黃勇 23:00

男性，58歲，納差伴咽部不適1年，發(fā)熱10天。

黃勇 23:03

大家看看，這個應(yīng)該不難吧？

南邊 23:03

這個癌應(yīng)該沒問題

黃勇 23:04

氣管鏡查到小細胞癌

黃勇 23:04

胸膜下的片狀影是什么？

逆鱗·翾 23:04

梗死，楔形改變

黃勇 23:04

體溫，38度

逆鱗·翾 23:04

合并壞死發(fā)熱

黃勇 23:04

對，這是一個典型的肺癌伴梗死。

逆鱗·翾 23:05

肺梗死灶有個特點，內(nèi)部喜歡“熬粥樣”的壞死，還是橫向的

很奇怪

黃勇 23:05

但當時臨床上考慮為真菌感染，因為痰中查到了酵母菌

南邊 23:05

奇怪這個肺動脈明顯有問題啊

黃勇 23:06

應(yīng)該是被腫瘤包埋了，導致遠端肺組織缺血，引起的肺梗死

黃勇 23:07

主要是我找到了1月后復查的圖

黃勇 23:08

肺門區(qū)的腫塊經(jīng)過化療基本消失了。但遠端的肺梗死的吸收較一般的阻塞性肺炎要緩慢的多；

不強化，加上吸收緩慢，是肺癌伴梗死的典型表現(xiàn)

孫培祥 漯河三院 23:09

這種栓子是癌栓或是血栓？

黃勇 23:09

這種是腫瘤侵犯肺內(nèi)血管造成的，不是血栓

黃勇 23:10

我前段食管統(tǒng)計了幾百例中心型肺癌，發(fā)現(xiàn)肺癌伴發(fā)肺梗死的比例比我們想象的要高的多

黃勇 23:10

狹窄或閉塞

黃勇 23:11

所以一定要看增強的程度

黃勇 23:12

尤其注意，吸收后的肺梗死在做放療的時候不要誤認為是沒有吸收的癌灶，臨床上對這個還是缺乏足夠的認識

黃勇 23:12

再來1例典型的

黃勇 23:13

周圍型小細胞癌

黃勇 23:13

肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包埋血管

黃勇 23:14

胸膜下的肺梗死

黃勇 23:14

這一例拿出來給大家看，主要是測了CT值，沒有任何強化

黃勇 23:15

再來一個有對比的

黃勇 23:15

也是小細胞癌

黃勇 23:16

肺窗很象阻塞性炎癥

黃勇 23:17

增強后肺門區(qū)血管受侵

南邊 23:18

是，伴隨支氣管的肺動脈沒強化

黃勇 23:19

上葉的梗死區(qū)是沒有強化的，但左肺下葉，胸水壓迫導致的肺不張是顯著強化的，可以更好的理解肺梗死

黃勇 23:19

兩者增強后的密度差很大

李俊彪 23:20

是的，上葉下葉病灶對比一下，特點明顯

孫培祥 漯河三院 23:20

這種梗死怎么證明？增強肺動脈沒有明顯的受侵或阻塞？

黃勇 23:21

這種梗死，肺門區(qū)的血管肯定是受侵的

均顯示狹窄或閉塞

黃勇 23:22

最后加一個典型的楔形的肺梗死，不難

黃勇 23:23

看看血管的受侵

增強后沒有任何強化，呈楔形。和阻塞性肺炎不一樣，阻塞性炎癥典型的是肺門區(qū)支氣管阻塞了，片狀影自肺門區(qū)向遠處延伸，而梗死大多數(shù)位于胸膜下，少許可以延續(xù)至肺門區(qū)

黃勇 23:25

好了，來一個簡單的總結(jié)

黃勇 23:25

一般來說，肺癌伴肺梗死具備以下特點：

1 病理常為小細胞肺癌，當然，鱗癌和腺癌也可以出現(xiàn)。表現(xiàn)為肺門及縱隔巨大腫塊，肺動脈及其分支常被包埋，致其變細甚至閉塞。

2.肺癌伴阻塞性炎癥常近肺門側(cè)多，胸膜下較少見，也可出現(xiàn)于肺門側(cè)和胸膜下。但極少近肺門側(cè)無炎癥，而胸膜下有阻塞。肺癌伴發(fā)肺梗死常位于胸膜下，而原發(fā)灶周圍可以比較干凈。

3.阻塞性炎癥其血供是正常的，因此增強后實變的肺組織有強化。而肺梗死無血供，增強后無強化。少數(shù)情況兩者可同時發(fā)生，但從強化程度上仍容易區(qū)分二者。

4.肺癌伴阻塞性炎癥，化療后一般吸收較快，腫塊縮小后迅速好轉(zhuǎn)。但肺梗死常持續(xù)較長時間，即使化療后原發(fā)灶完全消失后仍然存在。吸收需要幾個月甚至更長的時間。這種情況千萬不要誤認為沒有吸收的梗死灶為殘存的腫瘤病灶。

黃勇 23:30

經(jīng)常遇到小細胞肺癌化療后，肺門區(qū)腫塊顯著縮小，甚至消失，放療前畫靶區(qū)。放療科經(jīng)常來問我，指著吸收緩慢的梗死灶，問我是不是腫瘤，放療時需要包上嗎？因為有的梗死灶吸收后可能會類似腫塊，如今天我的第一例

水 23:32

廖健老師在么？想請教一下……肺梗死灶有個特點，內(nèi)部喜歡熬粥樣的壞死，還是橫向的……這個橫向的是啥意思？

逆鱗·翾 23:33

我的感覺是，肺梗死后，內(nèi)部的成分跟周圍不一樣，內(nèi)部往往比較稀疏，給人一種粥的感覺，而且內(nèi)部壞死的時候是沿著胸膜成弧形橫向改變。

隨風 23:34

熬粥樣的壞死出現(xiàn)的幾率多大，特異性有多高

逆鱗·翾 23:35

我所見過的梗死里，出現(xiàn)的比率不低，我沒怎么總結(jié)，每次看到這樣的改變，都會看一眼血管有沒有事

黃勇 23:35

首先，肺門區(qū)血管有受侵的時候，一定要注意看遠端實變的強化程度，如果增強后沒有強化，就可以確診了，很簡單。而且胸膜下的病變一般不會延續(xù)到肺門區(qū)。

春曉 23:34

肺梗死臨床怎樣治療

黃勇 23:36

腫瘤引起的肺梗死，不是血栓，一般不用特殊的抗凝治療，對癥處理即可

孫培祥 漯河三院 23:36

怎么跟炎性病變鑒別

黃勇 23:37

鑒別必須增強，就是有沒有強化。因為我們醫(yī)院的CT除非過敏，100%是增強的，所以發(fā)現(xiàn)的很多

水 23:37

非腫瘤因素引起的肺梗死，是不是也有這些特點？

黃勇 23:38

非腫瘤的，比這個要復雜的多

黃勇 23:38

也可以表現(xiàn)為這樣

初學者 23:39

所以沒有強化是特異性的?

肺血管侵犯是不是必要的條件？

南邊 23:40

是

黃勇 23:41

我的病例都伴有血管侵犯

隨風 23:41

符合胸膜下，楔形，無強化，尖端不達到肺門，是不是就可以診斷肺梗死

黃勇 23:42

基本上無強化+肺門血管受侵，就足夠了。如果不做增強后的話，這幾條有提示作用

初學者 23:44

我記得我讀過一些肺梗死的文獻，還研究過一點他這個梗死，所謂融冰，發(fā)生的過程什么的，但是憑他的形態(tài)學，密度變化什么的其實挺難的。

黃勇 23:52

@吳婧 南京市第一醫(yī)院 放射科?有增強就簡單了

郭建偉 11:16

您昨晚講腫瘤合并梗死，是肺門血管受侵，為啥梗死區(qū)不是由被侵犯的肺門血管向外呈楔形延伸呢？

黃勇 11:17

也可以從肺門延伸到周圍肺野，但比較少見

郭建偉 11:18

更多的不成這種表現(xiàn)，是因為受侵的血管位于中帶嗎？

黃勇 11:18

估計還是和血管的阻塞程度有關(guān)系

黃勇 11:19

肺門區(qū)的血管估計比較粗，沒有全堵，而分支血管較細，堵的比較徹底

郭建偉 11:19

理論上血管完全阻塞點以遠供血區(qū)都應(yīng)該出現(xiàn)梗死的

黃勇 11:21

估計影像看到的和血管實際受累的情況還是存在一定的差異