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l 急診溶栓綠色通道路徑 ? 急診溶栓一線部分 腦卒中急救綠色通道路徑
急診一線醫(yī)生部分 患者發(fā)病時(shí)間（以最后看起來正常為準(zhǔn)）：_____
一、明確患者符合綠色通道初篩標(biāo)準(zhǔn)
考慮急性缺血性腦卒中；發(fā)病時(shí)間<>；年齡18-80歲；無意識(shí)障礙或不能控制的嚴(yán)重躁動(dòng)；無心臟起搏器（2h以上病人）、無主要既往史禁忌如顱內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤、血管畸形、嚴(yán)重出/凝血疾病史等。
二、確認(rèn)完成下列各項(xiàng)
1. 開放肘靜脈通道（IV 0.9％ NS），留置套管針
2. 血常規(guī)+血型+快速血糖
3. 凝血象
4. 腎功能+電解質(zhì)+ 心肌酶
5. 預(yù)約急診影像檢查
6. 若時(shí)間窗>2h，準(zhǔn)備多模MR/CT檢查單
7. 預(yù)約心電圖
* 患者是否有外院CT：是 □ 否 □
* 預(yù)約首次頭顱影像為：□ CT平掃 □ mCT □ mMR
* 急診預(yù)約影像及化驗(yàn)檢查時(shí)間：_____
三、完成心電圖檢查，確認(rèn)化驗(yàn)盡快蓋綠道章送檢，帶患者去行影像檢查
四、進(jìn)一步完成以下既往史評(píng)估，明確有無相關(guān)既往史禁忌癥及是否有MR禁忌征
* 既往顱內(nèi)出血病史；
* 動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；
* 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史；
* 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受創(chuàng)傷性的心肺復(fù)蘇術(shù)；
* 出血傾向的腫瘤；
* 嚴(yán)重腎功能不全（時(shí)間窗>2h者）；
* 最近3月內(nèi)有：嚴(yán)重內(nèi)出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、重大手術(shù)病史；
* 最近10天內(nèi)：曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩；曾對(duì)無法壓迫部位施行血管穿刺；
* 嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓及活動(dòng)性肝炎；
* 心臟起搏器（時(shí)間窗>2h者）。
五、到達(dá)影像科時(shí)間：_____
（在CT平掃時(shí)同影像科醫(yī)生一起閱片，無出血應(yīng)盡快通知二線；對(duì)>2h者，注意明確是否有MR禁忌征，若有，需做mCT者，盡早聯(lián)系二線到場(chǎng)）
六、是否通知急診二線
是□ 時(shí)間：_____
否□ 原因：
□ CT示腦出血 □ CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血 □ 其他
七、影像檢查完成時(shí)間
□ NECT_____
□ mCT □ mMR_____
八、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果獲得時(shí)間：_____
血糖_____mmol/L 白細(xì)胞_____ ×109/L 血小板_____×109/L INR _____ PT_____s APTT_____s Fbg_____g/L ? 急診溶栓二線部分 腦卒中急救綠色通道路徑
急診二線醫(yī)生部分 一、急診二線接診時(shí)間：_____
二、患者NIHSS評(píng)分（影像檢查后）：_____
三、評(píng)估患者是否適合溶栓或介入治療
□ 靜脈溶栓， 溶栓給藥時(shí)間：_____
□ 介入治療， 治療開始時(shí)間（指動(dòng)脈溶栓給藥時(shí)間或機(jī)械裝置就位時(shí)間）_____：
□ 否 ， 原因：_____（多條原因者，按重要程度排序） l 靜脈溶栓工具包 rt-PA靜脈溶栓操作規(guī)程 1.rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10％在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)團(tuán)注。將剩余的90％混勻后靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。
2. 監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化：
* 測(cè)血壓q15min×2h，其后q60min×22h；維持血壓低于185/110mmHg；任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15min×2h，避免血壓過低；
* 測(cè)脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h；
* 神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×18h；
* 24h后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
3. rt-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h。
4. rt-PA輸注結(jié)束24h后重復(fù)CT/MR檢查。
5.用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇，判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。 靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥
發(fā)病0－3h靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn) [適應(yīng)癥]
發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中患者。
[禁忌癥]
1. 年齡＋癥狀體征
*年齡小于18歲或大于80歲；
*開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；
*經(jīng)臨床（NIHSS>25）和/或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中；
*腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作；
*嚴(yán)重的未得到控制的動(dòng)脈高血壓；收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，或需要強(qiáng)力（靜脈內(nèi)用藥）治療手段以控制血壓；
*疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)。
2. 既往史
*已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；
*有腦卒中史并伴有糖尿病；
*近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；
*已知出血體質(zhì)、出血傾向的腫瘤、目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血、嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；
*有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；
*口服抗凝血藥，如華法林；
*最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或不可壓迫血管的穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；
*最近3個(gè)月有：胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史、嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。
3. 輔助檢查
*CT掃描顯示有顱內(nèi)出血跡象；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；
*已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；
*血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；
*48小時(shí)內(nèi)曾使用肝素且凝血酶原時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)室正常值上限；
*血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。 靜脈溶栓rt-PA應(yīng)用劑量計(jì)算
體重： （kg） 靜脈溶栓禁忌合并用藥及并發(fā)癥處理 一、 禁忌合并用藥
24h內(nèi)不能使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24h后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。
二、 并發(fā)癥處理
1.治療過程中或治療結(jié)束后24h內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，考慮出血并發(fā)癥或輸注過程中發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立刻停止rt-PA輸注，并
* 復(fù)查頭部CT;
* 復(fù)查血常規(guī)、PT、PTT及纖維蛋白原;
* 可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者;
* 請(qǐng)神經(jīng)外科（或其他外科）會(huì)診。
2.血管再閉塞的處理：排除腦出血后，給予低分子肝素4000-5000IU，每日兩次，7-10天。如血小板記數(shù)<80000>，則停用。禁用普通肝素。
3.其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理：降顱壓、抑酸、保護(hù)胃粘膜及抗感染等。 靜脈溶栓治療目標(biāo)時(shí)間 | 項(xiàng)目 | 時(shí)間 | | 入院 - 急診醫(yī)生接診 | 10 分鐘 | | 入院 - 急診CT掃描 | 25 分鐘 | | 入院 - 讀CT | 45 分鐘 | | 入院 - rt-PA溶栓治療開始 | 60 分鐘 | l 溶栓常用量表 ? 卒中嚴(yán)重程度-NIHSS評(píng)分 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表：神經(jīng)功能缺損評(píng)估
(NIH Stroke Scale, NIHSS) 時(shí)間點(diǎn)：
溶栓前
溶栓后2小時(shí)
溶栓后24小時(shí)
溶栓后7天
溶栓后90天
| 項(xiàng)目 | 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
(UN=untestable, 無法檢測(cè)) | | 1a 意識(shí)水平 | 0 = 清醒
1 = 嗜睡
2 = 昏睡
3 = 昏迷 | | 1b 意識(shí)水平提問（月份，年齡） | 0 = 均正確
1 = 1項(xiàng)正確
2 = 均不正確或不能說 | | 1c 意識(shí)水平指令（握手，睜眼） | 0 = 均正確
1 = 1項(xiàng)正確
2 = 均不正確 | | 2 凝視 | 0 = 正常
1 = 部分凝視麻痹
2 = 被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服） | | 3 視野 | 0 = 正常
1 = 部分偏盲
2 = 完全偏盲
3 = 雙側(cè)偏盲（雙盲，包括皮質(zhì)盲） | | 4 面癱 | 0 = 正常
1 = 輕癱
2 = 部分（面部下部區(qū)域
3 = 完全（單或雙側(cè)） | | 5a 左上肢運(yùn)動(dòng) | 0 = 無下落（上舉90°或45°，堅(jiān)持10S）
1 = 下落（上舉90°或45°，不能堅(jiān)持10S）
2 = 需努力抵抗重力（上舉不能達(dá)90°或45°就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運(yùn)動(dòng)
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合 | | 5 b 右上肢運(yùn)動(dòng) | 0 = 無下落（上舉90°或45°，堅(jiān)持10S）
1 = 下落（上舉90°或45°，不能堅(jiān)持10S）
2 = 需努力抵抗重力（上舉不能達(dá)90°或45°就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運(yùn)動(dòng)
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合 | | 6a 左下肢運(yùn)動(dòng) | 0 = 無下落（抬起30°堅(jiān)持5秒）
1 = 下落（5秒末下落）
2 = 需努力抵抗重力（5秒內(nèi)就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運(yùn)動(dòng)
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合 | | 6b 右下肢運(yùn)動(dòng) | 0 = 無下落（抬起30°堅(jiān)持5秒）
1 = 下落（5秒末下落）
2 = 需努力抵抗重力（5秒內(nèi)就下落）
3 = 不能抵抗重力，立刻下落
4 = 無運(yùn)動(dòng)
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合 | | 7 肢體共濟(jì)失調(diào) | 0 = 無共濟(jì)失調(diào)
1 = 一側(cè)有
2 = 兩側(cè)均有
UN = 截肢或關(guān)節(jié)融合 | | 8 感覺 | 0 = 正常
1 = 輕到中度感覺缺失
2 = 重到完全感覺缺失；四肢癱瘓；昏迷無反應(yīng) | | 9 語(yǔ)言 | 0 = 正常
1 = 輕到中度失語(yǔ)
2 = 嚴(yán)重失語(yǔ)
3 = 啞或完全失語(yǔ)；昏迷無反應(yīng) | | 10 構(gòu)音障礙 | 0 = 正常
1 = 輕到中度，能被理解，但有困難
2 = 啞或嚴(yán)重構(gòu)音障礙
UN = 氣管插管或其他物理障礙 | | 11 忽視癥 | 0 = 正常
1 = 視/觸/聽/空間/個(gè)人忽視；或?qū)σ环N感覺雙側(cè)同時(shí)刺激消失
2 = 嚴(yán)重的偏身忽視或一種以上的忽視（如不認(rèn)識(shí)自己手或只能對(duì)一側(cè)空間定位 |
注釋：
1.NIHSS評(píng)分用于評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。
2.基線評(píng)估可以評(píng)估卒中嚴(yán)重程度，治療后可以定期評(píng)估治療效果。
3.基線評(píng)估>16分的患者很有可能死亡，而<>分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。
4.評(píng)分范圍為0-42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，分級(jí)如下：
* 0-1分：正常或近乎正常；
* 1-4分：輕度卒中/小卒中；
* 5-15分：中度卒中；
* 15-20分：中-重度卒中；
* 21-42分：重度卒中。
參考文獻(xiàn)：
1.Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale. Stroke.1989;20:864-870.
2.www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf. ? 功能結(jié)局評(píng)分-mRS評(píng)分 改良Rankin量表：評(píng)估卒中后功能殘疾程度
（Modified Rankin Scale，mRS） 時(shí)間點(diǎn)：
溶栓前
溶栓后7天
溶栓后90天 | 分級(jí) | 描述 | | 0 | 完全無癥狀 | | 1 | 有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活 | | 2 | 輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，無需幫助能完成自己的日常事務(wù) | | 3 | 中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走 | | 4 | 中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助 | | 5 | 重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人 | | 6 | 死亡 | 注釋：
mRS評(píng)分用來評(píng)估卒中后功能預(yù)后結(jié)局。
參考文獻(xiàn)：
Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988May;19(5):604-7. l 溶栓預(yù)后評(píng)估 ? 溶栓后出血-SICH評(píng)分 SICH評(píng)分：靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
（SITS Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score）
SICH評(píng)分（SITS模型） | 危險(xiǎn)因素 | 分值 | | 阿司匹林+氯吡格雷 | 3 | | 單用阿司匹林 | 2 | | NIHSS≥13 | 2 | | NIHSS 7-12 | 1 | | 血糖≥180mg/dl（10 mmol/L） | 2 | | 年齡≥72歲 | 1 | | 收縮壓≥146mmHg | 1 | | 體重≥95kg | 1 | | 發(fā)病到治療時(shí)間≥180min | 1 | | 高血壓病史 | 1 | 基于SICH分值的腦出血危險(xiǎn)分層 | 危險(xiǎn)分層 | 總分 | SICH率（95%CI） | | 低 | 0-2 | 0.4%（0.2%-0.6%） | | 平均水平 | 3-5 | 1.5%（1.3%-1.7%） | | 中 | 6-8 | 3.6%（3.1%-4.1%） | | 高 | ≥9 | 9.2%（5.9%-12.5%） |
注釋：
1.該評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。
2.癥狀性腦出血（SICH）定義（ SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。
3.分值10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍。
參考文獻(xiàn)：
1.Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic StrokeTreated.With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke(SITS) Symptomatic.Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke.2012;43:1524-1531. ? 溶栓預(yù)后不良-DRAGON評(píng)分 DRAGON評(píng)分：預(yù)測(cè)靜脈溶栓三個(gè)月預(yù)后 | 項(xiàng)目 | 分值 | | 入院頭部CT腦動(dòng)脈高密度
影或早期梗死征象
無
任一項(xiàng)
兩項(xiàng) |
0
1
2 | | 卒中前mRS＞1
否
是 |
0
1 | | 年齡
＜65歲
65-79歲
≥80歲 |
0
1
2 | | 入院時(shí)血糖 mmol/L（mg/dL）
≤8(≤144)
>8(>144) |
0
1 | | 發(fā)病到治療時(shí)間
≤90分鐘
＞90分鐘 |
0
1 | | 入院NIHSS評(píng)分
0-4
5-9
10-15
＞15 |
0
1
2
3 | 不同分值的三個(gè)月預(yù)后  綠柱：良好結(jié)局（mRS0-2）；
黑柱：不良結(jié)局（mRS 5-6）。 注釋：
1.該評(píng)分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治療前可得到的變量，通過預(yù)測(cè)靜脈溶栓患者3個(gè)月的臨床預(yù)后，來幫助醫(yī)生判斷是否行溶栓治療。
2.分值范圍為0~10，分值越高，預(yù)后越差。
3.7分為一個(gè)界值，出現(xiàn)良好結(jié)局的可能性在0-2分和3分患者分別為極高（90%左右）、高（70%以上）；7分以上幾乎無一例預(yù)后良好。
參考文獻(xiàn)：
Predicting outcome of IV thrombolysis–treated ischemic stroke patients：The DRAGON score. Neurology 2012;78:427–432. l 血壓監(jiān)測(cè) 時(shí)間 收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg）
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