建議術(shù)后注意定期復(fù)查和密切隨訪。    

      二、司法鑒定

      1、醫(yī)方術(shù)前過(guò)渡依賴影像學(xué)檢查診斷結(jié)果，術(shù)前未進(jìn)行病理學(xué)檢查，造成患者手術(shù)前和手術(shù)后診斷不符。醫(yī)方術(shù)前診斷及選擇手術(shù)的方式不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)方術(shù)中未行冰凍病理檢查明確病變性質(zhì)的情況下，先行左頸部淋巴結(jié)清掃及口底腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)違反醫(yī)療原則，造成口底腫瘤手術(shù)范圍擴(kuò)大，對(duì)患者口腔、頸部功能和外貌造成影響。

      2、醫(yī)方對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)前后診斷不符的結(jié)果估計(jì)不足。未與患者溝通告知溝通，未見(jiàn)該談話記錄。

      4、患者發(fā)病僅2周，病程短，醫(yī)方術(shù)前未考慮到良性非惡性腫瘤的炎癥性包塊可能，亦未采取相應(yīng)的保守治療。

      5、患者臨床癥狀欠典型，病情表現(xiàn)較復(fù)雜，給臨床診斷與治療造成一定的難度。

      6、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為主要責(zé)任。    

      三、法院判決

      判決被告賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)12萬(wàn)余元。