經(jīng)氣管插管行機械通氣是搶救呼吸衰竭最常用的手段。經(jīng)口氣管插管由于患者耐受性差、口腔護理較困難，故僅適用于神志不輕或昏迷患者急救，插管留置時間一般不超過3天。經(jīng)鼻氣管插管因不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者較易接受，可在清醒狀態(tài)下進行，且容易固定，口腔護理方便。

房間準備：在無ICU的情況下，最好準備單人房間，便于管理、搶救和治療。室內(nèi)給予通風，清除表面塵埃。

患者的準備：病情允許應(yīng)于插管前4h停止進食，取出假牙，男性患者應(yīng)剃胡須。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理。

物品準備：ICU應(yīng)備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準備負壓吸引器、中心負壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。

如患者煩躁，應(yīng)給予適當鎮(zhèn)靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢

選擇型號合適的氣管插管，石蠟油潤滑氣管插管，氣管插管過聲門后協(xié)助拔出導(dǎo)引鋼絲，放置牙墊，固定氣管插管。給予導(dǎo)管吸氧或呼吸機輔助呼吸。

氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時不能壓住耳根；二是用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應(yīng)密切觀察并及時更換。應(yīng)避免氣管插管隨呼吸運動而損傷氣管、鼻腔粘膜。

口腔氣管插管應(yīng)選用適當?shù)难缐|，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管，固定時應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，便于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。

氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)x線或纖維支氣管鏡證實位置。導(dǎo)管插入氣道固定后，應(yīng)定時檢查并記錄深度－即外留長度，每班交接。若以后外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應(yīng)及時復(fù)位。調(diào)整氣管插管深度時先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。

氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，故患者或家屬會對插管后導(dǎo)致的一系列問題，如不能發(fā)音和說話、無法自行咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼，護士應(yīng)在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將恢復(fù)。在插管期間，做好患者的心理護理，采用一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達其感受，護士應(yīng)及時滿足其要求。

經(jīng)鼻氣管插管患者的口腔護理較容易進行。經(jīng)口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。口腔內(nèi)合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。

拔管前應(yīng)消除患者的心理負擔，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管插入人工氣道內(nèi)，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立即給予合適氧療。拔管前30min給予地塞米松5mg靜脈注射，預(yù)防喉頭水腫。床邊備急救設(shè)備，拔管后清潔口腔，協(xié)助排痰，密切觀察患者生命體征。一旦出現(xiàn)缺氧，應(yīng)立即處理，必要時可再次插管。

當需要較長時間行機械通氣或短時間內(nèi)不能拔除氣管插管時，應(yīng)選擇氣管切開

房間的準備：同氣管插管。

患者的準備：清醒的患者應(yīng)心理護理，取得患者的配合，告知患者氣管切開較氣管插管舒適，易于耐受，可以吞咽、進食。

物品的準備：應(yīng)準備氣管切開專用包，負壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。

準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。

氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。

注意切口及套管內(nèi)有無出血，有無皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，觀察感染的變化，用以指導(dǎo)用藥。不進行機械通氣時，氣管切開管口應(yīng)蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據(jù)病情給予霧化吸入。

病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無憋氣感、血氣分析中PaO2和Sao2滿意等，一般先行堵管20-48h。若堵管期間呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰，動脈血氣分析滿意，即可拔除氣管切開管。

拔管前應(yīng)先做好心理護理，消除患者的心理負擔。拔管時先提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備，徹底清除氣道包括口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管放入氣管切開管中，一邊抽吸同時快速拔管，立即給予合適的氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創(chuàng)面。每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患者生命體征變化。

正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵。

室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺?、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80％。

氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員，應(yīng)用人工的方法，定時或間斷地向氣道內(nèi)滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠呼吸機的加溫濕化裝置。

呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。因此，機械通氣時，液體入量必須保持2500-3000ml／d。

現(xiàn)代多功能呼吸機上都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。呼吸機的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目的。機械通氣時，濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜           

即直接向氣管內(nèi)滴（注）入0.45％的鹽水，可以采用間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法。間斷注入，一般每隔15－20min向氣道內(nèi)注入2-3ml。持續(xù)滴注方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管內(nèi)，通過氧氣的吹散作用濕化氣道；或在氣管套管口覆蓋兩層紗布并固定，將滴注針頭別在紗布上，其滴速為每分鐘4-6滴。此法適用于脫機的病人。

有時為協(xié)助控制肺部感染，可在濕化液中加適量抗生素。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內(nèi)滴入，也可作為預(yù)防和控制肺部真菌感染的一項措施。

應(yīng)用2％碳酸氫鈉或0.45％生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。

可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。

經(jīng)人工氣道口進行霧化吸入，在吸入過程中，可能會出現(xiàn)氧濃度下降、藥物刺激導(dǎo)致氣管痙攣、分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄等導(dǎo)致患者氣道阻力增加。這些因素可使病人出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等臨床表現(xiàn)，因此在霧化操作前及操作中，應(yīng)注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應(yīng)與吸氧同時進行。霧化液宜現(xiàn)用現(xiàn)配。

人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應(yīng)根據(jù)氣道濕化的情況來調(diào)整。判斷氣道濕化的標準為：

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢

濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)

濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。

吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但完整的吸痰應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的方法，可以清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，以免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道

人工氣道患者多見于機械通氣治療者，因此，一旦發(fā)生痰阻塞，就會直接影響機械通氣的治療效果。由于機械通氣患者多數(shù)病情重，神志不清，反應(yīng)遲鈍，并且聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足，進而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護理中非常重要。

根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負壓過大，可造成肺內(nèi)負壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。

采用非定時性吸痰技術(shù)：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音、干羅音、濕羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，患者要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況時應(yīng)及時吸痰

尤其在體位改變、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護理、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時應(yīng)判斷是否需要吸痰。采用非定時性吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦

吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除

檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓不超過-50mmHg(-6.7kPa),以免負壓過大損傷粘膜

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。生理情況下，通過呼吸道的過濾和清潔作用，進入肺泡的氣體幾乎清潔無菌。建立人工氣道后，吸痰時吸痰管直接進入隆突前，因此，吸痰管、濕化注入的生理鹽水都必須無菌。吸痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應(yīng)一次性使用。如果需多次使用，在吸痰后應(yīng)立即將吸痰管浸泡入消毒液中，并經(jīng)嚴格消毒后當可使用

阻斷吸痰管的負壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導(dǎo)管末端，此時應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽，然后向上提拉進行左右旋轉(zhuǎn)式吸引。吸痰動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣管粘膜出血；每次吸痰時間不超過15s，以免發(fā)生低氧血癥。行機械通氣的患者，吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min

危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，必要時間隔3min以上再吸引；對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內(nèi)注入3-5ml生理鹽水后再吸引，必要時可重復(fù)2-3次。

對氣管插管的患者，應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染。絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道，避免將細菌植入下呼吸道；每個患者的吸痰裝置及用物應(yīng)個人專用，并做好消毒隔離。

吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度

低氧血癥：因負壓吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內(nèi)的氣體。如果吸痰前、中、后未能及時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗，負壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥的預(yù)防應(yīng)針對以上可能的原因，給予相應(yīng)處理

如吸痰前后均應(yīng)給予100%氧氣吸入，可由兩人共同完成吸痰操作，對能配合的患者可指導(dǎo)其吸痰前深呼吸3-4次，吸痰時密切監(jiān)測Sa02、脈搏及低氧血癥的癥狀和體征，當Sa02低于90%時，提示低氧血癥，應(yīng)停止吸痰，并100%氧氣吸入；應(yīng)選擇合適的吸痰管，以達到有效地吸引，不導(dǎo)致缺氧

氣道粘膜損傷：因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，負壓太高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉(zhuǎn)吸痰管等易造成粘膜損傷出血

繼發(fā)感染：因未嚴格執(zhí)行無菌操作，各種物品消毒不嚴格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染

支氣管痙攣

迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等

痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過程中應(yīng)認真觀察痰液的形狀，根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：

Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈

Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道

Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施

可嚴重影響通氣的效果，而氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因。氣道阻塞可導(dǎo)致通氣不足和二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、呼吸困難、紫紺甚至意識喪失等。護理中應(yīng)注意：

痰液粘稠時，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄。但要注意防止?jié)窕^度

吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈。吸引時，如導(dǎo)管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端

是機械通氣護理不當?shù)膰乐夭l(fā)癥，可使患者窒息死亡，要引起高度重視

氣管切開者,如改用金屬套管,要注意定時清洗消毒內(nèi)套管，最好采用流水沖洗內(nèi)套管以防止異物存留在套管內(nèi)

給氣管切開患者翻身時，能脫離呼吸機的，盡量暫時脫機后翻身；不能脫機的患者，要在移動患者頭頸部與氣管導(dǎo)管的同時，將呼吸機連接管一起移動，避免氣管導(dǎo)管因過度牽拉扭曲或脫出而導(dǎo)致氣道阻塞

氣道阻塞除以上原因外，還有其他因素，如氣道大出血、嘔吐物誤吸，或有氣管食管瘺引起的誤吸、針頭或玻璃接頭的墜入等，在護理過程中，應(yīng)注意避免發(fā)生。

氣管導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管粘膜造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機械通氣的嚴重并發(fā)癥。為減輕氣囊對局部粘膜的壓迫，應(yīng)盡量使用高容低壓形氣囊，避免過度充氣，或采用帶有雙氣囊的導(dǎo)管，交替使用以減少氣管粘膜局部壓迫。氣囊充氣時，最好能用氣囊壓力表測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在2.45kpa（25mmHg）以下為宜。研究證明氣囊壓力在4.0Kpa（40mmHg）時，可導(dǎo)致粘膜的缺血性損傷，超過6.7kPa(50mmHg)時，可導(dǎo)致柱狀上皮的壞死。尤其在低血壓時，對患者的危害更大。

沒有條件測量氣囊內(nèi)壓時，臨床上通常用最小閉合容量技術(shù)，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。也有人主張用最小漏氣技術(shù)，即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕

氣管插管和氣管切開前，應(yīng)先檢查氣囊是否漏氣，了解氣囊充氣量和壓力。在不使用呼吸機時，氣囊不要充氣，有利于呼吸。使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量?；颊哌M食時，氣囊要充氣，并床頭抬高15-30℃，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎

對所有人工氣道行機械通氣的患者，無論其意識清醒與否，均應(yīng)受到尊重。治療和護理過程中，要主動親近患者，細致地解釋、鼓勵的語言和精神安慰可增強患者的自信心和通氣效果。教會患者用非語言方式表達需求和進行交流。護士服務(wù)態(tài)度應(yīng)和藹，動作輕柔、穩(wěn)重，與患者交流時保持語調(diào)正常，利于增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等層次的需求，緩解患者的焦慮、恐懼等心理負擔。