來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

糖尿病本身并不可怕，可怕的是由它引起的各種并發(fā)癥。在糖尿病的諸多并發(fā)癥當(dāng)中，最為嚴(yán)重的當(dāng)數(shù)糖尿病腎病。如果病人的血糖控制不好，10~20年后約有50%的病人并發(fā)腎臟損害，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為尿毒癥。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病患者約占全部糖尿病人的1/3;糖尿病人尿毒癥發(fā)生率比非糖尿病人增加17倍;在接受透析治療的尿毒癥病人中，有2/5是由糖尿病引起的。

一

糖尿病腎病的危險因素有哪些?

導(dǎo)致糖尿病腎病的危險因素有高血糖、高血壓、高血脂、高血粘、高蛋白飲食(特別是植物蛋白)、吸煙、病程長短、遺傳易感性等等，長期慢性高血糖與腎小球微血管及基底膜中的蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促反應(yīng)，形成糖化蛋白，是導(dǎo)致本病的主要原因，而高血壓則是另外一個重要的危險因素。

二

糖尿病腎病的分期

糖尿病腎病起病隱襲，早期往往沒有任何癥狀，隨病程延長而逐漸加重，按照發(fā)展過程由輕到重可分為五期:

1期為“腎小球高濾過期”，此期主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率增加，腎臟體積增大，但腎小球結(jié)構(gòu)無病理改變;

2期為“間斷性微量白蛋白尿期”，即運(yùn)動后尿中可出現(xiàn)微量白蛋白，但休息后可恢復(fù)正常，腎小球的結(jié)構(gòu)可有輕度異常;

3期為“早期糖尿病腎病期”，主要特點(diǎn)是持續(xù)性微量白蛋白尿，24小時尿蛋白定量在30~300毫克，尿蛋白排泄率在20~200微克/分鐘之間;

4期是“臨床糖尿病腎病期”，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白＞0.5克/24小時，尿蛋白排泄率＞200微克/分鐘，伴有浮腫、高血壓等;

5期為“腎功能衰竭期”，蛋白尿、水腫、高血壓進(jìn)一步加重可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、惡心、嘔吐、腎性骨營養(yǎng)不良等，最終進(jìn)入尿毒癥期，必須進(jìn)行腎臟透析或腎移植。

三

早期發(fā)現(xiàn)有線索

無論是醫(yī)生還是糖尿病人首先在思想上要高度重視，一旦確診為糖尿病，務(wù)必同時檢查腎功能，尤其是檢查能反映腎臟早期損害的指標(biāo)(如腎臟B超、腎小球?yàn)V過率、尿微量白蛋白定量及排泄率測定等)，如若正常，以后每半年到一年復(fù)查一次。

早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病非常重要，如能在糖尿病腎病的早期(1~3期)給予積極、合理的治療，可阻斷病情發(fā)展甚至完全恢復(fù)正常，事實(shí)上，當(dāng)病人出現(xiàn)水腫、臨床蛋白尿時，病情往往已不是早期，早期診斷主要看三個方面:

一是查腎小球?yàn)V過率;

二是查尿微量白蛋白定量;

三是尿滲透壓是否降低，主要是查禁水12小時情況下的尿滲透壓。

另外還可結(jié)合眼底檢查結(jié)果，因?yàn)樘悄虿∧I病與糖尿病視網(wǎng)膜病變同屬于微血管病變，兩者常常同時相伴發(fā)生。

四

防治糖尿病腎病的五大法寶

1. 要嚴(yán)格控制血糖。

高血糖是導(dǎo)致腎臟損害的重要因素，因此，一定要長期把血糖控制在理想水平?？崭寡牵?.1mmol/L，餐后兩小時血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6%。

通過嚴(yán)格控制血糖，可大大減少腎臟病變的機(jī)會，同時，也可使大多數(shù)早期糖尿病腎病(微量白蛋白尿期)得到逆轉(zhuǎn)或延緩其病情發(fā)展。

在糖尿病腎病早期，可選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥物，如諾和龍、糖適平等;當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時，應(yīng)給予胰島素治療。

2. 要嚴(yán)格控制血壓。

血液動力學(xué)異?？蓪?dǎo)致腎小球硬化，高血壓與高血糖相比，前者對糖尿病人腎臟的損害有過之而無不及。嚴(yán)格控制血壓，能明顯減少糖尿病腎病患者的蛋白濾出，延緩腎功能損害的進(jìn)程。糖尿病人血壓要求控制在120/80mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如洛汀新)，此類藥物除有降壓作用外，對保護(hù)腎臟也甚為有益。少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)干咳，此時可換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如代文)。

3. 要降低血脂及血黏度。

血脂異常也是腎損害的危險因素之一，因此，應(yīng)當(dāng)把血脂(特別是低密度脂蛋白膽固醇)控制在正常范圍。

4. 要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。

高蛋白飲食可以增加腎小球的灌注壓及濾過率，使尿蛋白排出增多，因此，為減少腎臟的負(fù)擔(dān)，在糖尿病腎病的早期即應(yīng)限制蛋白的攝入量，飲食中蛋白攝入量以每日0.8克/公斤體重為宜。

主要選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)(如雞、魚、瘦肉、蛋、奶)以供應(yīng)較多的必需氨基酸。植物蛋白(如豆腐、豆?jié){等)會增加腎臟負(fù)擔(dān)，同時又不能被機(jī)體充分利用，應(yīng)適當(dāng)限制。如有水腫，還應(yīng)限制鹽的攝入(每天5克以下)。

5. 還要注意戒煙、避免泌尿系感染。

早期糖尿病腎病(即前三期)經(jīng)過積極治療是完全可以逆轉(zhuǎn)的。但由于糖尿病腎病起病隱匿，在病情初期幾乎沒有癥狀，因而容易被病人忽略;而一旦出現(xiàn)顏面及下肢浮腫、大量蛋白尿，腎臟病變往往已經(jīng)發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的階段，喪失了治療的最佳時機(jī)。

因此，一旦確診為糖尿病，不論有無浮腫，均應(yīng)常規(guī)做尿微量白蛋白(注意:不是普通尿常規(guī))及腎功能檢查，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。