黃連治療糖尿病臨證體會(huì)

黃連治療糖尿病由來(lái)已久，《名醫(yī)別錄》首先記載黃連“止消渴”?！侗静萁?jīng)集注》中提到：“俗方多用黃連治痢及渴”，宋代《太平圣惠方》治消渴病有177首方劑，在常用的10味藥中，黃連居于前三味；《普濟(jì)方》第177卷消渴門中收載復(fù)方約64個(gè)，其中含有黃連的處方為13個(gè)，可見黃連在古代消渴病治療中應(yīng)用廣泛。筆者將以黃連為主藥的系列經(jīng)方運(yùn)用于糖尿病發(fā)展的各個(gè)階段，取得較好療效，現(xiàn)將臨證體會(huì)簡(jiǎn)介如下，愿對(duì)同道有所裨益。

（一）常用黃連系列經(jīng)方

《傷寒論》含有黃連的方劑共14個(gè)，常用于糖尿病臨床治療的有葛根黃芩黃連湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯。

1.大黃黃連瀉心湯

大黃通腑瀉濁，清胃腸之實(shí)熱，導(dǎo)中滿之壅滯。黃連清熱燥濕，清胃腸實(shí)熱、燥腸胃之濕。黃連單用易使燥屎內(nèi)結(jié)，配伍大黃通腑可防此弊端，又能增強(qiáng)清熱之功。二者相輔相承，“釜底抽薪”以清胃-腸之實(shí)熱。

2.葛根芩連湯

葛根，味辛、性涼（注意?。?，既可解肌熱，又可清腸熱，《名醫(yī)別錄》言葛根能“療消渴”，現(xiàn)代研究證實(shí)葛根具有降低血糖作用。

“黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦，所以燥濕；陰寒，所以勝熱；故主諸熱”（《本草經(jīng)疏》），與黃連配伍可增強(qiáng)清熱燥濕之功。黃連、黃芩與甘潤(rùn)之葛根、甘草配伍，能“收苦燥之益而無(wú)苦燥之弊也”（《本草思辨錄》）。

3.小陷胸湯

小陷胸湯為清熱-滌痰首選方。半夏，為化痰要藥，“消心腹胸膈痰熱結(jié)滿”(《別錄》)。瓜蔞，甘寒滑潤(rùn)，善滌痰結(jié)，“能洗滌胸膈中垢膩郁熱”（《傷寒證治準(zhǔn)繩》），為滌痰消濁佳品，又能疏肝泄熱、潤(rùn)腸通便，既助黃連清熱瀉火，又助半夏化痰開結(jié)，兼潤(rùn)便導(dǎo)下。《醫(yī)宗金鑒》載：“黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，瓜蔞潤(rùn)而下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)?！毙∠菪販?，清熱-滌痰，可消膏濁（皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪），辛苦行氣以除中州之滿。

4.干姜黃芩黃連人參湯

黃連、黃芩，清熱燥濕，作用于胃，可清瀉胃熱；人參益氣健脾，干姜溫中暖脾，作用于脾，可溫中健脾。兩組藥物寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施。

5.半夏瀉心湯

苦寒之芩、連與辛溫之半夏、干姜配伍，辛-苦相配，寒-溫并用，為辛開苦降法的典范，“苦寒能清熱除濕”，“辛通能開氣泄?jié)帷保靶烈蚤_之，苦以降之”，“以苦降其逆，以辛通其痹”（《臨證指南醫(yī)案》），又合人參、甘草、大棗健脾益氣。

6.烏梅丸

烏梅，味酸，可收斂肝木，使火降、風(fēng)息；生津養(yǎng)陰，以止消渴。

黃連、黃柏，清熱燥濕，黃柏尤長(zhǎng)于清利脾腎濕熱。

烏梅配連、柏，苦-酸可制甜。

當(dāng)歸，補(bǔ)血柔肝，活血通絡(luò)以養(yǎng)肢末；

人參、細(xì)辛、川椒、桂枝、干姜、附子，溫中散寒、溫通經(jīng)絡(luò)，為下寒證而設(shè)。

全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施；又辛甘合用可化陽(yáng)，酸甘相合可堅(jiān)陰。如此，陰陽(yáng)得以調(diào)和，寒熱更可平定。

（二）黃連系列經(jīng)方臨證應(yīng)用體會(huì)

《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人‘內(nèi)熱’，甘者令人‘中滿’，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”筆者認(rèn)為肥胖2型糖尿病以“中滿-內(nèi)熱”為核心病機(jī)，病起食郁，因郁而熱，熱耗而虛，由虛至損，形成糖尿病發(fā)生、發(fā)展的郁、熱、虛、損4個(gè)階段。

具體過程為：過食肥甘，食滯中焦，土氣壅滯，而成中滿；內(nèi)生痰濕膏脂濁，且化熱，波及其它臟腑，表現(xiàn)為胃熱、腸熱、膽熱、肝熱、痰熱、濕熱等；病情遷延，熱耗氣傷陰，發(fā)展到虛的階段，此過程多見虛實(shí)夾雜，表現(xiàn)為脾虛-胃熱、脾虛-胃滯、上熱-下寒等；熱、虛階段進(jìn)一步發(fā)展，損傷絡(luò)脈，就會(huì)出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥，發(fā)展至損的階段。根據(jù)各階段病機(jī)特點(diǎn)及證候表現(xiàn)，辨證選用經(jīng)方，常常用于糖尿病熱、虛階段。

1.熱的階段

熱的階段主要表現(xiàn)為胃腸實(shí)熱證、腸道濕熱證、痰熱蘊(yùn)結(jié)證。大黃黃連瀉心湯清瀉胃腸熱結(jié)，用治胃腸實(shí)熱證，辨證要點(diǎn)為口干口臭、大便秘結(jié)；葛根芩連湯清腸熱、利腸濕，用治腸道濕熱證，辨證要點(diǎn)為大便黏滯不爽，舌苔黃膩；小陷胸湯清化痰熱，故用治痰熱蘊(yùn)結(jié)證，辨證要點(diǎn)為胸脘痞悶、舌苔厚膩。

2.虛的階段

虛的階段主要表現(xiàn)為脾虛-胃滯證、脾虛-胃熱證、上熱-下寒證。半夏瀉心湯辛開苦降，健脾氣，消中滿，用治脾虛-胃滯證，辨證要點(diǎn)為胃脹不適，或呃逆；若腹瀉癥狀明顯者，用生姜瀉心湯；干姜黃連黃芩人參湯，補(bǔ)脾氣、清胃熱，寒溫并用，用治脾虛-胃熱證，辨證要點(diǎn)為乏力，口干，一般用黨參，熱象重者用西洋參，虛甚者用紅參；烏梅丸清上溫下，用治上熱下寒證，辨證要點(diǎn)為口中干苦，腰腿怕涼。

（三）黃連應(yīng)用體會(huì)

1.消渴階段不避黃連?

肥胖2型糖尿病的發(fā)展過程正如《內(nèi)經(jīng)》所述，起于肥胖，經(jīng)歷脾癉，終至消渴。消渴階段往往疾病進(jìn)入中后期，多見虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜證，甚者病性由熱轉(zhuǎn)寒。此階段治療本應(yīng)以補(bǔ)益為主，但若血糖偏高，仍可于溫補(bǔ)之中加一味黃連，取其降糖之用，棄其苦寒之性（用溫?zé)崴庌卓蛊淇嗪弊饔?，保留其降糖之用）?/SPAN>

2.黃連致瀉與止瀉問題

黃連苦寒，苦寒者傷中，故黃連可致脾寒，出現(xiàn)腹瀉，可以生姜或干姜佐制黃連之苦寒副作用，避免苦寒傷中。同時(shí)，黃連燥濕，厚腸止痢，大量應(yīng)用可致便秘，與大黃配伍，以避免黃連厚腸之弊。

3.常用黃連藥對(duì)

黃連與不同藥物配伍后可用于糖尿病郁、熱、虛、損的各個(gè)階段。黃連伍黃芩，用于“熱”的階段；黃連伍知母、天花粉，清熱兼顧滋陰生津，用于邪熱傷陰；黃連伍蠶砂，清熱化濁，用于濕濁痰熱膠結(jié)者；黃連伍烏梅，清泄火熱兼斂陰生津，防火毒傷陰；黃連伍肉桂，清上熱而溫下寒，用于寒熱錯(cuò)雜者。

4.黃連用量

《藥典》規(guī)定的黃連臨床劑量為2-5克，此劑量用于調(diào)理尚可，用于降糖，不免力量太小,杯水車薪。我們經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐，摸索出黃連降糖的劑量應(yīng)在15克以上。一般來(lái)說(shuō)，糖化血紅蛋白（HbA1c）在6.5%-7%時(shí)，黃連用15克左右；HbA1c在7%-10%時(shí)，黃連用30克左右；HbA1c＞10%時(shí)，黃連用45克以上。

筆者曾治一初發(fā)2型糖尿病，空腹血糖22mmol/L，餐后血糖34.99mmol/L，在未應(yīng)用降糖西藥的情況下，應(yīng)用90克黃連治療2周后，空腹血糖降至7mol/L左右，餐后血糖降至9-12mmol/L。在應(yīng)用大劑量黃連時(shí)，一般治療周期為1-3個(gè)月，同時(shí)以生姜15-30克或干姜6-9克，拮抗黃連之苦寒副作用，待血糖控制達(dá)標(biāo)后，即將黃連減量，改湯劑為丸劑，黃連每日用量?jī)H1-3克。

小結(jié)：黃連在糖尿病中的運(yùn)用由來(lái)已久，針對(duì)糖尿病“中滿-內(nèi)熱”的核心病機(jī)及郁、熱、虛、損各階段病理特點(diǎn)，通過配伍，選用大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯、小陷胸湯用于糖尿病初期“熱”的階段；干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、烏梅丸用于糖尿病中期虛-實(shí)夾雜階段。

黃連用治降糖，劑量宜大；用治調(diào)理，小量足矣。大劑量降糖，應(yīng)用湯劑短期治療；小劑量維持，以丸、散長(zhǎng)期調(diào)理。黃連雖苦寒，然經(jīng)配伍，苦寒之性可被佐制，無(wú)慮傷中之弊，可作為治療糖尿病之要藥。

（作者：仝小林）?