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開(kāi)放性骨折是指骨的連續(xù)性斷裂同時(shí)伴有皮膚和皮下的軟組織撕裂，傷口直接與骨折和血腫相通。 1/3的開(kāi)放性骨折病人是多發(fā)性損傷。 除非排除其他可能，與骨折處于同一節(jié)段的任何傷口都要懷疑是開(kāi)放性骨折的傷口。 開(kāi)放骨折軟組織損傷可有3個(gè)嚴(yán)重后果： 由于暴露在外界環(huán)境中傷口和骨折會(huì)受到污染。 擠壓、剝脫和血供應(yīng)阻斷導(dǎo)致軟組織損害并增加感染的易感性。 軟組織覆蓋的毀損和缺失可影響骨折固定的方法，破壞骨折愈合需要的軟 組織營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，導(dǎo)致肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、韌帶功能的喪失或皮膚損害。 1、開(kāi)放骨折是由暴力作用造成的。
2、骨折移位和粉碎程度能反映軟組織損傷的程度并與暴力的大小成正比。
骨筋膜室綜合征
如果懷疑有血管損傷應(yīng)行血管造影。 血管造影的適應(yīng)癥：
放射學(xué)評(píng)估
Gustilo和Anderson分類(lèi) 該分類(lèi)方法最初是為伴有軟組織損傷的脛骨開(kāi)放性骨折分類(lèi)計(jì)的，以后擴(kuò)展應(yīng)用到所有的開(kāi)放骨折。 干凈的皮膚開(kāi)放傷口＜1cm，通常由內(nèi)向外；輕微肌肉挫傷；單純橫斷或短斜行骨折 傷口長(zhǎng)度＞1cm，伴廣泛軟組織損傷；輕到中度碾壓傷；單純的橫斷或短斜行骨折，有伴輕度粉碎。 廣泛軟組織損傷，肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染；經(jīng)常是高能量損傷伴嚴(yán)重的擠壓傷。 Ⅲ A：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋 Ⅲ B：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染。（通常需要軟組織重建） Ⅲ C：血管損傷需要修復(fù)（骨損壞程度可為中到重度粉碎性骨折，軟組織需要重建） Tscherne開(kāi)放骨折分類(lèi) 這種分類(lèi)方法考慮到了傷口的大小，污染的程度和骨折機(jī)制 小的穿通傷口無(wú)伴發(fā)挫傷，可以忽略的細(xì)菌污染，低能量損傷骨折 小的皮膚裂口，皮膚和軟組織挫傷，中等程度細(xì)菌污染，多種機(jī)制造成的損傷。 大的皮膚裂口并伴嚴(yán)重的細(xì)菌污染，廣泛的軟組織損傷，常伴有動(dòng)脈和神經(jīng)的損傷 不全或完全肢體離斷，基于局部情況或損傷的性質(zhì)預(yù)后不一（例如，干凈的中指離斷與股骨的近端擠壓傷對(duì)比） Tscherne閉合骨折分類(lèi) 該分類(lèi)方法依據(jù)閉合骨折中軟組織損傷情況進(jìn)行分類(lèi)，并考慮是間接還是直接損傷機(jī)制 間接暴力損傷伴可忽略的軟組織損害 由低到中等能量損傷造成的閉合骨折，伴表淺擦傷或覆蓋在骨折上的軟組織挫傷 閉合骨折伴明顯的肌肉挫傷，可能有中到高能量損傷導(dǎo)致的皮膚深層挫傷，發(fā)生筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高 廣泛軟組織碾壓傷，伴皮下組織脫套或撕裂，動(dòng)脈撕裂或骨筋膜室綜合征。 一、急診室處理 在進(jìn)行初步的創(chuàng)傷檢查和對(duì)威脅生命的損傷進(jìn)行復(fù)蘇后
1、如果計(jì)劃立即手術(shù)就不要再急診室行傷口的沖洗、清創(chuàng)和探查：因?yàn)檫@樣可能進(jìn)一步污染組織，使碎屑深入到傷口的深部。如果計(jì)劃延遲手術(shù)可用生理鹽水輕輕沖洗，只能取出可見(jiàn)易于取出的異物。 2、無(wú)論骨折碎片看起來(lái)是否有生機(jī)都不應(yīng)該在急診室去除。
二、手術(shù)治療 適當(dāng)?shù)臎_洗和清創(chuàng)是開(kāi)放性骨折治療重要的一步： ● 傷口應(yīng)向近端和遠(yuǎn)端擴(kuò)展以便檢查損傷的區(qū)域。 ● 從皮膚和皮下脂肪開(kāi)始仔細(xì)清創(chuàng)（見(jiàn)下表） 反映肌肉活力的因素： 顏色：正常的牛肉樣紅色；罕見(jiàn)地，暴露在一氧化碳時(shí)可出現(xiàn)假象 連續(xù)性：正常的硬度，不容易撕裂 出血能力：可出現(xiàn)假象，因?yàn)閴乃兰∪庵械募?xì)動(dòng)脈也會(huì)出血，具有特異性 收縮性：對(duì)鉗夾和低度熱刺激反應(yīng)，具有特異性 ◇ 大的皮瓣不應(yīng)該再進(jìn)一步剝離，因?yàn)檫@樣會(huì)破壞從筋膜附著點(diǎn)垂直發(fā)出的供應(yīng)血管，導(dǎo)致組織壞死。 ◇ 創(chuàng)傷皮瓣的基底部與長(zhǎng)度之比為1:2時(shí)其前端常常會(huì)壞死，特別是逆行皮瓣。 ◇ 除非有嚴(yán)重的破壞或污染，肌腱應(yīng)盡可能保留。 ◇ 無(wú)軟組織附著的小骨折碎塊可以去除。 ◇ 傷口擴(kuò)展到鄰近關(guān)節(jié)要探查、沖洗和清創(chuàng)。 ● 重復(fù)損傷機(jī)制暴露骨折面。 ● 應(yīng)用抗生素（或不用）溶液行脈沖沖洗。有作者證實(shí)用10L以上的灌液進(jìn)行脈沖沖洗可減少感染率。 ● 應(yīng)仔細(xì)止血，因?yàn)槭а呀?jīng)很多，同時(shí)出血形成的血腫可形成無(wú)效腔，導(dǎo)致組織壞死。 ● 前臂和小腿部可考慮筋膜切開(kāi)。 ● 以前曾提倡傷口不應(yīng)閉合，只關(guān)閉外科手術(shù)擴(kuò)大的部分。最近有學(xué)者在清創(chuàng)后關(guān)閉開(kāi)放傷口，但要密切觀察感染的臨床表現(xiàn)和體征。 ● 如保持傷口開(kāi)放，應(yīng)用浸過(guò)鹽水的紗布、合成敷料、真空輔助閉合（VSD 或 VAC）海綿覆蓋。 ● 木質(zhì)異物被血液浸濕后很難與肌肉鑒別。 開(kāi)放骨折伴有廣泛軟組織損傷，骨折固定（內(nèi)固定或外固定）能夠避免軟組織的進(jìn)一步損傷，便于傷口的處理和病人的肢體活動(dòng)。 內(nèi)固定： ● 關(guān)節(jié)周?chē)钦?/span> A、脛骨的遠(yuǎn)、近端骨折 B、股骨的遠(yuǎn)、近端骨折 C、肱骨的遠(yuǎn)、近端骨折 D、尺橈骨近端骨折 E、經(jīng)選擇的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折 F、髖臼、骨盆骨折 ● 骨干骨折 A、股骨 B、脛骨 C、肱骨 D、尺、橈骨 外固定 ● 嚴(yán)重污染：任何部位 ● 關(guān)節(jié)周?chē)钦?/span> A、確定性固定 ◇ 橈骨遠(yuǎn)端 ◇ 肘關(guān)節(jié)脫位 ◇ 經(jīng)選擇的其他部位 B、臨時(shí)性固定 ◇ 膝 ◇ 踝 ◇ 肘 ◇ 腕 ◇ 骨盆 ● 牽引骨延長(zhǎng)術(shù) ● 對(duì)嚴(yán)重軟組織損傷可結(jié)合使用螺釘固定 ● 一旦不再有壞死的跡象，就應(yīng)行傷口覆蓋。 ● 軟組織覆蓋方法：延期傷口閉合，游離皮片移植，旋轉(zhuǎn)或游 離的肌瓣移植。根據(jù)軟組織損傷的嚴(yán)重程度和局部情況來(lái)選用。 ● 只有當(dāng)傷口清潔、封閉和干燥后才可進(jìn)行骨移植。在游離皮瓣覆蓋后行骨移植的時(shí)間存在爭(zhēng)議。有的提倡在關(guān)閉傷口的同時(shí)行骨移植，其他的則提倡在皮瓣愈合后行植骨移植（通常在6周后）。 選擇保肢還是截肢在Gustilo 三級(jí)損傷時(shí)是有爭(zhēng)議的。立即截肢或早期截肢適用于： ● 肢體沒(méi)有生機(jī)：不可挽回的血管損傷，熱缺血時(shí)間＞8h，嚴(yán)重挫滅傷僅有很少的有活性組織殘留。 ● 即使行血管修復(fù)后肢體仍殘留嚴(yán)重缺陷，以致殘留的功能不如行假體置換滿(mǎn)意者。 ● 嚴(yán)重?fù)p傷的肢體對(duì)病人生命構(gòu)成潛在威脅，特別是病人伴有嚴(yán)重的慢性消耗性疾病。 ● 嚴(yán)重?fù)p傷需要多次手術(shù)，延期手術(shù)重建要求的時(shí)間超出患者個(gè)人、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)承受能力。 ● 病人嚴(yán)重?fù)p傷程度計(jì)分＞20分，保留頻于壞死的肢體可導(dǎo)致高代謝消耗或巨大的壞死/炎癥反應(yīng)，造成肺或多器官功能衰竭。 ISS病人損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法 【針對(duì)6個(gè)損傷部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為1-5分，然后對(duì)三個(gè)損傷最重的臟器評(píng)分進(jìn)行平方其平方之和即為ISS分值，分值范圍0—75分】 Baker于1974年推出損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法。針對(duì)6個(gè)損傷部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為1-5分，然后對(duì)三個(gè)損傷最重的臟器評(píng)分進(jìn)行平方其平方之和即為ISS分值，分值范圍0—75分，分值越高損傷越重。ISS為解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法。 ● 對(duì)保肢術(shù)后功能的渴望不能作為保肢的理由。 截肢的可能性通過(guò)肢體毀損傷嚴(yán)重程度計(jì)分（MESS）的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)?；仡櫺院颓罢靶匝芯慷甲C明，計(jì)分＞7時(shí)預(yù)測(cè)截肢是準(zhǔn)確的 肢體毀損傷嚴(yán)重程度計(jì)分（MESS）預(yù)測(cè)截肢的可能性 【MESS肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分：根據(jù)骨骼軟組織損傷程度、肢體局部缺血、休克及年齡進(jìn)行評(píng)分。以指導(dǎo)臨床。】 ● 骨骼軟組織損傷情況
● 感染：盡管進(jìn)行了擴(kuò)大和反復(fù)清創(chuàng)，充分的灌洗，正確使用抗 生素，細(xì)心的傷口管理，開(kāi)放骨折仍可導(dǎo)致蜂窩織炎或骨髓炎。雖然異物殘留、軟組織損害以及多系統(tǒng)損傷是感染的危險(xiǎn)因素，但在損傷當(dāng)時(shí)的大面積污染是感染的主要原因。 ● 間室綜合征：該災(zāi)難性的并發(fā)癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能喪失，尤其易發(fā)生在前臂和小腿等較緊的筋膜間室。通過(guò)對(duì)神經(jīng)血管的系列檢查并行間室壓力監(jiān)測(cè)，對(duì)即將發(fā)生的筋膜室綜合征的及時(shí)鑒別，在手術(shù)時(shí)行筋膜切開(kāi)減壓可避免這一災(zāi)難的發(fā)生。 病例分享
本文來(lái)源：骨科醫(yī)生李建峰 |
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