作者簡(jiǎn)介：胡世蓮，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)，安徽省第一批學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省第四批“115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)帶頭人，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)疾病與健康管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟第一屆委員會(huì)常委、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)中醫(yī)保健技術(shù)分會(huì)第一屆委員會(huì)副主委、安徽省健康管理學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、安徽省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)常務(wù)理事。《中國(guó)臨床保健雜志》總編輯、《健康報(bào)》編委、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編委。

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老年肌少癥的評(píng)估及干預(yù)

胡世蓮，方向

(安徽省立醫(yī)院，安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所，腫瘤免疫與營(yíng)養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥230001)

[摘要] 肌少癥是與增齡相關(guān)的骨骼肌減少過(guò)程，與活動(dòng)減少相關(guān)，在老年人中常見(jiàn)，可導(dǎo)致跌倒、失能及增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。肌少癥雖然一直被定義為增齡性的肌量減少和肌力下降，但目前還沒(méi)有公認(rèn)的定義，不同的國(guó)際工作小組對(duì)這種綜合征的正確名稱(與老年人肌肉和力量的損失相關(guān))仍在爭(zhēng)論。隨著我國(guó)人口老齡化，充分認(rèn)識(shí)肌肉衰減綜合征并開(kāi)展積極防治，對(duì)改善老年人生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥具有重要意義。本文就老年肌少癥的肌量、肌強(qiáng)度和日常活動(dòng)功能評(píng)估方法和針對(duì)老年肌少癥的各種干預(yù)方法作一述評(píng)。

 DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.001

人口老齡化是21世紀(jì)全世界的重要社會(huì)問(wèn)題之一。我國(guó)也已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，且老齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯。據(jù)第六次全國(guó)人口普查統(tǒng)計(jì)顯示，截至2010年底我國(guó)60歲和65歲及以上的老年人口分別為1.78億、1.19億，占總?cè)丝诘?3.3%、8.9%；預(yù)測(cè)2020年及2050年我國(guó)老年人口將分別達(dá)到2.5億和4億，占人口總數(shù)的17%及30%以上。隨著我國(guó)人口老齡化，肌少癥受到了更多關(guān)注。老年人肌少癥可引起跌倒事件發(fā)生率升高，導(dǎo)致骨折、失能、活動(dòng)障礙等，增加了殘疾和喪失生活自理能力的風(fēng)險(xiǎn)。如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療老年人肌少癥，對(duì)改善老年人生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥具有重要意義。

1  老年肌少癥的概念

肌少癥最初的概念由美國(guó)Tufts大學(xué)Irwin Rosenberg于1989年提出，源于希臘語(yǔ)的sarx為肌肉，penia為流失，泛指增齡性的肌量減少和肌力下降。在國(guó)內(nèi)稱法多種多樣，如肌肉減少癥、少肌癥、肌少癥、骨骼肌減少癥、肌肉丟失、肌力流失、肌肉衰減綜合征等等，反映了認(rèn)識(shí)的差異和爭(zhēng)議。目前較常用的稱法為“肌少癥”。1998年Delmonico等首先使用雙能X線吸收儀(DXA)測(cè)量肌肉質(zhì)量，提出肌肉質(zhì)量低于年青人群2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者為肌少癥。肌少癥目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。世界各地區(qū)組建了肌少癥工作組，制定了適用于各自的概念及診斷共識(shí)，包括歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)、國(guó)際肌少癥工作組 (IWGS)、亞洲肌少癥工作組 (AWGS)。2010年EWGSOP提出了目前廣泛使用的肌少癥概念，規(guī)定診斷肌少癥要測(cè)定肌肉質(zhì)量、肌肉力量和軀體功能。其中肌肉質(zhì)量較同種族同性別的年青人下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為截點(diǎn)；肌肉力量鑒于握力方便易測(cè)且與全身其他部位的肌肉力量有很好的相關(guān)性，推薦以握力為肌肉力量的測(cè)量指標(biāo)；軀體功能以尋常步速為測(cè)量指標(biāo)。AWGS也采用了類似的診斷策略。本文主要論述老年人肌少癥，評(píng)估和干預(yù)的主要目標(biāo)人群是65歲以上的老年人。

2  老年肌少癥的評(píng)估

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于肌少癥的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因人體肌肉質(zhì)量受種族、區(qū)域、年齡及性別等多種因素影響。EWGSOP、IWGS、AWGS均指出:肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合評(píng)估肌肉質(zhì)量及肌肉功能，主要評(píng)估指標(biāo)包括肌量質(zhì)量、肌肉力量及肌肉功能等。

2.1  肌肉質(zhì)量的評(píng)估  肌肉質(zhì)量評(píng)估中使用的測(cè)量方法、肌內(nèi)血管或脂肪夾雜等誤差以及測(cè)量對(duì)象的年齡、體質(zhì)量及疾病等生物差異因素均可導(dǎo)致不同的測(cè)量結(jié)果。人體肌肉質(zhì)量評(píng)估方法多樣，如雙能X線吸收儀(DXA)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、外周骨定量CT(pQCT)、磁共振成像(MRI)和生物電阻抗測(cè)量分析(BIA)等。DXA測(cè)量肌肉質(zhì)量主要通過(guò)高、低兩種能量X線掃描檢測(cè)部位骨和肌肉組織，肌肉組織對(duì)低能量的吸收明顯高于高能量，通過(guò)軟件計(jì)算肌肉組織含量。DXA是目前評(píng)估肌量最常用的方法，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)的《肌少癥共識(shí)》推薦作為首選方法，可較精確區(qū)別肌肉、脂肪和骨骼量，且費(fèi)用低廉，放射劑量小。CT依據(jù)肌肉的CT值與鄰近組織不同來(lái)測(cè)量肌肉質(zhì)量。CT測(cè)量肌肉質(zhì)量程序較為復(fù)雜，且放射劑量較大，價(jià)格昂貴。而pQCT通過(guò)對(duì)肢體單一層面掃描的基礎(chǔ)上測(cè)量斷層面的肌肉面積和密度，輻射量相對(duì)較低且較常規(guī)CT簡(jiǎn)單，但目前無(wú)統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量結(jié)果差異較大。MRI可準(zhǔn)確分辨骨骼肌及肌內(nèi)脂肪組織，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確且重復(fù)性好，但設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高、測(cè)量和分析過(guò)程復(fù)雜、檢查時(shí)間長(zhǎng)以及存在檢查禁忌證等缺點(diǎn)。BIA通過(guò)引入體內(nèi)小量交流電，計(jì)算電流在體內(nèi)肌肉中的水傳導(dǎo)及阻抗信息，進(jìn)而推算體內(nèi)肌肉含量。該方法操作簡(jiǎn)單易行、無(wú)輻射、無(wú)需特殊培訓(xùn)，但易受脫水、水腫、日常飲水量及出汗等因素影響。 

DXA、CT和MRI被認(rèn)為是老年人肌少癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。DXA適應(yīng)臨床和科研實(shí)際工作，目前主要的國(guó)際肌少癥工作組大多采用DXA測(cè)量值。DXA通常將肌量減少閾值定為低于正常人肌量均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但不同工作組針對(duì)不同人群的DXA測(cè)量閾值也有所不同。歐洲老年人群肌少癥工作組將四肢肌量身高指數(shù)(四肢肌量/身高²)的男女診斷閾值分別定為7.26 kg/m² 和5.44 kg/m²；國(guó)際肌少癥工作組將全身肌量身高指數(shù)(全身肌量/身高²)的男女診斷閾值分別定為7.23 kg/m²和5.67 kg/m²；亞洲肌少癥工作組將身高校正后肌量的男女診斷閾值分別定為7.0 kg/m²和5.4 kg/m²；我國(guó)研究者將男女四肢肌量身高指數(shù)(四肢肌量/身高²)診斷閾值分別定為7.01 kg/m²和5.42kg/m²。

2.2  肌肉力量評(píng)估  肌肉力量是肌少癥評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)。目前評(píng)估肌肉力量的方法包括簡(jiǎn)單的等長(zhǎng)力量測(cè)試、復(fù)雜測(cè)量力量和扭矩等速等肌力測(cè)試方法。握力比肌肉質(zhì)量更能反映身體活動(dòng)能力，并預(yù)測(cè)臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。手持握力器測(cè)量參考人群握力數(shù)據(jù)可反映手臂和下肢的肌肉強(qiáng)度。手部握力方法是簡(jiǎn)易可行的評(píng)估肌肉力量指標(biāo)，已被廣泛用來(lái)評(píng)價(jià)步態(tài)和身體功能。AWGS目前推薦握力的診斷截點(diǎn)為:男性優(yōu)勢(shì)手握力為25 kg，女性優(yōu)勢(shì)手握力為18 kg。膝蓋彎曲及伸展檢測(cè)可反映下肢肌力，包括等長(zhǎng)、等速肌力檢測(cè)等，其中等速肌力檢測(cè)能反映日常生活中的肌肉功能。但是膝蓋屈伸試驗(yàn)需要特殊儀器設(shè)備和專業(yè)培訓(xùn)人員，且該方法缺乏足夠研究數(shù)據(jù)，暫不推薦作為獨(dú)立評(píng)估肌力的指標(biāo)。

2.3  肌肉功能評(píng)估  目前用于肌肉功能評(píng)估的方法有多種，包括日常步速評(píng)估法、6分鐘步行試驗(yàn)及站立步行試驗(yàn)等。亞洲肌少癥工作組建議將步速0.8 m/s作為評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)能力正?；虻拖碌拈撝?。6分鐘步行試驗(yàn)選擇20~40m的平坦路面，囑測(cè)試者在區(qū)間內(nèi)盡可能快的往返行走，統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)者6分鐘總步行距離，評(píng)價(jià)測(cè)試者呼吸、心率、血壓和全身概況等，可評(píng)價(jià)步行中全身系統(tǒng)全面反應(yīng)，包括肺、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)以及肌肉代謝情況。

3  老年肌少癥的干預(yù)

    老年人肌少癥的干預(yù)目標(biāo)人群主要是65歲以上的老年人。肌少癥的干預(yù)措施主要包括營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和藥物干預(yù)。

3.1  營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1.1  蛋白質(zhì)  老年人骨骼肌蛋白質(zhì)合成與分解的穩(wěn)態(tài)失衡明顯，攝入及吸收的蛋白質(zhì)下降導(dǎo)致肌質(zhì)蛋白及肌纖維合成減少，低于肌肉蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及力量明顯下降。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦：健康老人每日蛋白質(zhì)適宜攝入量為1.0~1.2 g/kg，急慢性病老年患者1.2~1.5 g/kg，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好占一半。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)專家共識(shí)推薦：老年人蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在1.0~1.5 g·kg^-1·d^-1，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達(dá)到50%。優(yōu)質(zhì)主要是指動(dòng)物蛋白和乳清蛋白。因?yàn)閯?dòng)物蛋白及乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，亮氨酸促進(jìn)骨骼肌蛋白合成最強(qiáng)；谷氨酰胺可增加肌肉細(xì)胞體積，抑制蛋白分解。攝入亮氨酸比例較高的蛋白質(zhì)，可協(xié)同其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)逆轉(zhuǎn)老年人肌肉質(zhì)量和功能的下降。乳清蛋白在防治老年人肌少癥中有著重要的作用。

3.1.2  脂肪酸  研究表明單純補(bǔ)充脂肪酸沒(méi)有明顯效果，多不飽和脂肪酸通過(guò)與抗阻運(yùn)動(dòng)或其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)聯(lián)合使用能使老年人肌力和肌肉蛋白的合成能力顯著提高，可延緩肌少癥的發(fā)生。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)專家共識(shí)推薦的老年人膳食脂肪的宏量營(yíng)養(yǎng)素可接受范圍為攝入能量的20%~30%；老年人n-3多不飽和脂肪酸的適宜攝入量為攝入總能量的0.60%。建議對(duì)于肌肉量丟失和肌肉功能減弱的老年人，在控制總脂肪攝入量的前提下，應(yīng)增加富含多不飽和脂肪酸的深海魚(yú)油、海產(chǎn)品等食物攝入。

3.1.3  維生素及微量元素 老年人的戶外活動(dòng)受到限制，維生素D缺乏較為常見(jiàn)。65歲以上的老年人血清基線維生素D水平低，與其活動(dòng)能力降低、握力和腿部力量下降密切相關(guān)，可能與維生素D受體在人體肌肉中表達(dá)降低以及激活減少導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降有關(guān)。補(bǔ)充維生素D可改善老年人的四肢肌力、起立步行速度和肌肉力量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明維生素D補(bǔ)充劑量達(dá)到700~1000 IU/d可使老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低19%。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)專家共識(shí)推薦：對(duì)于血清25(OH)D低于正常值范圍的肌少癥老年人應(yīng)予補(bǔ)充，同時(shí)增加戶外活動(dòng)也有助于提高老年人血清維生素D水平，預(yù)防肌少癥。研究顯示除維生素D以外，其他多種維生素與肌肉質(zhì)量、力量及功能存在相關(guān)性。血維生素C濃度與老年女性肌力呈正相關(guān)，可能與維生素C與某些氨基酸的合成有關(guān)。血維生素E濃度低與老年人身體活動(dòng)能力及肌肉力量的下降有關(guān)。血漿中硒濃度降低是老年人骨骼肌質(zhì)量和強(qiáng)度下降的獨(dú)立相關(guān)因素。

3.1.4  能量  既往大都認(rèn)為足夠的熱能攝入是保證肌肉質(zhì)量的必要條件，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示卡路里限制可提高小鼠骨骼肌干細(xì)胞功能，主要表現(xiàn)為增加老年及年輕小鼠的骨骼肌干細(xì)胞數(shù)量，增加骨骼肌中線粒體數(shù)量，促進(jìn)骨骼肌的再生。這也是未來(lái)研究的重要方向之一。

3.2  運(yùn)動(dòng)干預(yù)  運(yùn)動(dòng)是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。老年人運(yùn)動(dòng)方式的選擇需要因人而異，可以通過(guò)肌肉訓(xùn)練與康復(fù)相結(jié)合的手段，達(dá)到增加肌量和肌力、改善運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力、減少骨折的目的。老年人運(yùn)動(dòng)干預(yù)的選擇要遵循安全、有效的原則，尤其注意安全。對(duì)于能耐受的肌少癥老年人，中高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可改善老年人肌肉質(zhì)量以及力量，改善身體功能，高強(qiáng)度綜合運(yùn)動(dòng)可以提高老年女性肌肉質(zhì)量，同時(shí)綜合運(yùn)動(dòng)可降低因肌肉衰減而引起的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。中等強(qiáng)度的綜合運(yùn)動(dòng)聯(lián)合補(bǔ)充必需氨基酸或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可明顯增加肌少癥老年人腿部肌肉質(zhì)量和力量，改善身體功能，效果優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)于不能耐受中強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)及綜合運(yùn)動(dòng)的老年肌少癥患者，步行也可以預(yù)防中、老年人肌肉丟失，降低肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年肌少癥的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，運(yùn)動(dòng)可以延緩或逆轉(zhuǎn)該過(guò)程。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)專家共識(shí)推薦以抗阻運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)(如坐位抬腿、靜力靠墻蹲、舉啞鈴、拉彈力帶等)能有效改善肌肉力量及功能，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或優(yōu)質(zhì)蛋白效果更好。每天進(jìn)行累計(jì)40~60 min中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(如快走、慢跑)，其中抗阻運(yùn)動(dòng)20~30 min，每周至少3 d，對(duì)于肌少癥老年人則需要更大的運(yùn)動(dòng)量。對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)或受身體條件制約不能運(yùn)動(dòng)的老年人，可使用水療、全身振動(dòng)和功能性電刺激(FES)等物理治療。

3.3  藥物干預(yù)  目前尚無(wú)專門針對(duì)肌少癥的藥物，臨床上用于治療其他疾病的某些藥物可能改善肌少癥，其中包括睪酮、合成類激素、β腎上腺素受體激動(dòng)劑、肌肉生長(zhǎng)抑制因子的抗體及激活素受體激動(dòng)劑等。人體內(nèi)睪酮水平在30歲后開(kāi)始隨年齡增長(zhǎng)而降低，隨之肌肉質(zhì)量和肌強(qiáng)度也開(kāi)始逐漸下降。睪酮可增加老年人的肌強(qiáng)度，老年人使用睪酮后肌強(qiáng)度和行走耐力增加，同時(shí)低劑量睪酮增加蛋白質(zhì)合成進(jìn)而增加肌量。合成類固醇激素和生長(zhǎng)激素可以增加肌肉質(zhì)量，但不能增加肌肉強(qiáng)度，聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素和睪酮可以增加肌肉質(zhì)量及強(qiáng)度。交感神經(jīng)β2 受體激動(dòng)劑臨床上經(jīng)常用于擴(kuò)張支氣管，臨床研究提示可以增加肌肉質(zhì)量及力量。

本文就老年肌少癥較常見(jiàn)的評(píng)估及干預(yù)方法做一簡(jiǎn)介，還有許多問(wèn)題，如我國(guó)目前尚無(wú)正常肌量的數(shù)據(jù)庫(kù)，各種肌強(qiáng)度和日?；顒?dòng)功能評(píng)估方法的臨床經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)有限，還缺少以老年人肌少癥為適應(yīng)證的防治藥物等。這些問(wèn)題正是我們未來(lái)需要重點(diǎn)研究的方向。

基金項(xiàng)目:安徽省科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(16030901057)

(此為中國(guó)科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院與安徽省立醫(yī)院合作項(xiàng)目)

 （見(jiàn)《中國(guó)臨床保健雜志》2017年2期）