作者：田雨 來源：北京晚報 近日，有消費者向本刊投訴，保險業(yè)務(wù)員收取保費時笑臉相迎，隨叫隨到，甚至不叫也到，可是到了理賠時人難見，臉難看，事難辦；保險業(yè)務(wù)員也有抱怨：不是理賠難，是消費者提供的資料與保險公司要求的手續(xù)對接難；同時，保險公司也提出，現(xiàn)場查勘難、調(diào)查取證難、理賠控制難、客戶溝通難……那么，多年來被消費者和業(yè)內(nèi)人士詬病的保險理賠到底有多難呢？ 人身保險銷售違規(guī)最為突出 保險按保險標(biāo)的分為人身保險和財產(chǎn)保險，人身保險具體分為人壽保險、健康保險、少兒保險、養(yǎng)老保險、意外保險等，人壽保險可以分為定期壽險、兩全保險和終身壽險，健康保險可分為重大疾病保險和醫(yī)療保險。 日前，中國保監(jiān)會下發(fā)了關(guān)于2016年保險消費投訴情況的通報。通報顯示，消費者投訴事項涉及人身險的共有16039個。其中，保險公司合同糾紛類投訴13686個，涉嫌違法違規(guī)類投訴2314個；保險中介合同糾紛類投訴24個，涉嫌違法違規(guī)類投訴15個。 從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴中，承保糾紛5651個，占比41.29%，主要反映銷售人員對條款講解不清、未盡告知說明義務(wù)、對方明確拒絕仍撥打電話等問題。理賠/給付糾紛4230個，占比30.91%，主要涉及疾病險、醫(yī)療險和意外險責(zé)任糾紛，消費者對保險公司以觀察期出險、帶病投保、不屬于理賠范圍、疾病或傷殘等級未達(dá)到賠付條件等理由拒賠有爭議。退保糾紛1943個，占比14.20%，主要是對退保條件、手續(xù)及退保金額的爭議。 在人身險涉嫌保險公司違法違規(guī)類投訴中，各類銷售違規(guī)2068個，占違法違規(guī)投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導(dǎo)2015個，主要表現(xiàn)在承諾高收益或不如實告知收益情況、以銀行理財、存款、基金等其他金融產(chǎn)品名義宣傳銷售保險產(chǎn)品、誘導(dǎo)投保人不如實告知健康狀況、不如實回答回訪問題、代客戶簽字、代抄寫風(fēng)險提示語、以保單升級為由誘導(dǎo)消費者退保已有保單購買新保險等。 從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理7802件，占比48.64%；銀郵渠道3389件，占比21.13%。從險種看，投訴較多是分紅險5803件，占比36.18%；普通人壽保險4047件，占比25.23%；意外險2389件，占比14.89%。 財產(chǎn)險的理賠難在車險 消費者投訴事項涉及財產(chǎn)險的共有16403個。其中，保險公司合同糾紛類投訴15965個，涉嫌違法違規(guī)類投訴382個；保險中介合同糾紛類投訴51個，涉嫌違法違規(guī)類投訴5個。 從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴占比97.33%，投訴較多仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個，占合同糾紛投訴總量的75.65%，其中，車險理賠糾紛10160個，占理賠糾紛的84.13%。投訴問題主要表現(xiàn)為：公司依據(jù)合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費者不接受；雙方就維修方案、配件價格及工時價格產(chǎn)生爭議；理賠時效過長、理賠材料繁瑣、消費者感受差等。承保糾紛2412個，占比15.11%，主要反映保費計算爭議、未經(jīng)同意承保、未經(jīng)同意扣取保費、保險責(zé)任告知說明不充分、保單或發(fā)票送達(dá)不及時以及電銷擾民等問題。 從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理4313件，電話銷售2525件，主要銷售車險、企財險等傳統(tǒng)險種。網(wǎng)銷渠道1721件，涉及退貨運費險、航班延誤險、旅行意外險及各類短期新型產(chǎn)品，雙方因出險情況是否屬于保險責(zé)任產(chǎn)生爭議，消費者因被拒賠而投訴網(wǎng)站銷售未充分披露保險重要信息。 聯(lián)系不到保險業(yè)務(wù)員？ 直接與保險公司聯(lián)系 有不少消費者抱怨，到保險理賠的時候，聯(lián)系不到當(dāng)初與自己簽訂保險合同的業(yè)務(wù)員，理賠無門。民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷告訴北京晚報金融周刊記者，如果聯(lián)系不到保險業(yè)務(wù)員，首先翻看一下保險合同服務(wù)指南內(nèi)的提示理賠材料，或者直接撥打保險公司客服熱線，或者從合同上了解保險公司的地址，直接去公司柜面辦理。而且有的壽險公司提供手機APP或者微信公眾號,可以直接申請理賠。保險消費者必須清楚，有保險相關(guān)需求直接和保險公司聯(lián)系。 大象保險CEO楊喆表示，作為一家互聯(lián)網(wǎng)保險公司，使用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與傳統(tǒng)保險業(yè)相結(jié)合，通過在線客服互動、智能客服回答等方式解決保險理賠時聯(lián)系不到業(yè)務(wù)員的情況，能夠?qū)鹘y(tǒng)保險條款的專業(yè)、枯燥、理解難的問題，進(jìn)行簡化、卡通化、碎片化處理，降低消費者了解保險產(chǎn)品的門檻，幫助其充分了解產(chǎn)品的保障范圍。通過這樣的引導(dǎo)，用戶能夠更清晰地理解保障責(zé)任范圍外的免責(zé)、免賠規(guī)定，出險時也會更理性的對待。此外，作為互聯(lián)網(wǎng)保險公司，借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)尤其是大數(shù)據(jù)及云計算的發(fā)展、應(yīng)用，能夠協(xié)助用戶完成在出險理賠過程中無紙化遞交理賠材料、查勘核定理賠材料等，簡化理賠流程。 賠與不賠難界定？ 充分理解合同條款 消費者抱怨理賠難時常說，保險公司咬文嚼字，以此意外“是主觀意外不是外來傷害”、 “疾病造成的意外不是合同理賠的保險責(zé)任”等理由拒絕賠付，認(rèn)為“這不是合同約定的保險責(zé)任”。 近年來，人們的保險意識逐漸增強，財務(wù)安排中保險占比不斷增多，保險需求多樣化層出不窮，但面對保險這個集法律、醫(yī)學(xué)和高等數(shù)學(xué)等多學(xué)科于一身的消費品，部分投保人沒有理解透徹保險的條款，遇到自認(rèn)為的出險時保險公司卻不賠，就大呼“理賠難”，甚至認(rèn)為“保險就是騙人的”。其實保險商品和汽車、家用電器、手機等商品一樣，按功能細(xì)分，種類有很多種，它們都是“各司其職”的。如果一個人僅僅辦了意外傷害保險，保險公司就不會承擔(dān)客戶因重大疾病造成的醫(yī)療保險責(zé)任。每個保險合同都有約定的保險責(zé)任和免除責(zé)任。 民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷指出，在投保前先了解合同規(guī)定的“保險責(zé)任”和“免除責(zé)任”，這是至關(guān)重要的。消費者與保險公司之間唯一具有效力的溝通平臺是保險合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據(jù)。因此購買保險前投保人要對自己的風(fēng)險進(jìn)行評估，人生的不同階段需要的保險消費品也應(yīng)不同，購買保險時千萬不要“人云亦云”，導(dǎo)致保險保障未能完全覆蓋個人面臨的風(fēng)險。 此外保險公司對于條款和費率的制定和執(zhí)行應(yīng)當(dāng)市場化，制定的條款盡可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現(xiàn)不一致的難題后，絕大多數(shù)通過雙方的反復(fù)溝通或者分別咨詢所涉及問題方面的專家，都是可以達(dá)成共識的。 保險公司調(diào)查難、理賠人員不專業(yè)？ 監(jiān)管部門要“出重拳” 保險公司要根據(jù)保險合同規(guī)定的理賠范圍、相關(guān)證明材料、單據(jù)等來進(jìn)行核賠，如果出現(xiàn)疑問可能需要進(jìn)行調(diào)查，可能會遇到相關(guān)單位、機關(guān)不予配合，從而導(dǎo)致拖延；理賠人員未經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考試就匆匆上崗，或?qū)贤?guī)定的內(nèi)容理解偏差，也會造成保險消費者理賠難的感受。 保險公司甚至行業(yè)對理賠人員的培訓(xùn)、上崗應(yīng)設(shè)立長效機制，對理賠人員工作中的差錯率建立檔案并持續(xù)考核，如能統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的就要進(jìn)行相應(yīng)的處罰，從而徹底解決理賠難的問題。 《保險法》第二十三條明確規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。”保監(jiān)會制定的人身險公司8項“服務(wù)評價定量指標(biāo)”中將“理賠服務(wù)時效”和“理賠獲賠率”作為考核壽險公司理賠服務(wù)的關(guān)鍵，定量占比35%；北京保險行業(yè)協(xié)會也將理賠金額在3000元以下的納入簡易案件范疇，要求受理當(dāng)天完成核定。 理財投資坑很多，如何規(guī)避這些騙子套路？關(guān)注小黃人讀財，小黃人老師給你支招。 |
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