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（一）桂枝甘草湯證 [原文] 發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64） 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 [提要] 過(guò)汗損傷心陽(yáng)的證治。 [闡論] 汗為心之液，由陽(yáng)氣蒸化津液而成。發(fā)汗過(guò)多，則心陽(yáng)隨液外泄，必?fù)p傷心陽(yáng)，而致心臟失去陽(yáng)氣的庇護(hù)，則空虛無(wú)主，故心中悸動(dòng)不安，而欲得按。借叉手冒心之按，安定心悸之癥，此乃外有所護(hù)，則內(nèi)有所持之故，即虛則喜按之意。治用桂枝甘草湯補(bǔ)益心陽(yáng)。 本方的桂枝辛甘，溫通經(jīng)脈，入心助陽(yáng)，故以桂枝補(bǔ)心陽(yáng)；甘草甘溫，補(bǔ)心以益血脈。二藥相合，辛甘化合為陽(yáng)，陽(yáng)生陰化而奉心，心陽(yáng)得復(fù)，心悸自愈。本方以復(fù)陽(yáng)為主，陽(yáng)生陰化是宗旨，其助陽(yáng)而不燥，滋脈而不寒，實(shí)為此方之特點(diǎn)。 本證的病機(jī)為心陽(yáng)虛，臨床所見(jiàn)證候特征為心下悸動(dòng)，或空虛或空懸感，脈微緩或結(jié)，苔白，常伴有體瘦乏力、短氣或心前區(qū)憋悶不適等。從原文分析“發(fā)汗過(guò)多”是敘病因，“叉手自冒心”是敘病情，“心下悸欲得按”是敘病癥，“桂枝甘草湯”是敘治法。 仲景治心陽(yáng)虛弱，桂枝、甘草為必備之藥。如治心陽(yáng)虛證時(shí)，皆用桂枝、甘草補(bǔ)益心陽(yáng)，最具代表性的方劑有桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。 筆者臨床應(yīng)用 筆者多以此方治療冠心病、風(fēng)心病屬心陽(yáng)虛者，效果良好。加減用法：①兼水飲者，加茯苓、炒白術(shù)；②兼血瘀者，加紅花、茜草；③兼氣虛者，加黨參、麥冬、黃芪；④兼心神不寧者，加生龍骨、生牡蠣；⑤兼陰虛者，加太子參、麥冬、白芍；⑥兼痰熱者，加黃連、半夏、栝樓。 本方適用于發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)受損，其心陽(yáng)虛，而未至亡陽(yáng)者，如已出現(xiàn)亡陽(yáng)的情況，則須用附子；如汗不止，應(yīng)加芍藥以和陰氣，本方側(cè)重補(bǔ)益心陽(yáng)，藥味少而見(jiàn)效快。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案：心悸 林某，男，39歲，1960年8月10日門(mén)診。自述：心悸而痛，喜按，多日來(lái)服許多止痛藥均罔效，大小便正常，時(shí)有自汗，其六脈緩軟，苔白滑。診斷為虛痛。用桂枝甘草湯(桂枝18g、甘草9g)頓服，服后痛即消失。(見(jiàn)1964年第5期《福建中醫(yī)藥》) （二）桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 [原文] 火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118） 桂枝一兩，去皮 甘草二兩，炙 牡蠣二兩，熬 龍骨二兩 上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。 [提要] 論火逆而致心陽(yáng)虛煩躁的證治。 [闡論] 燒針劫汗，一則可迫汗液外泄而損傷心陽(yáng)，二則又可使人發(fā)生驚恐而心神不安。今因燒針又行攻下，一誤再誤，損傷心陽(yáng)，致心陽(yáng)虛不能斂養(yǎng)神氣，使心神浮越，產(chǎn)生神情不安等癥狀，治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯。 本湯以桂枝、甘草補(bǔ)益心陽(yáng)，甘草之量大于桂枝，意在誤下中氣損傷，用甘草補(bǔ)土益氣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收澀，潛斂心神以治煩躁。四藥共奏溫復(fù)心陽(yáng)，潛鎮(zhèn)安神之效。 本證與上條心陽(yáng)虛的“心下悸”證有輕重之別。前者為發(fā)汗過(guò)多，損其心陽(yáng)所致，以心悸欲得手按為主要表現(xiàn)，尚屬較輕。本證則由誤用火療而復(fù)下之，致心陽(yáng)虛損，心神浮越而成，臨床以煩躁為主要表現(xiàn)，病勢(shì)較重。 使用本方不限于因燒針之誤，只要具備心陽(yáng)虛煩躁證的病理，就可選用。 筆者臨床應(yīng)用 (1)心悸、怔忡：心悸、易驚，膽怯多汗，屬心陽(yáng)虛者。多見(jiàn)于風(fēng)心病、冠心病、肺心病。本方酌加黨參(甚者用人參)、遠(yuǎn)志、茯苓、琥珀粉。 (2)失眠：心煩難眠，或睡中易醒，或多夢(mèng)驚醒，心悸不安，屬心陽(yáng)虛者，加炒棗仁、人參、五味子、茯神。 (3)遺尿：心陽(yáng)虛而遺尿，尿頻，心悸易驚，神疲乏力者，加桑螵蛸、益智仁、五味子、黨參。 （三）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證 [原文] 傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112） 桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 牡蠣五兩，熬 蜀漆三兩，洗去腥 龍骨四兩。 上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨。 [提要] 論火劫發(fā)汗，亡陽(yáng)而致驚狂的證治。 [闡論] “傷寒脈浮”，謂其病在表，“醫(yī)以火迫劫之”，指用火療迫劫取汗；“亡陽(yáng)必驚狂、臥起不安”，因汗為心之液，陽(yáng)為心之神，汗出過(guò)多，心陽(yáng)隨汗外泄，陽(yáng)虛不能養(yǎng)神，則心神浮越不斂，故發(fā)生驚狂，臥起不安。治用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。 本湯用桂枝湯加減而成。桂枝湯去芍藥之酸苦陰柔，而取桂枝甘草相配，以復(fù)心陽(yáng)。亡心陽(yáng)之證，常伴有濁痰凝聚，影響神明，故加蜀漆(常山之苗)以消痰。因心神浮越較重，故用重劑之牡蠣、龍骨潛鎮(zhèn)心神，止驚狂。因此屬火劫之逆為病，故方名“救逆湯”。 此亡陽(yáng)，是亡心陽(yáng)。在病機(jī)與治療上，它與亡腎陽(yáng)、亡衛(wèi)陽(yáng)有所不同，臨證時(shí)應(yīng)區(qū)別。亡心陽(yáng)者，乃因火劫迫汗，心神飛越，見(jiàn)驚狂、臥起不安，治當(dāng)補(bǔ)益心陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨場(chǎng)；亡腎陽(yáng)者，乃因發(fā)汗過(guò)多，腎陽(yáng)耗損，見(jiàn)心驚、頭眩、厥逆下利、脈微細(xì)、筋惕肉目閏，治當(dāng)溫腎回陽(yáng)，宜真武湯或四逆湯；亡衛(wèi)陽(yáng)者，乃因汗出過(guò)多，表陽(yáng)虛衰，見(jiàn)漏汗不止、惡風(fēng)寒、小便難、四肢微急，治當(dāng)固表回陽(yáng)，宜桂枝加附子湯。 對(duì)本方去芍藥的解釋，后世醫(yī)家說(shuō)法不同，大致歸納有以下幾種：①成無(wú)己等認(rèn)為，本條是亡心陽(yáng)，而芍藥陰柔，不利于亡心陽(yáng)病機(jī)，故去之；②《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為，芍藥性陰柔酸收且滯，能牽制桂枝不能迅速?gòu)?fù)心陽(yáng)，故去之；③柯韻伯認(rèn)為，本證津液既亡，無(wú)液可斂，故去之；④承淡安認(rèn)為，芍藥酸收陰柔，而本證胸中痰濁，故去之。以上幾種看法，當(dāng)以第一、二種認(rèn)識(shí)為是?？傊?，本方去芍藥之故，一因芍藥酸苦，其性陰柔，非亡陽(yáng)所宜；二因芍藥不利于辛甘理陽(yáng)之法，發(fā)揮急救心陽(yáng)之效。 考仲景治心陽(yáng)虛弱，桂枝、甘草為必備之藥。如心陽(yáng)虛為主時(shí)，皆用桂枝、甘草，辛甘化合，補(bǔ)益心陽(yáng)。心陽(yáng)虛三方證：桂枝甘草湯證，心悸欲得按，為心陽(yáng)虛之輕證；桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，煩躁、心神浮越，為心陽(yáng)虛損較重證；桂枝去芍藥加蜀漆龍牡湯證，驚狂、臥起不安，為心陽(yáng)虛最重證。 筆者臨床應(yīng)用 臨床據(jù)本方有補(bǔ)益心陽(yáng)、祛痰、鎮(zhèn)靜安神等作用，用于治療驚恐心悸，心臟神經(jīng)官能癥，斟加茯苓、法夏、陳皮、南星、枳實(shí)。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案：驚恐證 梁某，男，36歲。病因大驚而起，日夜恐懼不安，晚上不敢獨(dú)宿，即使有人陪伴，又難安寢而時(shí)驚醒；白天不敢獨(dú)行，即使有人陪伴也觸目多驚而畏縮不前。每逢可怕之事，即自發(fā)呆而身寒肢厥拘急，并引入陰筋，手足心出汗，發(fā)作過(guò)后，則短氣尿多，飲食減少，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。1964年6月1日初診，我即投以桂枝湯去芍藥加龍骨牡蠣等(桂枝四錢(qián)，炙草八錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗六枚，生龍骨一兩，生牡蠣一兩，遠(yuǎn)志三錢(qián)，桂圓肉二兩，小麥二兩)，連服三劑。夜寐漸安，恐懼感明顯減退，發(fā)呆次數(shù)大減，可以獨(dú)自外出行走，不再需人陪伴。(《傷寒論方醫(yī)案選編》) （四）桂枝加桂湯證 [原文] 燒針令其汗，針虛被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。 （117） 桂枝五兩，去皮 芍藥三兩 生姜三兩，切 甘草三兩，炙 大棗十二枚，擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。 [提要] 論心陽(yáng)虛致發(fā)奔豚的證治。 [闡論] 用燒針責(zé)令取汗，汗出腠理開(kāi)，針孔被寒邪所襲不得疏散，故發(fā)生紅腫如核?；鸱ㄆ冉倨浜梗?a title="醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)傷" rel="summary">內(nèi)傷心陽(yáng)，陽(yáng)虛陰乘，水寒之氣乘虛上犯心胸，故發(fā)為奔豚。治先以艾柱灸針處之赤核各一壯，以溫陽(yáng)散寒；再內(nèi)服桂枝加桂湯，平?jīng)_降逆，扶心陽(yáng)之虛。桂枝加桂湯，即桂枝湯加重桂枝的用量而成。重用桂枝的目的，是加強(qiáng)補(bǔ)心陽(yáng)平沖氣的力量。 對(duì)本條原文應(yīng)深入討論以下幾方面問(wèn)題： (1)奔豚之病因：關(guān)于奔豚誘發(fā)的原因有二：一則為《金匱要略》所說(shuō)：“從驚發(fā)得之”，即說(shuō)明奔豚病的發(fā)生與精神因素有密切關(guān)系。二則是本條所云：“針處被寒”指出感受寒邪是從外而入，加之劫汗傷陽(yáng)，陽(yáng)虛陰乘，其氣上沖，而致奔豚發(fā)生。 (2)奔豚之證候：奔豚之名，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，而后《諸病源候論》曰：“奔豚者，氣上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”所謂奔豚，即氣沖如豚之奔突而得名。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》指出：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止?！边@基本描述了此病的主要臨床表現(xiàn)。臨床所見(jiàn)此類病癥，常是病人自覺(jué)有一股氣從下向上而沖，如豚之奔。其發(fā)作時(shí)，先覺(jué)臍上悸動(dòng)，旋即逆氣上沖心胸，痛苦異常。其氣所過(guò)之處，則有種種癥狀出現(xiàn)，如氣逆胃脘，則見(jiàn)脘腹脹滿；氣至心胸，則胸悶氣促，心悸不寧；氣沖咽喉，則憋悶窒息欲死，甚則冷汗淋漓；氣上沖巔，則見(jiàn)暈眩跌仆。逆氣復(fù)還于下，則諸證消失。本病的特點(diǎn)是時(shí)發(fā)時(shí)止，呈陣發(fā)性發(fā)作，間歇期則無(wú)多大痛苦。對(duì)此類病癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有診為神經(jīng)官能癥者，或間腦癲癇癥者，亦有以植物神經(jīng)功能紊亂而斷之者。 (3)“加桂”之功效：對(duì)本方“加桂”的認(rèn)識(shí)，注家有不同的見(jiàn)解。如陳修園、黃坤載認(rèn)為是加桂枝；方有執(zhí)、徐靈胎認(rèn)為是加肉桂；章虛谷認(rèn)為據(jù)病情而定，治腎邪加肉桂，解太陽(yáng)之邪則宜加桂枝。從臨床應(yīng)用來(lái)看，章虛谷之說(shuō)，較為合乎實(shí)際。據(jù)筆者之見(jiàn)，加桂當(dāng)以桂枝為符，肉桂加入與文意不符，故從原方中桂枝用到五兩來(lái)推測(cè)，當(dāng)以加桂枝為宜。桂枝，辛溫，微甘，入肺、心，膀胱三經(jīng)?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：本經(jīng)疏證" rel="summary">本經(jīng)疏證》曰：和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中為桂枝六大功效，又據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝“治上氣逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣……”可見(jiàn)桂枝有治“三氣”的作用，即降逆氣、開(kāi)結(jié)氣、益中氣。①一謂降逆氣：即下氣，可平?jīng)_降逆，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、桂苓五味甘草湯以及本方都是以桂枝平?jīng)_逆。這種用法，在《金匱要略》防己黃芪湯的加減法中，更為顯見(jiàn)，仲景明文指出：“氣上沖者加桂枝三分”。又如《傷寒論》四逆散的加減中有“悸者，加桂枝五分”；理中丸方的加減法“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩”。這都是平?jīng)_逆的用法。②二謂開(kāi)結(jié)氣：即行瘀開(kāi)結(jié)，溫陽(yáng)通痹，如桃核承氣湯、桂枝茯苓丸中的桂枝，用以通陽(yáng)開(kāi)結(jié)而化瘀；又如枳實(shí)薤白桂枝湯中之桂枝，用以通陽(yáng)散結(jié)而開(kāi)胸痹。③三謂益中氣：即建中補(bǔ)氣，如小建中湯、黃芪建中湯都用桂枝補(bǔ)中益氣；又如桂枝甘草湯能溫補(bǔ)心氣?？傊?，本方加桂枝二兩，目的在于降逆、通陽(yáng)、補(bǔ)心氣。 (4)桂、芍之配伍：仲景方中的桂枝與芍藥的配伍關(guān)系，因劑量不同，而有不同的用法和功效。如桂枝湯、桂枝加芍藥湯及本方，藥味相同，但桂芍之量各異，則主治不同。桂枝湯中桂枝芍藥等量，其比為3：3，散收相平，開(kāi)合相須，相反相成，重在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌走表；桂枝加芍藥湯中的桂枝，用量少于芍藥，其比為3：6，斂大于散，故重在緩中和里；桂枝加桂湯中的桂枝，用量多于芍藥，其比為5：3，旨在平?jīng)_降逆而治奔豚。以上三方中桂枝、芍藥的劑量應(yīng)用，集中反映了《傷寒論》中桂、芍配伍應(yīng)用規(guī)律，值得深思。 筆者臨床應(yīng)用 奔豚誘發(fā)的原因有二：一則為“從驚得之”，即奔豚病的發(fā)生與情志刺激因素有關(guān)，病多屬于肝，病機(jī)多偏于熱，多得之于驚恐。一則為陽(yáng)虛水飲上沖所致，而病多屬于腎，病機(jī)多偏于寒，多因平素下焦虛寒，陽(yáng)虛陰乘，水寒上沖，或外感引動(dòng)陰寒之氣上沖而成。 筆者臨床診治過(guò)的奔豚證現(xiàn)選典型病案介紹如下： 醫(yī)案一：男患60歲，1962年初診。自述有一股氣從少腹鼓動(dòng)，而后上沖心胸，繼之胸悶不舒，甚則沖至咽喉，有窒息感，平靜片刻，自行緩解。惟有一次發(fā)作甚為嚴(yán)重，某日正值入廁，解小溲之時(shí)，氣上沖咽而暈倒在地，頃刻緩解。此后惟感乏力，精神疲憊肢體酸軟。西醫(yī)診斷：暈厥待查?中醫(yī)辨證：肝氣奔豚，予奔豚湯服之。 醫(yī)案二：男患，45歲，1971年5月初診。自述：臍周有氣上逆，沖于胃脘，甚則至心胸，而見(jiàn)胃脹，欲嘔，胸悶氣短，沖逆時(shí)時(shí)發(fā)作。納谷不佳，二便正常，脈沉弦，苔薄白。經(jīng)各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，西醫(yī)診斷：胃神經(jīng)官能癥。中醫(yī)辨證：肝郁氣滯、胃失和降而致奔豚證。宗奔豚湯加柴胡、陳皮、竹茹、黨參治之，緩解病情。 醫(yī)案三：男患，55歲，1979年10月初診。身為農(nóng)村干部，病起于工作緊張，復(fù)感外寒。從而自覺(jué)有一股氣從少腹逆行，由左側(cè)向上沖，漸漸行至心胸，而見(jiàn)胸悶、氣短，而后自覺(jué)氣從右側(cè)胸前似水滴樣向下滴流，滴滴有響，可聞水聲，漸可緩解，而復(fù)如常，日發(fā)作一、二次。如此發(fā)作患者痛苦緊張，汗出煩悶。素有腰痛，畏寒喜暖，脈沉弦，苔薄白。經(jīng)各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥。中醫(yī)辨證：陽(yáng)虛感寒，水寒挾肝氣上沖而致奔豚證。宗桂枝加桂湯合奔豚湯化裁治之(處方：桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草、川芎、當(dāng)歸、茯苓、葛根、法夏)。藥后病情減緩。 醫(yī)案四：男患，40歲，1974年于某醫(yī)院神經(jīng)科會(huì)診?；颊咦≡褐委煟\為間腦癲癇綜合癥。患者自覺(jué)下腹不適，有氣上沖，心慌，心悸，胸悶氣促，汗出潮熱，胃脘不適，惡心口干，痛苦難言，脈弦，發(fā)作時(shí)脈數(shù)弦，苔薄白。中醫(yī)辨證：為奔豚證。此患住院以西藥治療，配中藥奔豚湯服用，病情緩解。 以上是臨床所見(jiàn)之奔豚證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，確有此證，仍需進(jìn)一步觀察。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案：奔豚證 湖北張某，為書(shū)店幫伙，一日延診，云：“近日得異疾，時(shí)有氣痛，自臍下少腹起，沖痛到心，頃之止，已而復(fù)作，夜間尤甚，請(qǐng)醫(yī)不能治，已一月有余。審視舌苔白滑，脈沉遲，即與桂枝加桂湯，一劑知，二劑愈。(《遁園醫(yī)案》) |
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