2.1　兒童供體篩查標(biāo)準(zhǔn)　開(kāi)展FMT必須具備所在單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，具備熟練的兒童胃鏡或腸鏡操作技術(shù)、十二指腸空腸插管技術(shù)和FMT必備條件等。供者包括患兒母親、患兒同胞，以及健康兒童；無(wú)論哪種來(lái)源供者均需進(jìn)行嚴(yán)格篩查。鑒于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，對(duì)于健康兒童供菌者，需生長(zhǎng)發(fā)育正常，且與患兒同性別、同年齡段；對(duì)于１歲以?xún)?nèi)的嬰兒供菌者，需生長(zhǎng)發(fā)育正常，且為自然分娩的母乳喂養(yǎng)兒；對(duì)于患兒母親供菌者，要求心理健康、無(wú)焦慮、無(wú)消化系統(tǒng)癥狀及非月經(jīng)期內(nèi)。通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)及問(wèn)卷方式：（1）排除消化系統(tǒng)疾病，如慢性腹瀉、便秘、IBD等；（2）排除自身免疫性疾病及風(fēng)濕性疾病等，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、1型糖尿病等；（3）排除近半年內(nèi)有使用過(guò)可對(duì)腸道微生物有影響的藥物，如抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、類(lèi)固醇等。初篩合格后，則行進(jìn)一步檢查，包括：血清學(xué)檢查常見(jiàn)病原體，如甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒（TORCH）等；食物過(guò)敏原測(cè)定；血常規(guī)；肝腎功能；淋巴細(xì)胞亞群；血型；糞便檢查（糞常規(guī)及糞便培養(yǎng)）；常見(jiàn)致病生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒以及寄生蟲(chóng)；其他檢查包括胸部X線片、腹部超聲以及C13呼氣試驗(yàn)［1］。
2.2　糞菌液制備　關(guān)于糞便稀釋液的選擇，生理鹽水、無(wú)菌水、牛奶等均曾報(bào)道用于糞便稀釋?zhuān)荒壳皶簾o(wú)關(guān)于糞便稀釋液的種類(lèi)與療效的相關(guān)報(bào)道，但大多數(shù)文獻(xiàn)均采用無(wú)菌生理鹽水。在無(wú)氧環(huán)境下，將新鮮糞便與生理鹽水充分混勻并均質(zhì)化過(guò)濾，然后迅速移植至受者體內(nèi)。此外，亦可將獲得的新鮮糞菌液加入無(wú)菌甘油后置于-80℃作為冰凍樣本保存1～8周，即“便便銀行”或“糞菌銀行”，該預(yù)處理庫(kù)的存在將有利于患兒在短時(shí)間內(nèi)接受治療。為避免細(xì)菌死亡或變異，應(yīng)在6 h內(nèi)及時(shí)移植；但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)糞便進(jìn)行冷藏處理不影響臨床療效，其可能的原因?yàn)槔鋬鰞?chǔ)存沒(méi)有破壞有效菌株。我們采用從供體收集新鮮糞便并迅速置于厭氧袋運(yùn)輸至FMT操作室；在厭氧箱內(nèi)提取糞菌液，將每克糞便加5 mL生理鹽水充分混勻，用3層無(wú)菌紗布過(guò)濾2次，就得到新鮮糞菌液。在1～2 h內(nèi)完成移植。
2.3　受者準(zhǔn)備　包括血常規(guī)、肝腎功能、免疫全套、食物過(guò)敏等，以及腸道菌群的檢測(cè)。當(dāng)有發(fā)熱、腸梗阻、腸穿孔、腸出血、多器官功能衰竭及嚴(yán)重免疫缺陷者，不宜進(jìn)行FMT。
2.4　糞菌液移植途徑和劑量　在1989年之前，F(xiàn)MT大多采用保留灌腸的方式；隨著時(shí)代發(fā)展，F(xiàn)MT實(shí)施途徑也不斷多元化，從1991年的鼻胃管到2000年的結(jié)腸鏡，再到2010年的自控式灌腸。近些年來(lái)，與傳統(tǒng)方式相比，口服糞菌膠囊治療復(fù)發(fā)性CDI不僅療效顯著，且更簡(jiǎn)易安全［8］。關(guān)于糞菌移植量，有研究報(bào)道，成人糞菌液容積＞500 mL時(shí)，97%的成人CDI患者得到緩解，＜200 mL時(shí)，僅有80%得到緩解。研究資料顯示，移植糞便質(zhì)量＜50 g，可使CDI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍［9］。目前暫建議兒童糞菌液移植量為每次５ mL/kg（每1 g糞便加5 mL生理鹽水），移植方式及次數(shù)應(yīng)視疾病種類(lèi)、 嚴(yán)重程度及移植效果而定。
2.5　FMT安全性　FMT的臨床安全性包括術(shù)中、近期和遠(yuǎn)期3個(gè)階段［10］。術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、腸穿孔、消化道出血、腹膜炎等。近期風(fēng)險(xiǎn)包括一過(guò)性腹瀉、腹脹、腹痛、低熱等移植后不良反應(yīng)，及傳染性和（或）非傳染性病原體的傳播、細(xì)菌移位和膿毒癥等。遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)包括肥胖癥、 2型糖尿病等腸道菌群相關(guān)疾病的敏感性增加。目前為止，尚未見(jiàn)FMT引發(fā)的不良事件報(bào)道。一項(xiàng)多中心回顧性試驗(yàn)報(bào)道顯示，在因接受免疫抑制治療進(jìn)而引起免疫功能低下的患者中，復(fù)發(fā)性和（或）難治性CDI單次FMT治愈率高達(dá)78%（62例），這些患者至少在移植12周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；在剩余的18例患者中再次行FMT，其中有8例治愈，整體治愈率高達(dá)89%［11］。該研究提示，即使在免疫功能低下患者中實(shí)施FMT，也是有效且安全的。但仍需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估其安全性。

3  FMT臨床應(yīng)用

盡管FMT這一治療方法尚未完全成熟，其適應(yīng)證、操作流程、安全性、作用機(jī)制等多方面存在爭(zhēng)議，近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示了FMT對(duì)于各類(lèi)疾病的治療作用。其中，F(xiàn)MT治療被報(bào)道最多的適應(yīng)證為CDI，包括難治性、復(fù)發(fā)性以及重度CDI。其他適應(yīng)證還包括IBD、腸易激綜合征（IBS）和不明原因腹痛、腹瀉、便秘，以及非胃腸道疾病如慢性疲勞綜合征、代謝綜合征（肥胖、2型糖尿?。⒆陨砻庖咝约膊。ㄌ匕l(fā)性血小板減少性紫癜）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ü陋?dú)癥譜系障礙、多發(fā)性硬化、帕金森病）等。
3.1　CDI　CDI表現(xiàn)為CDI相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎　目前普遍認(rèn)為導(dǎo)致CDI的一個(gè)重要因素是抗生素濫用所致的腸道菌群紊亂。宏基因組研究顯示，復(fù)發(fā)性CDI患者腸道缺乏保護(hù)性和多樣性結(jié)腸菌群，其處于慢性失調(diào)狀態(tài)。近年來(lái)，關(guān)于FMT成功治療CDI的報(bào)道日趨增多，2項(xiàng)系統(tǒng)性綜述（一個(gè)包括27項(xiàng)研究共納入317例患者［9］，另一個(gè)包括7項(xiàng)研究共納入124例患者［12］）結(jié)果顯示，F(xiàn)MT治療CDI相關(guān)疾病改善率和完全治愈率分別為92%和83%，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。FMT在兒童CDI中的治療作用同樣令人欣喜。Russell等［13］報(bào)道了1例患有復(fù)發(fā)性CDI（各種治療方法均無(wú)效）的2歲女童，其在接受FMT治療36 h內(nèi)，臨床癥狀得到緩解，并隨訪6個(gè)月沒(méi)有復(fù)發(fā)。目前臨床上對(duì)于CDI患者的一線治療仍為口服萬(wàn)古霉素或甲硝唑，但復(fù)發(fā)率較高。鑒于FMT臨床上的顯著療效，在2013年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將FMT納入復(fù)發(fā)性CDI治療指南，其建議：FMT尤其適用于復(fù)發(fā)型CDI和對(duì)抗生素不敏感型CDI；對(duì)于萬(wàn)古霉素治療后出現(xiàn)第3次復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮FMT［7］。目前FMT治療CDI的作用機(jī)制尚不清楚，有研究顯示，復(fù)發(fā)型CDI患者腸道內(nèi)擬桿菌門(mén)和厚壁菌門(mén)的細(xì)菌數(shù)量下降，而FMT能恢復(fù)腸道微生物多樣性、恢復(fù)腸道膽汁酸代謝，進(jìn)而糾正紊亂的菌群，達(dá)到治療目的。隨著更多深入的研究，F(xiàn)MT將會(huì)逐漸成為治療CDI的主要療法。
3.2　IBD　IBD是指原因不明的一組特發(fā)性腸道炎癥性疾病，包括UC及CD。小兒UC和CD最早報(bào)道于1920年和1945年。近年來(lái)，兒童IBD的發(fā)生率正逐年上升，因此受到密切關(guān)注，其中微生物療法是治療這些慢性腸道疾病的一個(gè)重要研究領(lǐng)域。2012年，Kunde等［14］首次將FMT用于治療兒童UC，3例UC患兒經(jīng)FMT治療后（1周內(nèi)5次灌腸），2例達(dá)到臨床改善，1例達(dá)到臨床緩解。2013年9月Kump等［15］報(bào)道1例慢性活動(dòng)性UC患兒，經(jīng)結(jié)腸鏡方式接受1次FMT治療，2周后臨床癥狀稍緩解；但不幸的是，1個(gè)月后，UC全面復(fù)發(fā)，后行全結(jié)腸切除術(shù)。2015年1月Suskind等［16］報(bào)道4例累及全結(jié)腸UC患兒， 經(jīng)鼻胃管方式接受 1次FMT治療后， 患兒臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)。但同年 4月份，Kellermayer等［17］報(bào)道3例累及全結(jié)腸UC患兒，經(jīng)結(jié)腸鏡或灌腸方式接受22、25、30次FMT治療后，所有患兒在2周后得到內(nèi)鏡及組織學(xué)緩解；至少4周無(wú)臨床癥狀；配合使用美沙拉嗪可延長(zhǎng)癥狀緩解時(shí)間。根據(jù)UC病變特點(diǎn)，采用下消化道途徑的移植方法有效率可能高于上消化道途徑；在誘導(dǎo)UC緩解方面，多次、連續(xù)的FMT可能比兩次FMT更有效。關(guān)于FMT治療UC的療效仍存在爭(zhēng)議，在兒童CD上的治療作用目前尚未見(jiàn)報(bào)道。
3.3　IBS　IBS病因不十分明確，但與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)。研究表明，以便秘為主要癥狀的IBS患者腸道內(nèi)硫酸鹽還原菌的數(shù)量明顯上升。Andrews等［18］利用含擬桿菌屬、大腸埃希菌和乳酸菌屬等20種非致病性腸道微生物的培養(yǎng)液治療慢性便秘型IBS，結(jié)果顯示，89%患者的排便、腹脹和腹痛立刻緩解。但目前為止，對(duì)IBS治療的有效性及安全性尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)。
3.4　兒童過(guò)敏性疾病　目前的研究已經(jīng)證實(shí)食物過(guò)敏患兒存在腸道菌群紊亂［19］，使用益生菌治療取得了一定的效果［20］。筆者針對(duì)過(guò)敏性結(jié)腸炎行FMT治療的患兒已達(dá)40余例，這些在常規(guī)治療下（抗過(guò)敏奶粉、回避過(guò)敏原等）癥狀無(wú)法緩解的患兒經(jīng)過(guò)3～6次FMT治療后，臨床癥狀基本消失，體重增長(zhǎng)滿(mǎn)意，且無(wú)明顯不良反應(yīng)；利用宏基因組學(xué)前后對(duì)比治療患兒腸道菌群的變化，發(fā)現(xiàn)治療后腸道菌群結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生明顯變化，在門(mén)水平上主要表現(xiàn)為擬桿菌門(mén)數(shù)量增加和變形菌門(mén)數(shù)量減少。但其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。
3.5　腸道外疾病　許多研究報(bào)道，腸道菌群可能與許多非胃腸道疾病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。美國(guó)麻省總醫(yī)院在2013年進(jìn)行了FMT的相關(guān)研究，從體型肥胖和纖瘦的人中提取糞便微生物群，并分別植入到實(shí)驗(yàn)鼠體內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被給予纖瘦者糞便提取物的老鼠明顯變瘦［21］。有研究顯示，對(duì)13例孤獨(dú)癥譜系障礙兒童進(jìn)行腸道菌群分析，發(fā)現(xiàn)與9名正常兒童相比，孤獨(dú)癥譜系障礙兒童腸道內(nèi)梭狀菌屬的數(shù)量和種類(lèi)明顯增多［22］。有報(bào)道表明，2例孤獨(dú)癥譜系障礙患兒在接受FMT治療后，孤獨(dú)癥樣癥狀有所改善。此外，還有將FMT應(yīng)用于治療多發(fā)性硬化癥、代謝綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等相關(guān)疾病的報(bào)道。

4  結(jié)語(yǔ)

首先，F(xiàn)MT仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，作用機(jī)制還有待闡明；其次，供受體篩選標(biāo)準(zhǔn)、糞菌液制備、移植流程、安全性等多方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚需開(kāi)展更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪來(lái)明確。隨著FMT技術(shù)的不斷發(fā)展及相應(yīng)倫理學(xué)的跟進(jìn)，F(xiàn)MT將會(huì)在不同疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn) (略)

（2016-10-29收稿）