黃連為主藥的系列經(jīng)方在糖尿病中的運用

黃連治療糖尿病由來已久，《名醫(yī)別錄》首先記載有黃連“止消渴”。《本草經(jīng)集注》中提到：“俗方多用黃連治痢及渴”，宋代《太平圣惠方》治消渴病的177首方劑常用的10味藥中，黃連就居于前三味；《普濟方》第177卷消渴門中收載復方約64個，其中含有黃連的處方為13個，可見黃連在古代消渴病治療中應用廣泛。筆者將以黃連為主藥的系列經(jīng)方運用于糖尿病發(fā)展的各個階段，取得較好療效，現(xiàn)將臨證體會簡介如下，愿對同道有所裨益。

　　常用黃連系列經(jīng)方

　　《傷寒論雜病論》含有黃連的方劑共14個，其中常用于糖尿病臨床治療的為葛根黃芩黃連湯、小陷胸湯方、半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯。

　　1.大黃黃連瀉心湯

　　大黃通腑瀉濁，能清胃腸之實熱，導中滿。黃連清熱燥濕，清胃腸實熱燥腸胃之濕。黃連單用易使燥屎內(nèi)結(jié)，配伍大黃通腑則防此弊端，又能增強清熱之功。二者相輔相承，“釜底抽薪”以清胃腸之實熱。

　　2.葛根芩連湯

　　葛根，其味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津液，《名醫(yī)別錄》言葛根能“療消渴”，現(xiàn)代研究證實葛根具有降低血糖的作用?！包S芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱”（《本草經(jīng)疏》），與黃連配伍增強其清熱燥濕之功。黃連、黃芩與甘潤之葛根、甘草配伍，能收“收苦燥之益而無苦燥之弊也”（《本草思辨錄》）。

　　3.小陷胸湯

　　小陷胸湯為清熱滌痰之首選方。半夏為化痰之要藥，“消心腹胸隔痰熱結(jié)滿”(《別錄》)。瓜蔞實甘寒滑潤，善滌痰結(jié)，“又能洗滌胸膈中垢膩郁熱”（《傷寒證治準繩》），為滌痰消濁之佳品，利大腸，又能疏肝泄熱、潤腸通便；既助黃連清熱瀉火，又助半夏化痰開結(jié)，兼潤便導下?！夺t(yī)宗金鑒》載：“黃連滌熱，半夏導飲，瓜蔞潤而下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)?！毙∠菪販?，清熱滌痰以消膏濁，辛苦行氣以除中州之滿。

　　4.干姜黃芩黃連人參湯

　　人參健脾益氣，干姜溫中行氣，二藥配伍作用于脾以溫中健脾；黃芩、黃連清熱燥濕，作用于胃以清胃熱。兩組藥物寒溫并用、補瀉兼施。

　　5.半夏瀉心湯

　　苦寒之芩、連與辛溫之半夏、干姜配伍，辛苦相配，寒溫并用，為辛開苦降法的典范，“苦寒能清熱除濕”，“辛通能開氣泄?jié)帷?，“辛以開之，苦以降之”，“以苦降其逆，辛通其痹”（《臨證指南醫(yī)案》），又合人參、甘草、大棗健脾益氣。

　　6.烏梅丸

　　烏梅酸溫，斂肝木而助厥陰之氣生，而風消火灼之慮消于無；生津養(yǎng)陰以止消渴；黃連、黃柏清熱燥濕，黃柏尤長于清利脾腎之濕熱。又烏梅配連、柏，苦酸以制甜。當歸補血而柔肝，活血通絡(luò)以養(yǎng)肢末，人參、細辛、蜀椒、桂枝、干姜、附子溫中散寒，又溫通經(jīng)絡(luò)之力尤甚，為治療下寒證而設(shè)。全方寒熱并用，攻補兼施；又辛甘合用可化陽，酸甘相合可堅陰。如此，陰陽得以調(diào)和，寒熱更可平定。

　　黃連系列經(jīng)方應用要點

　　《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！惫P者認為肥胖2型糖尿病以中滿內(nèi)熱為核心病機，病起食郁，因郁而熱，熱耗而虛，最終由虛至損，形成糖尿病發(fā)生、發(fā)展的郁熱虛損4個階段。具體過程為：過食肥甘，脾胃功能受損，食滯中焦而成中滿；脾土壅滯，日久化熱，波及臟腑，或與痰濕膠合，表現(xiàn)為胃熱、腸熱、膽熱、肝熱、痰熱、濕熱等；病情遷延，熱耗氣傷陰，發(fā)展到虛的階段，此過程多見虛實夾雜，表現(xiàn)為脾虛胃熱、脾虛胃滯、上熱下寒等；熱、虛階段進一步發(fā)展，損傷絡(luò)脈，出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥，則發(fā)展至損的階段。根據(jù)各階段病機特點及證候表現(xiàn)，辨證選用經(jīng)方，常常用治糖尿病熱、虛的階段。

　　1.熱的階段

　　熱的階段主要表現(xiàn)為胃腸實熱證、腸道濕熱證、痰熱蘊結(jié)證。大黃黃連瀉心湯清瀉胃腸熱結(jié)，故用治胃腸實熱證，辨證要點為口干口臭、大便秘結(jié)；葛根芩連湯清腸熱、利腸濕，故用治腸道濕熱證，辨證要點為大便黏滯不爽，苔黃膩；小陷胸湯清化痰熱，故用治痰熱蘊結(jié)證，辨證要點為胸脘痞悶、苔厚膩。

　　2.虛的階段

　　虛的階段主要表現(xiàn)為脾虛胃滯證、脾虛胃熱證、上熱下寒證等。半夏瀉心湯辛開苦降，健脾氣，消中滿，故用治脾虛胃滯證，辨證要點為胃脹不適，或呃逆；若腹瀉癥狀明顯者，則用生姜瀉心湯；干姜黃連黃芩人參湯補脾氣清胃熱，寒溫并用，故用治脾虛胃熱證，辨證要點為乏力，口干；一般多用黨參，熱象重者用西洋參，虛甚者用紅參；烏梅丸清上溫下，故用治上熱下寒證，辨證要點為口干苦，腰以下怕涼。

　　黃連系列經(jīng)方臨證應用體會

　　1.消渴階段不避黃連

　　肥胖2型糖尿病的發(fā)展過程正如《內(nèi)經(jīng)》所述，起于肥胖，經(jīng)歷脾癉，終至消渴。故消渴階段往往疾病進入中后期，多見虛實夾雜、寒熱錯雜證，甚者病性由熱轉(zhuǎn)寒。此階段治療本應以補益為主，但若血糖偏高，仍可于溫補之中加一味黃連，只取其降糖之用，而棄其苦寒之性。

　　2.黃連致瀉與止瀉問題

　　黃連苦寒，苦寒者傷中，故黃連可致脾胃虛寒，出現(xiàn)腹瀉等癥狀，而以生姜或干姜則可佐制黃連之苦寒，避免苦寒傷胃。同時，黃連燥濕，可厚腸止痢，故大量應用亦可致便秘、腹脹，而若以通下之大黃配伍，則可避免黃連厚腸之弊。

　　3.常用黃連藥對

　　黃連與不同藥物配伍后可用于糖尿病郁熱虛損各個階段。如黃連配伍黃芩，清胃腸火熱，常用于熱的階段；黃連配伍知母或花粉，清熱兼顧滋陰生津，用于邪熱傷陰；黃連配伍晚蠶砂，清熱化濁，用于濕濁痰熱膠結(jié)者；黃連配伍烏梅，清泄火熱兼斂陰生津，防火毒傷陰；黃連配伍肉桂，清上熱而溫下寒，用于寒熱錯雜者。

　　4.黃連用量

　　《藥典》規(guī)定的黃連臨床劑量為2~5克，此劑量范圍用于調(diào)理尚可，然若用于降糖，不免力量太小,杯水車薪。我們經(jīng)過長期實踐，摸索出黃連降糖的劑量應在 15克以上。一般，糖化血紅蛋白（HbA1c）在6.5%~7%時，黃連用15克左右；HbA1c在7%~10%時，黃連用30克左右；HbA1c＞10%時，黃連用45克以上。筆者曾治一初發(fā)2型糖尿病，空腹血糖22mmol/L，餐后血糖34.99mmol/L，在未應用降糖西藥的情況下，應用90克黃連治療2周后，空腹血糖降至7mol/L左右，餐后血糖降至9~12mmol/L。在應用大劑量黃連時，一般治療周期為1~3個月，同時以生姜15~30克或干姜6~9克佐制黃連之苦寒，而血糖控制達標后，即將黃連減量，并改湯劑為丸、散劑，黃連每日用量僅1~3克。

　　小結(jié)：黃連在糖尿病中的運用由來已久，以清熱燥濕見長，針對糖尿病的中滿內(nèi)熱核心病機及郁熱虛損各階段病理特點，通過配伍，選用大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯、小陷胸湯運用于糖尿病的初期熱的階段；干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、烏梅丸運用于糖尿病的中期虛實夾雜階段。黃連用治降糖，劑量宜大；用治調(diào)理，小量足矣；大劑量降糖，應用湯劑短期治療；小劑量維持，以丸、散長期調(diào)理。黃連雖苦寒，然經(jīng)配伍，苦寒之性可被佐制，而無慮其傷中之弊，作為糖尿病治療之要藥。（中國中醫(yī)科學院 仝小林）