來源：中國中醫(yī)藥報 作者：聶惠民：《傷寒論》方藥解析 麻黃湯證(一) 2006-9-18

摘要: [原文]太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)麻黃三兩，去節(jié)桂枝二兩，去皮甘草一兩，炙杏仁七十個，去皮尖。上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。[提要]太陽傷寒的證治。...

　　[原文]
　　太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)
　　麻黃三兩，去節(jié)  桂枝二兩，去皮  甘草一兩，炙  杏仁七十個，去皮尖。
　　上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。
　　[提要]
　　太陽傷寒的證治。
　　[闡論]
　　第1條太陽病提綱證，是中風、傷寒的共有脈證。第3條為太陽傷寒脈證。本條又講述了太陽傷寒的證治。因此，必須前后合參，才能認識太陽傷寒證的證治全貌。
　　本條提出頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗、氣喘等八個癥狀，是太陽傷寒的主要臨床表現(xiàn)，治以麻黃湯為主方，故前賢稱為“傷寒八證”或“麻黃八證”。太陽傷寒證，因為感受寒邪，衛(wèi)陽外閉，營陰郁滯而成。因寒性凝滯收引，主痛。寒邪襲表，使營血運行澀滯不暢，經脈筋肉拘緊，故見頭、身、關節(jié)諸痛。疼痛是寒邪為病的特點，營陰郁滯的表現(xiàn)，其疼痛的部位，又與經脈循行部位相關?！皭猴L”是惡寒的互詞，與第3條合參，為傷寒證必見癥狀。因寒為陰邪，最易傷人陽氣，衛(wèi)陽被傷，因此必惡寒。寒主收引閉斂，全身毛竅腠理為寒邪所閉塞，所以無汗；風寒外束，表閉陽郁，而不得宣泄，所以發(fā)熱；肺合皮毛而主表，表閉無汗，影響肺氣的宣降不利，故作喘。其喘源于無汗，故曰“無汗而喘”。所以辨證的關鍵在于無汗，以此與太陽中風作出鑒別。本條論述詳于證而略于脈，從第3條可知，太陽傷寒應見浮緊之脈，且寸關尺三部均應浮緊，方屬太陽傷寒正證。開腠發(fā)汗為本證的治療原則，唯麻黃湯可勝此任。
　　根據(jù)《素問·陰陽應象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”的旨意，當選用辛溫發(fā)汗之峻劑。麻黃湯正是具備了這樣的作用。方中麻黃味辛性溫，人肺與膀胱經，《本經》謂其“發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”，故本方用以發(fā)汗解表，驅在表之風寒，宣肺平喘以通肺氣之郁閉，為主藥；桂枝解肌發(fā)汗，溫經通脈，與麻黃相伍則發(fā)汗解表之力大增，蓋因麻黃發(fā)汗，能開肌腠毛竅，以開卻邪之路；桂枝解肌，能溫經通陽，相得相須，汗徹則邪除，發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛可解。杏仁宣肺利氣，止咳平喘，與麻黃相伍，則肺氣可宣可降而喘止。炙甘草調和諸藥，以緩麻、桂剽悍之性，使無過汗傷正之弊。四藥合用，為發(fā)汗散寒，解表逐邪第一峻劑。
　　麻黃湯證的辨證以身疼、脈浮緊、無汗而喘作為審證要點為宜。尤其無汗一癥更為關鍵，因無汗是“寒則腠理閉”的結果。鑒于臨床易于掌握，歸納太陽傷寒證有四大主癥的特點：一是惡寒發(fā)熱，二是無汗而喘，三是頭身諸痛，四是脈陰陽俱緊。
　　辨證之中當須鑒別證候的不同性質，如惡寒一癥，有陰陽之分。據(jù)“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”，麻黃湯證的惡寒必與發(fā)熱相兼。無汗一癥，亦有多種病情：陽虛無汗，必伴以四肢厥逆、小便清長，一般頭不痛；津傷無汗，多伴以口渴、尿少，舌少津液；水飲內蓄無汗，多伴有心下滿、浮腫、小便不利；麻黃湯證無汗，是寒邪外束腠理郁閉所致，常伴發(fā)熱惡寒、脈浮緊。
　　麻黃湯是臨床較為常用的方劑，但有人往往以其為峻汗之劑，不敢取用。事實則不然，只要有是證，即可用其方。
　　本方的古今應用
　　1．古人應用
　　(1)《肘后備急方》：治卒上氣，鳴息便欲絕方，即用本方搗為末，溫服方寸匕，日三。
　　(2)《外臺秘要》：深師麻黃湯，療新久咳嗽，唾膿血，連年不差，晝夜肩息，于本方去杏仁加大棗。
　　(3)《太平惠民和劑局方》：三拗湯治感冒風邪，鼻塞聲重，語聲不出，或傷風傷冷、頭痛目眩、四肢拘蜷、咳嗽多痰、胸滿氣短，于本方去桂，麻黃不去節(jié)，杏仁不去皮尖，且麻黃、杏仁、甘草三味均生用，加生姜。
　　(4)《傷寒來蘇集》：治冷風哮，與風寒濕三氣成痹等證，用此輒效，非傷寒一證所拘也。
　　(5)《眼科錦囊》：治風寒所侵而眼目赤腫，生障翳者。
　　(6)《傷寒大白》：仲景治北方冬令，太陽經惡寒發(fā)熱，頭痛脈浮，無汗之癥，以麻黃、桂枝，發(fā)營衛(wèi)之邪，從皮毛外出，又恐肺得風寒而閉郁，故用杏仁潤肺，以開泄皮毛。然未可概治江浙溫熱之地，三時溫熱之時，故陶氏有加減法：里有熱加石膏、黃芩；少陽見癥，加柴胡；陽明見癥，加干葛；小便不利，加木通、車前子。夏秋用羌活、獨活，易去麻黃、桂枝。
　　2．現(xiàn)代臨床應用
　　(1)普通感冒、流行性感冒：屬風寒表實證，證見發(fā)熱惡寒、頭痛鼻塞、無汗、脈浮緊等癥。尤其是西北、東北高寒地區(qū)，用以治療風寒外感，傷寒表實證，每每取效。如李風林報告用麻黃湯治療小兒流感發(fā)熱167例療效觀察，治愈率94％。
　　(2)腎炎水腫：屬于陽水兼風寒表實證者，如南京中醫(yī)學院腎炎研究組用本方治療腎炎，服藥后大都表現(xiàn)為小便增多。
　　(3)慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病：屬于風寒表實證者。
　　(4)小兒麻疹內陷：如葉橘泉用本方和二仙湯(黃芩、白芍)治小兒麻疹內陷，見點后忽退隱，高熱無汗而喘，有并發(fā)肺炎傾向者，往往麻疹復顯喘息自平。
　　(5)治療銀屑病：夏少農報告，用麻黃湯合四物湯加減治療兒童銀屑病10例療效滿意。一般服藥4~49劑，平均服19劑。其中2例痊愈，5例基本痊愈，2例顯著進步，1例進步。
　　此外，本方還用以治療急性風濕性關節(jié)炎、面神經麻痹、急慢性鼻炎等。
　　3．筆者臨床應用
　　(1)使用本方需注意如下事宜：
　　①先煎麻黃去上沫，以免令人發(fā)煩；②分三次溫服；③藥后覆取微微汗出為宜，不須啜粥。④恰當掌握藥量的比例，一般麻黃、桂枝、甘草的比例為3：2：1。若比例不當，可影響發(fā)汗解表的效果。⑤本方發(fā)汗力較強，只宜于外感風寒無汗表實證。對于表虛自汗、外感風熱、體虛外感、產后、失血病人等均不宜用。⑥本方只宜暫用，不可久服。一服汗出，就不須再服。如汗后不解，則當以桂枝湯代之。
　　(2)原方“麻黃去上沫”的見解，麻黃湯方后注云：“先煮麻黃，減二升，去上沫”。陶弘景云：“去上沫，沫令人煩?！比欢?，對麻黃上沫為何令人心煩，其理歷代醫(yī)家一直沒有闡明。經現(xiàn)代藥理學研究，證明麻黃上沫含麻黃堿。麻黃堿具有興奮交感神經、使心跳加快、心煩、血壓升高等作用，故其“上沫令人煩”。
　　(3)風寒外感：用于普通感冒、流感，屬于風寒表實證，癥見發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞、無汗、脈浮緊等，尤其是西北、東北高寒地區(qū)，用以治風寒外感，傷寒表實證，每每取效。
　　(4)四時外感的用方：根據(jù)季節(jié)不同，“因時”制宜，對四時外感采取春用銀翹(散)，夏用香薷(飲)，秋用杏蘇(散)，冬用麻黃(湯)。以此用方大有裨益。
　　醫(yī)案選錄
　　醫(yī)案一：太陽傷寒證
　　陳××，年六旬。
　　小貿營生，日在風雪中行走，冬月感寒。病人蒙頭而臥，自云頭痛甚不能轉側，足筋抽痛，不能履地，稍移動，則痛欲死，發(fā)熱無汗，脈緊有力，乃太陽傷寒證也。即以麻黃湯取汗，果微汗出而頭足痛減，稍能進食。以其元氣素虧，繼進桂枝新加湯四劑，痛減，食更增，調理月余，始能外貿。(《古方醫(yī)案選編》)
　　醫(yī)案二：太陽傷寒證
　　閆××，男，12歲。
　　面目浮腫，氣促，伴有惡寒發(fā)熱，已有一周余。自訴寒熱，時頭痛甚劇，午后寒熱稍減，始病未見汗出。胃納略差，大便如常，小便量少，舌色正常，苔薄白，脈略浮緊。此乃風寒外束，肺氣不宣，而致水道通調失職。方用麻黃湯加桑白皮、大腹皮、生姜皮，服一劑得微汗出，浮腫、氣促等外感癥狀減輕，繼用前方去桂枝，加蘇葉，繼服兩劑，余癥基本消除；后取五苓散加減調理而愈。 (聶惠民醫(yī)案)