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【病例資料】患者男，46歲，農(nóng)民，山陽(yáng)本地人。 【主訴】騎跨摩托車(chē)后大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛跛行4天加重2天。 【現(xiàn)病史】4天前，右側(cè)右腿跨騎摩托車(chē)時(shí)，出現(xiàn)左大腿根部瞬間牽扯痛，騎坐后疼痛緩解繼續(xù)騎摩托車(chē)回老家，下車(chē)?yán)щy右腿拖著下摩托車(chē)。坐在右手鋸柴火，時(shí)而左腳踩踏柴火，只覺(jué)得大腿根部困脹不適未在意，后又騎摩托，上車(chē)稍有不便，回家下摩托不便，右腿從摩托上拖著下來(lái)，晚上休息左大腿根部困痛，尚可平躺休息。2天后，乘坐他人所騎摩托車(chē)從后邊跨過(guò)的瞬間再次出現(xiàn)左大腿根部牽扯痛，坐下后疼痛緩解，后下車(chē)?yán)щy，雙腿直立后左腿拖著下摩托車(chē)。入夜左下肢不能平放，大腿根部大腿內(nèi)側(cè)、膝部?jī)?nèi)前側(cè)、小腿內(nèi)前側(cè)牽扯痛，大腿面燒痛以大腿面靠?jī)?nèi)側(cè)為主，自覺(jué)大腿面有結(jié)節(jié)樣抽痛，無(wú)論下肢直伸還是屈髖屈膝、平躺還是兩側(cè)側(cè)臥位，都不能超過(guò)三分鐘，需要翻動(dòng)，不動(dòng)則左下肢困脹之痛苦無(wú)法忍受，唯一左臀左大腿外側(cè)墊軟枕尚能支持一會(huì)，苦不堪言。晨起穿褲襪困難，行走跛行。食納可，二便正常。 【既往史】既往體健，7天因半蹲干活貼墻磚致“髂腰肌短縮緊張”抬腿困難，跛行，經(jīng)一次松解強(qiáng)化，恢復(fù)無(wú)礙。否認(rèn)傳染及其他遺傳病史。 【個(gè)人、手術(shù)外傷、藥敏史】個(gè)人、手術(shù)外傷、藥敏史無(wú)特殊可記。 【專(zhuān)科查體】患者跛行，上床須雙手托住左大腿將左下肢置放于床上，左髖膝微屈位，左下肢直腿抬高不能，屈膝屈髖位外展小于60度，內(nèi)收不能，左下肢直伸外展及側(cè)臥外展不能。左大腿內(nèi)側(cè)壓痛（++），左側(cè)腰大肌、髂肌壓痛（+），腰背部無(wú)壓痛，活動(dòng)自如。 【評(píng)估】代償性高低肩脊柱側(cè)彎骨盆回旋，無(wú)陰陽(yáng)腳。左側(cè)髂腰肌緊張壓痛（+），股內(nèi)收肌群緊張壓痛（++），小轉(zhuǎn)子壓痛（++），恥骨聯(lián)合廣泛壓痛（+），左股方肌壓痛（+++）。坐位平躺抬腿不能，穿褲襪需雙手幫助抬腿，左下肢內(nèi)旋大腿內(nèi)側(cè)根部劇痛難忍，下肢外展困難，被動(dòng)外展因痛對(duì)抗，俯臥位左下肢直腿后伸不能，屈小腿90度做髖外旋大腿根部劇痛難忍，內(nèi)旋雖痛較外旋輕，右側(cè)臥位左下肢外展不能，被動(dòng)外展因痛對(duì)抗嚴(yán)重。 動(dòng)態(tài)視頻如下：       【實(shí)驗(yàn)室檢查】未做。 【影像學(xué)檢查】未做。 【疼痛評(píng)分】VAS評(píng)分：8-9分。 【診斷】 1）急性梨狀肌損傷？ 2）股方肌損傷？ 3）股內(nèi)收肌群緊張損傷？ 4）骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位？ 5）臀中肌、臀小肌、髂腰筋膜代償性緊張。 【診斷依據(jù)】 1）4天前，騎摩托車(chē)右腿跨過(guò)時(shí)，先是大腿根部疼痛，2天后后，再次坐摩托車(chē)跨過(guò)時(shí)，拉傷左大腿根部疼痛加重，出現(xiàn)行走困難，臥床無(wú)緩解體位。 2）患者跛行，上床須雙手托住左大腿將左下肢置放于床上，左髖膝微屈位，左下肢直腿抬高不能，屈膝屈髖位外展小于60度，內(nèi)收不能，左下肢直伸外展及側(cè)臥外展不能。左大腿內(nèi)側(cè)壓痛（++），左側(cè)腰大肌、髂肌壓痛（+），腰背部無(wú)壓痛，活動(dòng)自如。 3）代償性高低肩脊柱側(cè)彎骨盆回旋，無(wú)陰陽(yáng)腳。左側(cè)髂腰肌緊張壓痛（+），股內(nèi)收肌群緊張壓痛（++），小轉(zhuǎn)子壓痛（++），恥骨聯(lián)合廣泛壓痛（+），左股方肌壓痛（+++）。坐位平躺抬腿不能，穿褲襪需雙手幫助抬腿，左下肢內(nèi)旋大腿內(nèi)側(cè)根部劇痛難忍，下肢外展困難，被動(dòng)外展因痛對(duì)抗，俯臥位左下肢直腿后伸不能，屈小腿90度做髖外旋大腿根部劇痛難忍，內(nèi)旋雖痛較外旋輕，右側(cè)臥位左下肢外展不能，被動(dòng)外展因痛對(duì)抗嚴(yán)重。 【問(wèn)診解析】
【診療計(jì)劃】整骨整脊調(diào)整骨盆，松解肌肉改善張力。 【治療經(jīng)過(guò)】 昨天下午先做了整骨整脊調(diào)整骨盆，再松解髂腰肌、股內(nèi)收，因?yàn)榛颊叩奶弁淳o張，內(nèi)收肌群松解很困難，調(diào)整骨盆骶髂關(guān)節(jié)也很難進(jìn)行，因體位無(wú)法動(dòng)到股方肌，各方面雖然都動(dòng)了，效果很不理想。      【臨床效果】 于是，晚上將患者的情況發(fā)到群里，受到各位老師的高度關(guān)注！特別是年逾九旬的龍層花老師在百忙之中，給學(xué)生出主意，解疑答惑；恩師西安中德骨科醫(yī)院院長(zhǎng)柳健教授、加拿大關(guān)秉俊、紐約江廣慧教授、紐約李桂英教授、上海黃升教授、河南安陽(yáng)張西彬教授、吉林長(zhǎng)春李艷教授、浙江影像整脊杜崇偉教授、吉林大學(xué)楊大漠教授、浙醫(yī)榮雪芹教授、臨潼骨軟傷呂宏學(xué)教授……的熱情指導(dǎo)，治療不斷突破，今天下午，疼痛緩解7-8成。下面是今天下午第一次治療后的視頻： 這是二次在關(guān)秉俊指導(dǎo)下，松解腰骶關(guān)節(jié)筋膜后的視頻。 【修正診斷】： 1.股方肌損傷； 1）髂腰肌緊張； 2）臀中臀小肌緊張； 3）股內(nèi)收肌群緊張； 2.骨盆旋移癥； 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位。 【討論分析】 人體內(nèi)有兩個(gè)關(guān)節(jié)是四肢和軀干的連接。上肢和軀干的連接中，肩關(guān)節(jié)起著非常重要的要用，而維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不僅有著其骨性凹凸結(jié)構(gòu)、盂唇加深關(guān)節(jié)、韌帶的限制，還有著動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)——肌肉的保護(hù)，這就是我們常說(shuō)的肩帶肌群一共有16塊，這16塊肌肉，相互協(xié)作，完成肩關(guān)節(jié)屈曲伸展外展旋轉(zhuǎn)及360度環(huán)繞，其中將進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌稱(chēng)之為肩肌腱袖我們稱(chēng)之為肩袖肌群。主要功能是穩(wěn)定，其次輔助肱骨向肌肉附著處方向做運(yùn)動(dòng)。 而作為下肢與軀干連接的關(guān)節(jié)——髖關(guān)節(jié)，是否也存在著和肩袖肌群功能一樣的肌肉群呢？答案是有的，它們就是髖關(guān)節(jié)的所有外旋肌，止點(diǎn)都附著于股骨大轉(zhuǎn)子上。梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌六塊肌肉組成了髖部外旋肌，因?yàn)槠湮挥谕未蠹∩顚?，這些肌肉有時(shí)被人稱(chēng)為“深六”，由于位于深層，所以也承擔(dān)著穩(wěn)定肌的作用。 首先，我們來(lái)分析上摩托的跨騎動(dòng)作：左下肢足固定，髖關(guān)節(jié)支撐體重來(lái)維持髖臼繞股骨頭向前—向外—向后做環(huán)繞動(dòng)作，坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子的角度增大，股方肌位于最下方，被動(dòng)拉長(zhǎng)的幅度最大，其位置和結(jié)構(gòu)決定，極有可能被拉傷。 為什么將股方肌損傷列入第一診斷呢？個(gè)人認(rèn)為股方肌損傷的的理由： 1）患者左腿站立（重力支撐在左足），右下肢后伸外旋動(dòng)作，在正常情況下，能夠順利完成，然而，承既往史所述，患者一周前有髂腰肌短縮致左下肢疼痛跛行史，雖經(jīng)一次松解激活調(diào)理，行走活動(dòng)無(wú)礙，然而不排除1周前髂腰肌短縮致痛的同時(shí)，已經(jīng)存在骨盆旋移骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，但此次作為支撐腿，左側(cè)股方肌原有外旋兼內(nèi)收功能改變?yōu)榫S持坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子的穩(wěn)定，受右腿后伸外展內(nèi)收動(dòng)作的影響被動(dòng)牽拉，維持穩(wěn)定的股方肌沒(méi)有能力做外展的情況下而被動(dòng)的外展，被動(dòng)拉傷； 2）排除其它肌群受傷的理由是患者的癥狀：連接坐骨與股骨大轉(zhuǎn)子的肌肉???股方肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)外肌，而股方肌位于最下面，在單腿支撐另一腿做后伸—外展—內(nèi)收動(dòng)作時(shí)，相當(dāng)于另一腿是開(kāi)練，在穩(wěn)定性下降的情況下，極易損傷支撐腿最下邊的短而寬肌肉。在股方肌拉傷的情況下，上下孖肌、閉孔內(nèi)外肌、臀小肌、臀中肌不得不參與替代股方肌干活，另外股方肌內(nèi)收功能的缺失，股內(nèi)收肌群中股短收肌首先啟動(dòng)維持加幫助股方肌做內(nèi)收，短收肌能力有限協(xié)同肌內(nèi)收肌群緊張；大收肌的參與牽動(dòng)恥骨聯(lián)合，導(dǎo)致本來(lái)不穩(wěn)定的骨盆的穩(wěn)定性進(jìn)一步下降失代償，不得不啟動(dòng)髂腰肌、臀大肌、股四頭肌等大塊頭肌肉共同參與髖、骶髂、骨盆的穩(wěn)定來(lái)實(shí)現(xiàn)力所能及盆髖關(guān)節(jié)聯(lián)動(dòng)。于是，有如第一天視頻的步態(tài)及日常生活不能完成的現(xiàn)狀。 3）患者疼痛的癥狀告訴我們：臥床休息無(wú)緩解體位，超不過(guò)三分鐘就???改變姿勢(shì)，唯有坐沙發(fā)或椅子疼痛可稍緩解，但時(shí)間也不能太長(zhǎng)，更不用說(shuō)站立和行走了。與之前我討論過(guò)的諸多病例的疼痛特點(diǎn)有很大的區(qū)別，無(wú)論椎管內(nèi)的根性痛還是椎管外的干性痛以及叢性痛，包括大腿內(nèi)側(cè)的隱神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)的大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛牽扯大腿內(nèi)前面至小腿內(nèi)前面皮膚刺激痛也不能涵蓋，與我們常說(shuō)的神經(jīng)定位不符，說(shuō)明已經(jīng)不是單個(gè)神經(jīng)支，也不是一塊肌肉、更不是一個(gè)關(guān)節(jié)那么簡(jiǎn)單，而是一處受傷，多處失代償?shù)谋憩F(xiàn)； 4）昨天我努力糾正骨盆骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、松解內(nèi)收肌群緊張、改善下肢不能外展內(nèi)收的問(wèn)題，由于未能抓住“元兇”——股方肌損傷這一幕后黑手，費(fèi)了九牛二虎之力還是只緩解了不足三成！經(jīng)昨天晚上及今天中午與各位老師的討論，自己的思路漸清晰漸明朗，多次模仿騎跨摩托車(chē)的動(dòng)作，而后得出最初受傷的應(yīng)該是股方肌，經(jīng)下午的操作驗(yàn)證也證實(shí)了自己的觀點(diǎn)。手法松解股方肌后讓患者下床行走，翻身起床行走較來(lái)時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，在關(guān)秉俊教授的再次指導(dǎo)下，我依次糾正骶髂關(guān)節(jié)、骨盆錯(cuò)位、臀中臀小肌、髂腰肌、內(nèi)收肌群等，患者髖屈外展內(nèi)收基本搞定，行走也接近于正常。 記得苗振老師在西安中德骨科醫(yī)院的腰骶評(píng)估課上講到過(guò)股方肌損傷的案例，患者看了很多家醫(yī)院，不乏很有名望的專(zhuān)家給診療過(guò)，均不見(jiàn)效……后經(jīng)他檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)是股方肌損傷，經(jīng)治療調(diào)理而愈。只可惜忘記了苗老師是如何治療的，因而則而未決，今天不得已利用手法松解，還算奏效…… 診療只有你想不到的客觀存在和你疏漏致病因素，而沒(méi)有不符合邏輯病理存在，不抓住主要矛盾的解決方法，多數(shù)只能緩解次要癥狀……如同人們常說(shuō)的：“減輕容易，治愈困難！” ———————————————————— 各位老師：昨天中午分享的病例《騎跨摩托車(chē)股方肌拉傷之腰腿痛》，昨天夜里出現(xiàn)了這樣一個(gè)情況：昨天白天和前半夜，左臀、腰部、髖關(guān)節(jié)及左下肢無(wú)任何疼痛和不適，但是夜間12點(diǎn)在熟睡狀態(tài)下，感覺(jué)自己的腿突然被人推了一下，突然間痛醒，整個(gè)人在床上跳起來(lái)無(wú)法再繼續(xù)入睡，床上無(wú)緩解體位，只得下床活動(dòng)，今天疼痛反復(fù)僅次于發(fā)病后的就診前。去醫(yī)院拍片及MRI檢查，片子如上，學(xué)生百思不得其解，原因?yàn)楹?？?qǐng)老師們釋疑，謝謝！ ——————————————————————— 下面我就股方肌的相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)發(fā)如下： 股方肌的解剖：股方肌位于臀大肌的深側(cè)，起于坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)面，止于轉(zhuǎn)子嵴和大轉(zhuǎn)子。其作用是使大腿旋外，也有內(nèi)收大腿作用。其神經(jīng)支配來(lái)自坐骨神經(jīng)肌支（L45、S1神經(jīng)）。故股方肌損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的牽涉痛。 癥狀：一側(cè)臀部間歇性脹痛伴下肢放射痛，疼痛不因臥床而緩解，有時(shí)反而加重，以坐骨結(jié)節(jié)外緣局限性壓痛及下肢牽涉痛，壓痛處可觸及條 索狀痙攣的股方股。 如此可見(jiàn)，很容易與腰椎間盤(pán)突出癥混淆。但只要認(rèn)真鑒別還是比較容易區(qū)分！ 要點(diǎn)是1，同是坐骨神經(jīng)痛，但腰突癥有行走、站立、咳嗽時(shí)加重疼痛，臥床而緩解，股方肌則不然。 2，壓痛點(diǎn)不同，腰突癥多于椎旁、梨狀肌、腘窩、腓腸股、脛前。而股方股則于坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣的起點(diǎn)和牽拉應(yīng)力集中的肌纖維點(diǎn)上。
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