大眾醫(yī)學(xué)

2017-03-29

張女士：

我今年38歲，被痛經(jīng)折磨了七八年，最近終于獲得重生。以前每到月經(jīng)期，我就痛得死去活來，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)好多次效果都不好，只好吃止痛藥。因為這個毛病，一直沒能懷孕。半年前我再次就診，經(jīng)詳細檢查后被明確診斷為子宮腺肌病，綜合了我的情況，醫(yī)生建議進行高強度聚焦超聲治療。手術(shù)后，我不僅擺脫了痛經(jīng)，也有了生育的希望，目前正在備孕中。

艾星子.艾里：

很多女性都曾經(jīng)或正在飽受痛經(jīng)之苦。與經(jīng)期輕度不適不同，痛經(jīng)是指經(jīng)期疼痛影響了正?；顒樱枰幬镏委?，常表現(xiàn)為下腹絞痛并伴有下背部痛、惡心、嘔吐、頭痛或腹瀉。痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痛經(jīng)表現(xiàn)為周期性月經(jīng)期疼痛，沒有器質(zhì)性疾??；繼發(fā)性痛經(jīng)常見于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病及盆腔炎性疾病。因此，繼發(fā)性痛經(jīng)常伴有其他癥狀，如性交困難、排尿困難、異常出血、子宮肌瘤或不孕。某些原發(fā)性痛經(jīng)可以自愈，無需過多治療。但對于繼發(fā)性痛經(jīng)，治療子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病很關(guān)鍵。

多年痛經(jīng) 竟是腺肌病作怪

病因：內(nèi)膜“扎根肌層”

顧名思義，子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫或局限性病變，是一種婦科常見病，常常會導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、流產(chǎn)、不孕等癥狀。子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上經(jīng)產(chǎn)婦，近年來呈逐漸年輕化趨勢，可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術(shù)的增多相關(guān)。

子宮腺肌病的病因至今不明，目前的共識是，因為子宮缺乏黏膜下層，子宮內(nèi)膜的基底層細胞增生、侵襲到子宮肌層，周圍肌層細胞代償性增生而形成病變。而引起子宮內(nèi)膜基底層細胞增生、侵襲的因素，可能有遺傳、子宮損傷、高雌激素血癥和高泌乳素血癥、病毒感染、生殖道梗阻等。

癥狀：月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)常見

月經(jīng)失調(diào)40%～50%的患者主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點滴出血。這是因子宮體積增大、子宮腔內(nèi)膜面積增加及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮所致，嚴(yán)重者可發(fā)生貧血。

痛經(jīng)約25%的患者主要表現(xiàn)為痛經(jīng)，進行性加重。疼痛常在月經(jīng)來潮前一周出現(xiàn)，經(jīng)期結(jié)束后，痛經(jīng)即緩解。這是因為，月經(jīng)來潮時，子宮肌層內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜在激素的影響下充血、腫脹、出血，使子宮肌層擴張，引起劇烈疼痛。

確診：影像學(xué)檢查最常用

根據(jù)典型病史及體征，即可對子宮腺肌病做出初步診斷，確診需進行組織病理學(xué)檢查。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達80%，特異性達74%，較腹部探頭準(zhǔn)確性高。磁共振可在術(shù)前客觀地了解病變的位置及范圍，對決定處理方法有較大幫助。部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高，這在監(jiān)測療效上有一定價值。

子宮腺肌病與子宮肌瘤發(fā)病群體相同，臨床表現(xiàn)相似，故易將子宮腺肌病誤診為子宮肌瘤，誤診率可達32%。另外，子宮腺肌病常合并子宮肌瘤，所以B超等影像學(xué)手段常僅報告子宮肌瘤而忽略了對子宮腺肌病的診斷，漏診率可達33.9%。

治療：因病情、患者需求而異

對癥治療癥狀較輕、僅要求緩解疼痛，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時服用非甾體抗炎藥。因為異位的子宮內(nèi)膜在絕經(jīng)后會逐漸萎縮，疼痛在絕經(jīng)后會解除，無需手術(shù)治療。

假絕經(jīng)療法注射GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物）可以使體內(nèi)的激素水平達到絕經(jīng)狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮，起到治療作用。目前，GnRHa主要用于術(shù)前縮小病灶及術(shù)后減少復(fù)發(fā)。

假孕療法部分學(xué)者認為，口服避孕藥或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮，從而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，可在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素，也可控制病情。

手術(shù)治療手術(shù)治療包括根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)即子宮切除術(shù)，適用于年齡較大、無生育要求的患者。保守手術(shù)包括腺肌病病灶切除術(shù)、子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)、子宮肌層電凝術(shù)、子宮動脈阻斷術(shù)，以及骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除術(shù)等。

高強度聚焦超聲治療又稱超聲聚焦刀，將超聲波直接聚焦在子宮內(nèi)膜異位處，利用超聲波產(chǎn)生的高能量對異位內(nèi)膜組織進行治療。這種方式無創(chuàng)，副作用小,對痛經(jīng)有不同程度的緩解。治療3個月后，配合使用含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，可有效防止復(fù)發(fā)。適用于育齡期及不愿手術(shù)的患者。

（本文節(jié)選自《大眾醫(yī)學(xué)》2017年3月刊）

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