疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的機理即是病機，《素問·至真要大論》通過“病機十九條”集中論述了病機理論的核心內(nèi)容，它是古人在長期的醫(yī)療實踐中，把錯綜復雜的臨床癥狀經(jīng)過高度概括，運用審證求因、取類比象的方法，將各類疾病發(fā)生的一般機理總結(jié)歸納為十九條，作為尋求病機的理論準則。其言簡意賅，旨深理奧，頗具臨證指導價值。

原文如下：“帝曰：愿聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀瘛，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心；諸厥固泄，皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸痙項強，皆屬于濕；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火；諸暴強直，皆屬于風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄沏清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！比绾握莆者@些病機，并與臨證相聯(lián)系，真正起到執(zhí)簡馭繁的作用，張吉對此進行了深刻的分析。

一、謹守病機，各司其屬

在研究疾病時，要掌握發(fā)病的機制——其屬于何臟何腑或因寒因熱。

病機十九條總的來說，可歸納為五臟病機（心、肝、脾、肺、腎、上、下）與六氣病機（火、熱、風、寒、濕）兩個方面。五臟病機以其病位而言，六氣病機以其病性言，言病位必有病性，言病性則又不離病位。因此，五臟病機不外乎六氣之變，而六氣之變又是臟腑氣血陰陽失調(diào)所出現(xiàn)的病理反應。

以“諸厥固泄，皆屬于下”為例。

厥證分兩種：一是指陰陽氣血不調(diào)而出現(xiàn)的四肢厥逆證。二是指昏仆不省人事之暈厥證。屬于肝、腎病變居多。固，是指二便不通。泄，是指二便不固（也有人認為固泄是指大便而言）。固泄屬大腸、膀胱、腎的病變居多，故亦屬下焦。

四肢逆冷，膚色蒼白，冷汗時出，精神萎靡，神情淡漠，脈沉細?？煞譃楹省嶝蕛煞N。

由于陰寒內(nèi)盛，陽氣衰于下，寒盛則血行不暢，陽氣衰則溫通無力，陰陽之氣不相順接，故出現(xiàn)寒厥證。治宜溫中散寒。以四通湯加減治療。

多見高熱病，熱盛燔灼，傷津耗液，而致陰氣衰于下，陽氣獨亢，陽盛極則反寒，熱郁于內(nèi)，寒越于外，即由高熱而突然出現(xiàn)四肢厥冷汗出之厥逆證。如《傷寒論》“前熱者，后必厥，厥深者熱亦深”之意。癥見胸腹煩熱，譫狂口渴，先熱后厥，舌紅絳，脈促或沉遲。宜回陽救急，清熱解毒。以參附湯加黃連、黃芩、牡蠣、龍骨等治療。

指突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，但有逐漸蘇醒之機。此證病因繁多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有暴厥、煎厥、薄厥和尸厥等。后又有氣厥、血厥、淡厥、蛔厥等。總為氣血逆亂所致，分虛實兩種。

①肝陽暴亢：暴怒傷肝，肝氣上逆，血隨氣升，氣血上壅，蒙蔽清陽。如《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！迸R床癥見突然昏厥，不省人事，牙關緊閉，唇紫面赤，脈弦。先宜辛涼開竅，以安宮牛黃丸，再用活血順氣法，宜通瘀煎（《景岳全書》）加平肝潛陽之天麻、鉤藤、石決明等治療。

②痰濁壅滯：平素痰盛，復因惱怒氣逆，痰隨氣升，上閉清竅，而致突然暈厥，且伴喉間痰鳴，口吐白沫，四肢厥逆，苔白滑，脈沉滑。宜行氣豁痰，治以導痰湯加白芥子、石菖蒲等。

③暑熱熏灼：平素陰虛陽亢，復感暑熱熏灼，上擾清陽而致突然暈倒。如《素問·生氣通天論》中說：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。”先宜安宮牛黃丸辛涼開竅，醒后再用三物香薷飲加膽南星、石菖蒲、黃芩等清暑益氣。

①血虛暈厥：見于失血過多，氣隨血脫，不能上承于頭而致暈厥。臨床癥見人事不省，面白，舌淡，脈沉細無力。宜以人參養(yǎng)榮湯補氣血。

②氣虛暈厥：由于下元素虧，元氣不足或氣虛下陷，清陽不升，而致突然暈倒，面色白，汗出肢冷，脈沉弱。宜先用參附湯補氣回陽，再用八珍湯氣血雙補。

大便的形成主要在于大腸。如《素問·靈蘭秘典論》中說：“大腸者，傳導之官，變化出焉?！鼻遗c脾、胃、小腸有關，水谷經(jīng)過胃的腐熟，脾的運化，小腸分清泌濁，其糟粕傳送至大腸，經(jīng)大腸的傳導，吸收水分最后形成大便。所以《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸。”如大腸有寒、有熱，其機能亢進或低下，都會影響大便的形成。且水谷的運化過程中，還經(jīng)過脾、胃、小腸等消化器官，這些臟器的機能改變或受外邪侵犯，都可影響大便的形成。

①熱秘：由于胃腸積熱，或熱病過程中，或熱病后余熱未清，熏灼津液，腸道枯燥而致大便秘結(jié)。可伴見身熱面赤，口臭咽干，小便短赤，苔黃燥，脈滑實有力。治以麻子仁丸清熱潤腸。

②冷秘：由于陽虛或年老臟寒，腸道氣滯，陰寒內(nèi)生，陽氣不運，津液不行，腸道干枯，推蕩無力，而致大便艱澀，小便清長，舌質(zhì)淡，脈沉遲。治以溫腸逐寒，宜溫脾湯去大黃加當歸、肉蓯蓉、杏仁等溫潤之品。

③虛秘：由于血燥津枯或因久病氣虛，傳導無力，均可導致大便艱澀。偏于血虛者常伴面色不華，時覺眩暈心悸。偏于氣虛者，可伴面色白、氣短汗出等癥。偏于血虛治以潤腸丸養(yǎng)血潤腸（見《沈氏尊生書》）。偏于氣虛治以黃芪湯益氣潤腸（見《金匱翼》）。

分析：由于腸道阻隔，清氣不升，濁氣不降，清濁相混，阻塞腸道，而見腹部脹急，大便不通，堅硬而痛，且伴不欲飲食，嘔吐，苔白膩，脈弦緊。治以芒硝通結(jié)湯通降開結(jié)。

泄者如水之泄，勢猶舒緩，瀉者直下，其勢較急，微有不同，臨床并稱泄瀉。泄瀉亦不外脾、胃、大腸、小腸的功能改變，或感受風寒濕邪，影響消化功能所致，尤以濕邪最為重要。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“濕勝則濡泄”，濕盛傷脾，水濕不化而致泄瀉，而脾陽賴命火以溫，命火不足，亦可導致泄瀉。

①飧泄：由于脾虛肝旺，脾主運化，肝主疏泄，若肝旺則橫逆犯脾，脾虛則運化失職，升降失常，清濁不分，完谷不化，而致泄瀉。臨床常見大便清稀，水谷不分，完谷不化，腹脹腸鳴，時痛時瀉，瀉后痛不減。治以痛瀉要方加葛根、升麻扶脾抑肝。

②溏瀉：常因暴飲暴食，或誤服腐肉敗卵，損傷脾胃，脾虛濕停，食積化熱，濕熱積滯下注大腸，而致泄瀉。臨床癥見大便稀溏，黏稠氣穢，時痛時瀉，肛門灼熱后重?；虬樯頍?，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。治以芩連葛根湯清熱利濕。

③鶩泄：因寒濕之邪，傷及脾胃，礙脾健運，而致清濁不分，并走大腸而致泄瀉。臨床癥見大便清稀，清黑如水，其中稍帶結(jié)糞，類如鴨糞，伴見小便清長，四肢欠溫。治以附子理中湯合平胃散溫中散寒，健脾利濕。

④濡泄（洞泄，濕瀉）：平素脾虛，復感濕邪，而致水濕內(nèi)停，涌泄大腸。臨床癥見大便清稀，涌射如水，色如塵水，腹不痛，伴身重胸悶，尿少黃赤。治以胃苓湯溫脾燥濕，分利小便。

⑤滑泄：由于氣虛下陷，大腸滑脫，氣不收斂。臨床癥見水谷俱下，瀉下如注，腹不痛，時愈時發(fā)，纏綿不愈。治以補中益氣湯加訶子、肉豆蔻補中固脫。

⑥五更瀉：由于命門火衰，火不溫土，溫化無力，每于五更之時，陽氣當復而未復，陰氣極盛之時，寒濕之氣沖擊大腸而致瀉。臨床癥見五更腸鳴作瀉，瀉后則安，下肢欠溫，舌淡，脈沉細。治以四神丸溫補命火。

固，亦包括小便癃閉。癃指小便不暢，短少，其病勢較緩；閉是欲解而不得解，膀胱脹急，閉而不通，其病勢較急。常合稱癃閉。癃閉證的發(fā)生主要在腎和膀胱?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇捎诎螂诐駸?，或膀胱阻塞，膀胱失藏津液的功能，故小便癃閉。但氣化的根本在于腎，腎主二陰，主氣化司開闔，當腎陽虛時，氣化失職，開闔失常，則為小便癃閉。另外，小便不利與脾、肺亦有密切關系，肺為水之上源，由于熱壅于肺，肺失清肅，津液不能通調(diào)水道，下輸膀胱，亦可導致癃閉。脾為中州，主運化水濕，若溫熱蘊結(jié)，水液的轉(zhuǎn)輸環(huán)流受阻，則津液不能下輸膀胱，發(fā)為癃閉。

①肺熱氣壅：臨床癥見小便點滴不爽，色黃赤，伴身熱氣喘，咽干煩渴，苔薄黃，脈數(shù)。治以清肺飲清肺熱，利小便。

②濕熱蘊結(jié)中焦：由于濕熱蘊結(jié)中焦，三焦水道不通，氣化不行，小便閉而難出。常伴見腹脹、口渴。濕熱郁蒸肌膚，則伴見面目悉黃，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以茵陳五苓散清熱健脾利濕。

③濕熱蘊結(jié)膀胱：由于濕熱蘊結(jié)膀胱，阻滯氣化，臨床癥見小便淋瀝難出，腹脹，膀胱脹急，口渴，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。治以八正散清熱利濕通淋。

④腎陽不足：由于命火不足，氣化失職，津液清者不能上騰，濁者不能下輸膀胱，而為少尿癃閉。常伴見腰酸膝軟，若水溢肌膚則為水腫，舌淡，脈沉細。治以八味丸或右歸飲溫陽利水。

⑤膀胱阻塞：由于瘀血敗精，蘊結(jié)下焦，阻塞膀胱，而致小便點滴不暢，或尿如細線，或尿中夾有砂石，常伴尿痛，小腹脹痛。治以八正散合石韋散加減（金錢草、萹蓄、瞿麥、石韋、冬葵子、海金沙、懷牛膝、雞內(nèi)金）清熱利濕，通淋散結(jié)。有血尿者加小薊、旱蓮草。

二、有者求之，無者求之

《素問·至真要大論》病機十九條的原文后，尚有“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”這一段話，前兩句上文已做分析，不難理解，何為“有者求之，無者求之”？我認為，這句話是對病機十九條進一步的概括和延伸，臨證分析除了要掌握發(fā)病的機制——病性屬寒屬熱，病位在上在下，還要研究已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀和即將出現(xiàn)的癥狀。

這里不妨以病機十九條中因于火而發(fā)病的幾條為例。

瞀即目不明，眩暈甚則心中昏悶，伴不同程度的神志障礙。瘛即筋脈拘急，抽搐。此句是指高熱、神志昏悶、拘急抽搐等癥狀，多屬于火熱的病機。張景岳認為“熱邪傷神則瞀，亢陽傷血則瘛”，總因熱盛所致。熱盛為何會出現(xiàn)神志障礙和抽搐呢？頭為諸陽之會，六神之府，清輕之陽上升于頭，則神清目明。如熱盛上沖，擾亂清陽，則神志眩瞀，朦朧不清。一般多見于實熱重癥。在溫熱病中，多因熱入營血，邪傳心包所致。心包有代替心主神志的作用，而心主神明，邪傳心包實際上可為熱擾神明，故可出現(xiàn)神志昏悶、神志障礙等精神癥狀。熱盛燔灼，傷陰耗液，血枯津燥，而致血不養(yǎng)筋，筋脈拘急而抽搐。

①實熱陽盛：外感暑熱之邪，或外邪郁久化火，火盛燔灼上沖于頭，則見煩躁譫語、神昏等精神癥狀。并伴高熱，舌紅，苔黃燥，脈洪數(shù)有力。熱盛傷血，筋失所養(yǎng)則見抽搐。治以黃連解毒湯清心瀉火。若由于濕熱相蒸而出現(xiàn)黃疸，則宜加茵陳、敗醬草、水牛角、玄參、牡丹皮之類以清熱利濕退黃。

②氣營兩燔，邪陷心包：見于溫病過程中，臨床癥見高熱譫語，舌絳，并伴抽搐。熱傷血絡而有發(fā)斑疹者，宜清營湯加減清心開竅，涼營解毒。

③熱動肝風：高熱燔熾，熱極化火生風，風火相助，上擾清陽則見神昏，熱盛風動則見抽搐，甚則角弓反張，舌紅絳，脈弦數(shù)。宜清瘟敗毒散加減清熱瀉火，平肝息風。

“禁”是口噤，牙關緊急，口不能張，言語不清?！袄酢笔呛?，戰(zhàn)栗?！肮摹笔枪念M?！皢噬袷亍笔腔炭植话玻癫蛔灾?。此條是指若出現(xiàn)口噤、鼓頜、寒栗、神志異常、惶恐不安、神不自主的癥狀，其病機多屬火。

這些癥狀多表現(xiàn)在高熱之前，正邪相爭的階段，即在外邪侵入人體之時，邪欲深入，正欲抵邪，陰陽紛爭，陰邪外盛，陽氣被遏，陽欲伸張，陰欲收斂，陽拒于內(nèi)，陰擾于外。陰寒外盛則出現(xiàn)口噤、寒栗、鼓頜等癥。待陽盛陰退，陽氣發(fā)泄則為熱。如《素問·瘧論》云：“先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頜，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲。”當熱盛之時由于熱盛擾動神明，神不守舍，故有惶恐不安之感。臨床多見于發(fā)高熱之前的正邪紛爭階段。

多種逆氣上沖的癥狀，多與火熱相關?！澳妗睘榉雌湎蚨?，“沖上”為突然向上的意思。人體臟腑功能均有一定的運行方向，即稱為“氣機”，如果氣機紊亂即為“氣逆”，例如胃氣上逆則為嘔吐、噫氣、呃逆等；肝氣上逆則為肝火上炎、肝陽上亢；肺氣上逆則為咳喘……以上所列癥狀中，只有一部分是因火熱而導致的。但“氣有余便是火”，火為陽邪，有熱象，本性上炎，火邪破逆則可使氣逆上沖為病。例如生理狀態(tài)下，肺胃之氣以降為順，如受火邪煎迫則可氣逆上沖而為病。

①嘔吐：病機總由胃氣上逆而致，分實熱與虛寒兩類。因火邪上逆者，屬實熱，嘔吐多突然發(fā)作或食后即吐，勢猛聲壯，苔黃脈大。治宜清熱降逆止嘔。

②噯氣：病屬胃氣虛寒，氣滯不暢，運化失常者多。屬于火者，可見胃中痰火熾盛，噯氣有臭味，伴腹脹滿，治宜二陳湯加川黃連瀉火降逆祛痰；亦可見于飲食過多者，多于食后噯氣，伴吞酸、胃中嘈雜等，治宜健脾和胃，消食降逆。

③呃逆：證屬熱者，多因陽明內(nèi)熱，大便秘結(jié)，胃氣上逆。臨床癥見呃逆連聲有力，治宜竹葉石膏湯清胃降逆。證屬虛寒者，多見脾腎陽虛，厥氣上逆，呃逆低微，氣不接續(xù)，病多嚴重，治宜補益脾腎，和胃降逆，治宜旋覆代赭湯加附子、干姜、吳茱萸等。

“躁”為躁動不安，手足躁擾，內(nèi)外不寧。不同于“煩”，“煩”為心胸慍怒，外不現(xiàn)形，但都有神志異常?！翱裨健睘榭裢≡?，少臥不寧，多由痰火內(nèi)擾、心神不寧所致。

①痰火擾心：由于五志郁結(jié)，郁而化火，灼津生痰，痰火互結(jié)，蒙蔽心竅，而致狂躁之證，臨床癥見哭笑無常，語無倫次，登高而歌，棄衣而走，多見于精神分裂癥或狂躁性精神病。治宜礞石滾痰丸合清心丸清心滌痰開竅。

②熱擾神明：多見于外感熱病過程中，實熱熏灼，上擾神明，如陽明里實證，腹?jié)M，大便燥結(jié)，煩躁譫語，甚或循衣摸床、惕而不安，苔黃，脈洪數(shù)。治宜大承氣湯加減泄熱存陰。如由于溫邪逆?zhèn)餍陌瑪_動神識，而見煩躁、譫語、神昏等神志癥狀，并兼口渴、舌絳、苔黃、脈數(shù)等。治宜清營湯清心開竅，涼血解毒。

“胕腫”有兩種解釋：①水腫，②足背腫?！掇o源》記載：“胕音膚，足也。”“疼酸”為痛不甚而酸楚難名者。此條以足背腫為宜，因“水腫”已在“諸濕腫滿，皆屬于脾”中論述，故不應重復，且因水腫而出現(xiàn)疼酸驚駭者少見。因此可解釋為足背腫兼有酸楚發(fā)熱，甚至驚駭?shù)取?/p>

足背的無名腫痛，甚而發(fā)熱驚駭，多因火熱內(nèi)蘊，氣血壅滯所致，多屬外科疾病。

在“諸禁鼓栗，皆屬于火”的病機中，出現(xiàn)口噤、寒栗等癥狀，是由于陰陽相爭，陽欲宣發(fā)，陰欲收斂時，而出現(xiàn)的陽不勝陰，陰居主導的暫時現(xiàn)象。但隨著疾病的發(fā)展將會出現(xiàn)什么癥狀呢？火邪上擾神明，會出現(xiàn)心中煩悶的瞀冒癥?；蛞驘岣袀?、津虧液燥而出現(xiàn)瘛疭癥。另外，也有可能因為火熱出現(xiàn)“諸躁狂越”的神志癥狀。因此，張吉認為病機十九條的每一條，只是說明一個方面的癥狀，而不是全面論述“火”的病機，所以應當研究為什么會出現(xiàn)這一癥狀，還會出現(xiàn)什么癥狀，故為“有者求之，無者求之”，舉一反三，力求辨證，不可抓住一條而孤立地看待，而要全面分析，這是十九條的眼目。