〔原文〕　太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之，若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之；服之則厥逆，筋惕肉目閏，此為逆也。(38)

傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。(39)

大青龍湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》

麻黃六兩（去節(jié)）　桂枝二兩（去皮）　甘草二兩（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜二兩（切）　大棗十枚（擘）　石膏如雞子大（碎，綿裹約一升）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆令汗出成本作取微似汗。汗出多者，溫粉撲成本作止之。一服汗者，停后服。若復(fù)服汗多，亡陽(yáng)遂虛一作逆，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

【辨證提要】　此為傷寒表實(shí)兼郁熱煩躁的證治。外感風(fēng)寒之邪，閉郁肌表，故見(jiàn)惡寒，發(fā)熱，身疼痛，不汗出，脈浮緊等傷寒表實(shí)證，邪實(shí)于表，郁而化熱，則煩躁不安。故本證與麻黃湯證比較，表寒實(shí)見(jiàn)證相同，而多里熱煩躁一證，故在麻黃湯的基礎(chǔ)上加生石膏清解郁熱。

第39條論太陽(yáng)傷寒兼里熱輕證。脈由浮緊轉(zhuǎn)浮緩，癥狀由身疼痛變?yōu)樯碇?，且時(shí)有減輕，說(shuō)明寒邪郁滯不甚，若感邪較重，郁滯較甚，則脈應(yīng)浮緊而身疼痛，若感邪較輕，郁滯不甚，則脈緩，身重。

【病機(jī)關(guān)鍵】　風(fēng)寒束表，里有郁熱。

【疑難分析】　大青龍湯證，38條、39條為何一云“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊”，一云“傷寒脈浮緩”？中風(fēng)脈浮緊，傷寒脈浮緩，乃互文見(jiàn)義的手法。其傷寒、中風(fēng)，是揭示大青龍湯證的病機(jī)來(lái)路，即無(wú)論是傷寒，中風(fēng)，依一定條件，均可發(fā)展為大青龍湯證。其脈浮緊、浮緩，與個(gè)人體質(zhì)稟賦，身體體質(zhì)有關(guān)，與感邪輕重，亦有直接關(guān)聯(lián)。感邪較甚，多為浮緊脈，感邪較輕則可見(jiàn)浮緩脈，臨床只要符合表寒里熱病機(jī)，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，煩躁，頭痛，身痛者，即可診斷為大青龍湯證。

如何理解大青龍湯證“身重”的病機(jī)？原文39條指出大青龍湯證有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“身不疼，但重，乍有輕時(shí)”，這是大青龍湯證“身疼痛”的變局，屬寒郁肌表，汗不得出，氣滯不暢所致，因其郁閉較38條大青龍湯證輕，故身不痛，但重。又因其病機(jī)仍為表寒內(nèi)熱，故治以大青龍湯發(fā)之。

【診斷依據(jù)】　脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁。

【鑒別診斷】　本條的身重與少陰病中的“四肢沉重”如何鑒別？

大青龍湯證雖有身重，但“乍有輕時(shí)”且無(wú)少陰里虛之象，脈浮緩(屬實(shí))。所謂乍有輕時(shí)，即指身重時(shí)有減輕，乃不得汗，陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣滯不暢所致，與少陰病陽(yáng)虛水泛的“四肢沉重”有別，少陰病身重是氣血虛衰，陰寒內(nèi)盛所致，故其身重?zé)o休止之時(shí)，且伴有一系列陰寒見(jiàn)證，脈微細(xì)，但欲寐(屬虛)，故仲景明言：“無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！?/P>

【治療要點(diǎn)】　治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。服法與護(hù)理：一服汗者，停后服。中病即止，免過(guò)劑傷正。汗出多者，溫粉粉之。米粉、龍骨粉、牡蠣粉皆可外用止汗，固護(hù)衛(wèi)表，防再次受邪；過(guò)劑變證：汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠。

【運(yùn)用思路】　大青龍湯是解表寒清里熱之峻汗劑，仲景因其發(fā)汗清熱力強(qiáng)，有“大汗亡陽(yáng)”之弊而強(qiáng)調(diào)有少陰證者不得發(fā)之。此方既可發(fā)越郁陽(yáng)、散寒解表于外，又可宣透郁熱，且具發(fā)越水氣，因勢(shì)利導(dǎo)，逐水濕之邪于無(wú)形之功，故臨證用之，每有桴鼓之效。試將臨床用方的思路歸納如下。

①表寒外束，里有郁熱?！秱摗酚么笄帻垳委熖?yáng)表閉陽(yáng)郁證。外感風(fēng)寒之邪，閉郁肌表，故見(jiàn)惡寒，發(fā)熱，身疼痛，不汗出，脈浮緊等傷寒表實(shí)證，邪實(shí)于表，郁而化熱，則煩躁不安。也可因胸中原有里熱，影響肺衛(wèi)宣發(fā)，兼感表寒所致。從體質(zhì)的角度，大青龍湯適用于形體壯實(shí)，肌肉堅(jiān)緊的重體力勞動(dòng)者，發(fā)病前有明確的受寒或觸濕病史，患者有汗出不暢的痛苦。服藥后以汗出通透為原則，不可太過(guò)或不及。

②外寒里熱，水溢四肢。《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中用大青龍湯治療外感風(fēng)寒，肺衛(wèi)郁滯，氣化不利致汗不得出，水飲溢于四肢兼有郁熱的溢飲?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎合膀胱三焦，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”此即指人體津液的敷布排泄除與五臟六腑的氣化作用密切相關(guān)外，肌膚腠理的開(kāi)合調(diào)節(jié)亦很重要。肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑的氣化作用與水的代謝關(guān)系密切，任何原因引起以上臟腑功能失調(diào)，均可能導(dǎo)致氣不化水，水停為飲。大青龍湯所治療的溢飲，是指飲邪流于四肢，可表現(xiàn)為肢體腫脹，或沉重疼痛等。寒飲閉遏，陽(yáng)郁化熱，可見(jiàn)舌紅苔滑。大青龍湯證與小青龍湯治療水飲證不同之處在于：小青龍湯證以里飲為主，大青龍湯證以寒邪盛為突出癥候。

③肺寒失宣，腫滿喘鳴。肺為水之上源，寒邪閉肺，肺失宣肅，可導(dǎo)致水腫脹滿.故治療應(yīng)重在宣降肺氣.用大青龍湯治療腫滿喘鳴，是《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門”之法。

④瘟疫初起，表寒里熱：瘟疫初起，表寒里熱可用大青龍湯解表清里。

⑤寒濕襲表，里有郁熱?！秱摗吩?9條∶“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！睂?duì)于此條“身重”，不少醫(yī)家認(rèn)為是外感寒濕所致，由此可用本方治療風(fēng)寒濕痹，兼有內(nèi)熱者?；蛑委熯^(guò)敏性鼻炎。因肺開(kāi)竅于鼻，中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生，內(nèi)因多與臟腑功能失調(diào)及個(gè)人稟賦體質(zhì)有關(guān)，外因多由風(fēng)、寒、濕、熱、燥等邪氣侵襲鼻竅所致。臟腑功能失調(diào)與肺、脾、腎三腑虛損有關(guān)，其病主要在肺，其本在脾腎。

大青龍湯麻黃劑量是麻黃湯中麻黃劑量的2倍，發(fā)汗力強(qiáng)。臨證時(shí)必須把握“不汗出而煩躁”這一審證要點(diǎn)。

【參考文選】　程郊倩：脈則浮緊，癥則發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁，是陰寒在表，郁住陽(yáng)熱之氣在經(jīng)而生煩熱，則并擾其陰而作躁，總是陽(yáng)氣怫郁不得越之故。此方寒得麻黃之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。然此非為煩躁設(shè)，為不汗出之煩躁設(shè)。若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，雖有煩躁證，乃少陰亡陽(yáng)之象，全非汗不出而郁蒸者可比也?！秱摵髼l辨·辨太陽(yáng)病脈證篇》

《經(jīng)方例釋》

 大青龍湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》

麻黃六兩（去節(jié)）　桂枝二兩（去皮）　甘草一兩（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜二兩（切）　大棗十枚（擘）　石膏如雞子大（碎，綿裹約一升）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆令汗出成本作取微似汗。汗出今從《玉函》多者，溫粉撲成本作止之。一服汗者，停后服。若復(fù)服汗多，亡陽(yáng)遂虛一作逆，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

【成注】　青龍，東方甲乙木神也。應(yīng)春而主肝，專發(fā)生之令，為敷榮之主，萬(wàn)物出甲、開(kāi)甲則有兩歧，故肝有兩葉以應(yīng)木葉，所以謂之青龍者，以發(fā)散榮衛(wèi)兩傷之邪，是應(yīng)肝木之體爾。麻黃味甘溫，桂枝味辛溫，寒則傷榮，必以甘緩之；風(fēng)則傷衛(wèi)，必以辛散之；此風(fēng)寒兩傷，營(yíng)衛(wèi)俱病，故以辛甘相合而為發(fā)散之劑，表虛膚緩者，則以桂枝為主，此表實(shí)腠理密，則以麻黃為主，是以先麻黃后桂枝，麻黃為君，桂枝為臣也。甘草味甘平，杏仁味甘苦，若甘為助，佐麻黃以發(fā)表；大棗味甘溫，生姜味辛溫，辛甘相合，佐桂枝以解?。皇辔陡市?、微寒，風(fēng)，陽(yáng)邪也，寒，陰邪也，風(fēng)則傷陽(yáng)，寒則傷陰，榮衛(wèi)陰陽(yáng)為風(fēng)寒兩傷，則非輕劑所能獨(dú)散也，必須輕、重之劑，以同散之，乃得陰陽(yáng)之邪俱已，榮衛(wèi)之氣俱和，是以石膏為使，石膏為重劑，而又專達(dá)肌表者也。大青龍湯，發(fā)汗之重劑也。非桂枝湯之所同用之，稍過(guò)則又有亡陽(yáng)之失。《經(jīng)》曰：若脈微弱，汗出惡風(fēng)者不可服，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。又曰：一服汗者，停后服。若復(fù)服汗多，亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠也，即此觀之，劑之輕者可見(jiàn)矣。用者宜詳審焉。

【泉案】　此桂枝去芍藥湯合麻杏石甘二方為之。中風(fēng)脈浮緊者，發(fā)熱惡寒，疼痛無(wú)汗，煩躁，為表寒里熱。傷寒脈浮緩者，但身乍重，無(wú)少陰癥，為表寒將入里。二癥輕重不殊，故方法亦同。近張氏璐注《千金》，則以成本為誤，欲改脈浮緩者當(dāng)用小青龍，是未達(dá)其旨，蓋浮緩之脈，見(jiàn)身重之癥，近于癱瘓，故必以大青龍發(fā)之，正中風(fēng)用續(xù)命之祖。小青龍用桂芍，是從桂枝湯來(lái)；大青龍用麻杏，是從麻黃湯來(lái)?！锻馀_(tái)》錄驗(yàn)治春中風(fēng)，有青龍湯即桂枝湯加麻黃方，為二青龍所自出。小青龍即青龍去生姜，加干姜、五味子、細(xì)辛、半夏四味，青龍合苓甘五味姜辛半夏湯也。以先傷寒，后則津液因寒停止，復(fù)被寒冒，即為有飲而咳，故引申之小青龍，為新寒引動(dòng)宿寒之治。大青龍即青龍去芍藥，加杏仁、石膏二味，青龍合麻杏石甘湯也。以先中風(fēng)，后傷寒，熱被寒遏，陽(yáng)氣怫郁，故引申之大青龍，為新寒引動(dòng)宿熱之治。《金匱》溢飲癥，大、小青龍并主之。以溢飲，外有寒遏，內(nèi)有飲也。凡宿受熱，外被寒束，欲出不得者，皆從大青龍脫胎。《千金》治溫病之萎蕤湯，《外臺(tái)》治中風(fēng)之錄驗(yàn)續(xù)命湯，皆是續(xù)命湯，方下云：并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。彼癥即支飲之寒熱錯(cuò)見(jiàn)者，風(fēng)勝則浮，面目浮腫，即面腫曰風(fēng)之謂，可見(jiàn)先傷寒而后中風(fēng)者，亦宜大青龍也。

《金匱要略導(dǎo)讀》

【原文23】病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

大青龍湯方

麻黃六兩（去節(jié)）　桂枝二兩（去皮）　甘草二兩（炙）　杏仁四十個(gè)（去皮尖）　生姜三兩（切）　大棗十二枚　石膏如雞子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗①，汗多者，溫粉粉之。

小青龍湯方

麻黃三兩（去節(jié)）　芍藥三兩　五味子半升　干姜三兩　甘草三兩（炙）　細(xì)辛三兩　桂枝三兩（去皮）半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

【詞解】①微似汗：微微汗出。

【釋義】本條論述溢飲的證治。

溢飲多因感受風(fēng)寒外邪，或口渴暴飲，肺氣閉郁，飲溢四肢肌表，當(dāng)汗出而不汗出所致，主證可見(jiàn)發(fā)熱惡寒、身體痛重，治當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，采用發(fā)汗法，使外溢肌表的水濕從汗而解；但同一溢飲，有外感風(fēng)邪、內(nèi)有郁熱和外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲之異，故必須同病異治，分別用大青龍湯和小青龍湯。如大青龍湯證，由于寒飲內(nèi)停，肺氣不宣，故咳嗽而喘；飲邪溢于肌表，復(fù)感風(fēng)寒，故身體疼痛，惡寒無(wú)汗；風(fēng)寒濕閉塞肌表，郁而發(fā)熱，故發(fā)熱煩躁。由此可見(jiàn)，大青龍湯證是溢飲兼郁熱煩躁之證。治以大青龍湯發(fā)散水氣，清除郁熱。方用麻黃湯的麻黃、杏仁、桂枝、甘草宣肺以散水氣；甘草、生姜、大棗調(diào)和脾胃而利榮衛(wèi)；石膏清解陽(yáng)郁之熱。小青龍湯證，由于風(fēng)寒外束于肌表，衛(wèi)氣閉塞，故有惡寒、無(wú)汗、口不渴；寒飲內(nèi)伏，阻礙胸中升降之氣機(jī)，故胸痞，干嘔；飲邪流于肌表，則身體水腫而重痛；飲邪上迫于肺，故咳嗽，痰多白沫，氣逆倚息不得臥。由此可見(jiàn)，小青龍湯證是溢飲兼見(jiàn)寒飲咳喘之證。治以小青龍湯發(fā)散水氣，溫中化飲。方用麻黃、桂枝發(fā)汗散飲，宣肺行津；干姜、細(xì)辛、半夏溫中化飲，散寒降逆；芍藥活血利水，斂陰護(hù)正；五味子止咳平喘，收斂肺氣；甘草和藥守中。

【辨治要點(diǎn)】

（1）外寒內(nèi)熱

主證：身體疼痛，惡寒無(wú)汗，發(fā)熱煩躁，咳嗽而喘。

成因：外感風(fēng)邪、內(nèi)有郁熱。

治法：發(fā)散水氣，清除郁熱。

方藥：大青龍湯（麻黃、杏仁、桂枝、甘草、生姜、大棗、石膏）。

（2）外寒內(nèi)飲

主證：發(fā)熱惡寒、身體痛重，惡寒、無(wú)汗、口不渴，咳嗽，痰多白沫，氣逆倚息不得臥。

成因：外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲。治法：發(fā)散水氣，溫中化飲。

方藥：小青龍湯（麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、芍藥、五味子、甘草）。

大青龍湯常用于流感、肺炎、支氣管哮喘、流行性腦膜炎、麻疹、胸膜炎、急性關(guān)節(jié)炎、丹毒、急性胃炎、急性皮膚病性水腫、急性眼病以及急性熱性病初起表寒內(nèi)熱，而見(jiàn)高熱煩躁者。然此方屬發(fā)汗重劑，臨證宜密切觀察，但求一汗，中病即止。

小青龍湯除治療表寒內(nèi)飲證外，即使無(wú)表證，但只要屬于寒飲咳喘者即可用之。