 圖*中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員仝小林教授在第四期大師講經(jīng)典授課 “脾癉”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》： “帝曰：‘有病口甘者，病名為何？何以得之？ 岐伯曰：‘此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。’ 根據(jù)此段對(duì)脾癉過(guò)食甘美的病因及中滿內(nèi)熱的病機(jī)論述，此處脾癉之“癉”應(yīng)取“熱”之意，即脾熱。 脾癉屬癉病一種，在臟為脾，病機(jī)為熱。該篇概括了脾癉的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和治療。
1 脾癉源流演變過(guò)程 有三個(gè)特點(diǎn)  1  “脾癉”概念基本統(tǒng)一，歷代對(duì)脾癉的認(rèn)識(shí)與《內(nèi)經(jīng)》理論基本一致， 均認(rèn)為脾癉是過(guò)食肥甘，積于中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，從而化生內(nèi)熱的病理過(guò)程； 口甘為其臨床表現(xiàn)之一；進(jìn)一步可發(fā)展為消渴。 2 “脾癉”理論有所發(fā)展： 《內(nèi)經(jīng)》以后，脾癉理論在病機(jī)、證候、臨床表現(xiàn)、治療等各方面都有所發(fā)展?jié)癖徽J(rèn)為是脾癉的另一個(gè)病機(jī)， 熱有內(nèi)熱和外感之別，證候有虛實(shí)之分； 臨床表現(xiàn)得到補(bǔ)充； 治療不再局限于“治之以蘭”，而是根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采用不同的治法方藥。 3 重“消渴”輕“脾癉”值得注意的是， 脾癉的沿革雖與消渴密不可分， 然歷代文獻(xiàn)論述消渴的內(nèi)容遠(yuǎn)比脾癉豐富，多在“消渴”或“口”篇章中論述脾癉。  究其原因，脾癉作為肥胖向其相關(guān)疾病轉(zhuǎn)化的過(guò)渡階段，缺乏典型的臨床表現(xiàn)， 并且古代的診斷方法局限于望聞問(wèn)切四診，很難診斷出諸如現(xiàn)代的糖耐量減低(IGT)、空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)等可以歸屬于脾癉的疾病， 故古代醫(yī)家對(duì)脾癉缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)其重視程度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及消渴等疾病。
就《內(nèi)經(jīng)》理論而言，脾癉是消渴的前一階段， “甘肥貴人”由肥胖轉(zhuǎn)變?yōu)橄手皩⒔?jīng)歷脾癉階段， 在這個(gè)階段血糖已發(fā)生異常，并且隨著病程發(fā)展，血糖逐漸升高。 脾癉不僅包括肥胖2型糖尿病，也包括肥胖2型糖尿病前期糖耐量減低及空腹血糖調(diào)節(jié)受損。 研究脾癉的重要意義在于為肥胖2型糖尿病的臨床治療提供思路， 若能在脾癉階段就發(fā)現(xiàn)疾病且控制病情，可及早預(yù)防肥胖2型糖尿病向心腦血管并發(fā)癥發(fā)展， 基至可預(yù)防糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化，達(dá)到“治未病”的目的。
 中滿內(nèi)熱是脾癉核心病機(jī)，其病理中心在胃腸。 《素問(wèn)·奇病論》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉······此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?/span> 此段經(jīng)文不僅揭示了肥胖糖尿病由肥胖經(jīng)脾癉發(fā)為消渴的自然發(fā)展過(guò)程，也提示了中滿內(nèi)熱是脾癉階段的核心病機(jī)。 蓋肥者膩，甘者滯，長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，胃納太過(guò)，脾運(yùn)不及，谷食壅滯中焦，形成中滿，土壅則木郁，影響肝之疏泄，木不疏土，加劇中滿，致積久化火，形成內(nèi)熱，波及臟腑則表現(xiàn)為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱，或肝胃俱熱、胃腸俱熱等，從而發(fā)為脾癉。
 中滿內(nèi)熱既有“中滿”的表現(xiàn)——脘(胸)腹脹滿，形體肥胖(腹型肥胖為主)，又表現(xiàn)肝、膽、胃、腸等臟腑內(nèi)熱之象。 我們課題組曾調(diào)查2518例肥胖2型糖尿病中醫(yī)證型分布，結(jié)果顯示： 肝胃郁熱證(表現(xiàn)為脘腹脹滿、心煩易怒、脈弦數(shù)等)1332例，占52.9% 胃腸實(shí)熱證(表現(xiàn)為脘腹脹滿、大便干結(jié)、口干渴等)368例，占14.6% 氣滯痰阻證(表現(xiàn)為脘腹脹滿、苔膩等)171例，占6.8% 其他證型647例，占25.7% 提示病機(jī)屬“中滿內(nèi)熱”者占74.3% 非中滿內(nèi)熱者占25.7% 證實(shí)中滿內(nèi)熱是肥胖糖尿病脾癉階段的核心病機(jī)，肝胃郁熱是其主要表現(xiàn)形式。 而中滿內(nèi)熱形成的根源是過(guò)食膏粱厚味，《素問(wèn)·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷。” 過(guò)食肥甘，滯脾傷胃損腸，脾胃腸腑納運(yùn)傳導(dǎo)失職，水谷堆聚， 因而導(dǎo)致中焦壅滿，化生內(nèi)熱等一系列變化，胃腸是病理形成的關(guān)健臟腑。  多項(xiàng)研究已表明高脂飲食能明顯增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 而有學(xué)者通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者實(shí)行胃腸手術(shù)， 極大地緩解基至治愈糖尿病，因此提出糖尿病很可能是二種小腸疾病的假說(shuō)， 亦有學(xué)者研究證實(shí)2型糖尿病患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)較正常人群發(fā)生明顯改變， 腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病， 因此提出腸道菌群可作為2型糖尿病治療的新靶點(diǎn)。 此外，近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)由腸道細(xì)胞分泌的腸促胰島素——胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）具有葡萄糖依賴性促胰島素分泌、刺激胰島細(xì)胞增值、抑制胃排空等綜合調(diào)控作用，因此胃腸激素及其類似物成為糖尿病臨床治療研究的新方向。 這些現(xiàn)代研究均在一定程度上提示了胃腸病理改變，在2型糖尿病發(fā)病中的重要作用。因此我們說(shuō)，肥胖糖尿病即“脾癉”，其病理中心在胃腸，脾胃腸腑的功能紊亂導(dǎo)致了一系列病理變化。
由于體質(zhì)、環(huán)境及生活習(xí)慣等差異，中滿內(nèi)熱的主要表現(xiàn)形式有胃腸實(shí)熱及肝胃郁熱之不同， 偏于中滿者主要表現(xiàn)為胃腸實(shí)熱， 因土壅木郁而偏于內(nèi)熱者主要表現(xiàn)為肝胃郁熱， 二者病理演變過(guò)程略有差異偏于中滿者，以食郁為中心， 中土壅滯(厚樸三物湯)——胃腸實(shí)熱(大黃黃連瀉心湯)——脾虛胃實(shí)(半夏瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯)——脾陽(yáng)虛損(理中丸)——脾腎陽(yáng)虛(金匱腎氣丸、附子理中丸)，偏于內(nèi)熱者，土壅而木郁(四逆散)——肝胃郁熱(大柴胡湯)——上熱下寒(烏梅丸)——脾腎陽(yáng)虛(金匱腎氣丸、附子理中丸)。 另外，臨床中一部分脾癉患者在尚未轉(zhuǎn)化為消渴的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，已出現(xiàn)明顯虛象，部分甚至不經(jīng)歷消渴而直接進(jìn)入并發(fā)癥階段。 對(duì)于這部分患者，過(guò)食傷脾所致的脾虛是病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。 飲食無(wú)節(jié)，嗜食醇甘厚味，致胃納太過(guò)， 脾之運(yùn)化亦相對(duì)亢盛， 初期尚能維持飲食水谷之正常納運(yùn)，不致堆積壅滯。 長(zhǎng)期過(guò)食，脾之負(fù)荷過(guò)重，運(yùn)化不及，食滯于中，反傷脾氣，致脾氣漸虧，脾土虛弱。 脾虛無(wú)力升清，精微不得布散，可見(jiàn)乏力、頭昏、倦怠等： 無(wú)力運(yùn)化水液，水津不歸正化，反聚濕生痰，痰、濕與膏、濁、瘀等蓄積日久，可損傷臟腑經(jīng)脈，致變證百出，或因脾陽(yáng)虛極，累及腎陽(yáng)，終致脾腎陽(yáng)虛，病至終末。 故脾癉階段即出現(xiàn)虛象者，脾虛是其虛實(shí)機(jī)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。
2 中滿內(nèi)熱與脾癉階段 主癥關(guān)系 《素問(wèn)·五常政大論》稱太過(guò)之火，即壯火為赫曦， “赫曦之紀(jì)，是謂蕃茂······其化長(zhǎng)，其氣高，其政動(dòng)，其令鳴顯，其動(dòng)炎灼妄擾，其德暄暑郁蒸，其變炎烈沸騰”。 火熱燔灼，肆虐體內(nèi)，機(jī)體各項(xiàng)功能活動(dòng)亢進(jìn)，因而代謝亢盛。 1 多食： 胃為戊土，脾為己土，戊陽(yáng)己陰。 火燔戊土，肆在胃則消谷善饑， 如《靈樞·師傳》曰：“胃中熱則消谷，令人心懸善饑”，熱鑠己土，灼脾陰則多食不飽， 明·《慎齋遺書(shū)·渴》曰：“善多食不飽，飲多不解渴，脾陰不足也?！?/span> 然此時(shí)“脾不足”，是相對(duì)胃火中燒而言，乃陽(yáng)熱過(guò)分亢盛所致化源不及而相對(duì)不足。 2 多飲： 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?/span> 脾陰相對(duì)不足，則散精歸肺之能不及，加之肝木通過(guò)經(jīng)脈與肺金相連，火熱鴟張，氣火上炎，木火刑金，上灼肺金則渴飲不止。 3 多尿： 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》有：“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！?/span> 趺陽(yáng)脈以候胃，脈浮而數(shù)，為胃氣熱盛，氣有余便是火，水為火逼，故小便頻數(shù)； 脾相對(duì)不足，行津散精之力相對(duì)較弱，運(yùn)化水液不及，水津直趨膀胱，以致多尿， 或因肺火灼燒，消鑠津液，不能行其通調(diào)水道之職，水液徑走膀胱而致多尿。 張錫純有言“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！?/span> 《侶山堂類辨》亦曰：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道而為消渴者”。 4 大便堅(jiān)： 火燔中宮，肆虐在腸，腸中津液相對(duì)虧少，則大便堅(jiān)干， 即如《金匱要略》云“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)”。 或因肺津受灼，相對(duì)匱乏，不能下潤(rùn)大腸，腸道失于濡潤(rùn)而致大便堅(jiān)干。 5 肥胖： 由于過(guò)食膏粱厚味，肥甘油膩，胃納太過(guò)，脾氣相對(duì)虛弱，運(yùn)化不及，飲食水谷壅滯中焦，不化精微反生膏生濁，不歸正化反聚濕生痰，“膏者，神之油也······脂即膏也”(丹波元簡(jiǎn))。 《醫(yī)學(xué)正傳》：“津液稠黏，血為之濁”， 膏濁痰濕脂堆聚于中，充溢肌膚而生肥胖，且多為中心型肥胖即腹型肥胖。
3 脾癉主要證候 演變 中滿內(nèi)熱是脾癉的核心病機(jī)， 中焦壅滿，膏、脂、痰、濁蓄積體內(nèi)， 可積聚臟腑，亦可隨血脈循行， 內(nèi)熱蒸灼，膏、濁、痰、濕等可與熱結(jié)，循經(jīng)上行，或流注于下。 若膏聚臟腑， 可并發(fā)為脂肪肝，濁人血脈， 可并發(fā)血脂異常，濕熱下注， 可并發(fā)高尿酸血癥，濕熱熏蒸肝膽， 可并發(fā)高血壓等，究其原因，肥胖為共同之根基。 研究表明，肥胖是糖尿病、高血脂、高血壓、心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 在LookAHEAD臨床研究所隨機(jī)招募的5145例肥胖或超重(體重指數(shù)大于等于25kg/㎡) 2型糖尿病人群中，94%的患者同時(shí)合并代謝綜合征(根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2005年診斷標(biāo)準(zhǔn))。 因此，以過(guò)食肥甘為始因，以肥胖為根基之脾癉可并發(fā)多種證候演變。 濕熱熏蒸肝膽，肝膽受灼，火熱循經(jīng)上擾，致熱壅于上，加之脾土壅滯，中焦升降失常，肝膽之氣升發(fā)受阻而郁，氣郁亦可化火，致肝火上炎，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，引起血壓異常。 此類高血壓常與肥胖、高血糖等其他代謝異常同時(shí)存在，與代謝異常有明確因果關(guān)系，故屬代謝性高血壓。 中焦壅滯，脾胃功能異常，清陽(yáng)不升、濁陰不分，病理產(chǎn)物（濁）不能從正常途徑排出體外， 一部分隨血的化生進(jìn)入血脈， 另一部分受熱煎熬轉(zhuǎn)化為膏，積聚于臟腑，如肝、心包、腸等，引起血脂異常、脂肪肝等疾病。 濕濁重濁下趨，易挾熱流注于下，濕熱蘊(yùn)滯經(jīng)絡(luò)血脈， 不能正常排泄，可引起血中尿酸增高， 若流注關(guān)節(jié)，阻礙氣血運(yùn)行， 不通則痛，可表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)腫脹，局部紅腫熱痛、屈伸不利，或沉重酸痛， 痛有定處，與嘌呤代謝紊亂引起的痛風(fēng)表現(xiàn)類似。 脾癉進(jìn)一步發(fā)展，膏脂痰濕熱等蓄積日久，可化而成毒，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致功能障礙，出現(xiàn)復(fù)雜的并發(fā)癥，其中以大血管病變和微血管病變?yōu)橹鳌?/p>
1.痰淤積脈——脈絡(luò)并發(fā)癥 膏、脂、痰、濁壅積體內(nèi)，易沉積脈絡(luò)，阻礙血行，致瘀血內(nèi)生，同時(shí)瘀血又可 與膏、濁、痰等裹挾膠著，進(jìn)一步沉積脈絡(luò)，阻塞血運(yùn)； 如此循環(huán)反復(fù)，以致痰痼結(jié)，損傷脈絡(luò)。 若痰瘀等阻塞心脈，致胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或閉塞不通，則發(fā)為胸痹、心痛、心悸、怔忡等， 輕者胸悶如窒，呼吸不暢， 重者突發(fā)胸痛，疼痛劇烈，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫(類似于冠心病、心肌梗塞)。 若痰瘀等阻塞腦部脈絡(luò)，蒙蔽清竅，則發(fā)為中風(fēng)，可見(jiàn)突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利等(類似腦梗塞)。 若阻塞下肢血脈，經(jīng)脈不通及失榮，可致下肢疼痛、麻木，行走不利或跛行，甚或下肢潰爛、壞疽。 因此，痰瘀積脈是導(dǎo)致諸多脈絡(luò)(大血管)并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2.瘀毒損絡(luò)——絡(luò)脈并發(fā)癥 絡(luò)脈細(xì)小，易留著病邪，如《素問(wèn)·繆刺論》：“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病”。病邪積久，可損傷絡(luò)脈，敗壞形體。 脾癉病久，濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物蓄積成毒，易損傷絡(luò)脈，加之熱傷血絡(luò)，以致絡(luò)脈形損，功能障礙，瘀毒又生。 若眼絡(luò)損傷，可致視瞻昏渺、目盲、出血等(糖尿病視網(wǎng)膜病變)； 若腎絡(luò)損傷，可致精微泄漏(蛋白尿)、多尿、尿頻等(糖尿病腎臟病變)； 若皮絡(luò)損傷，可致皮膚甲錯(cuò)等(糖尿病皮膚病變)。 故瘀毒所致絡(luò)脈損傷是導(dǎo)致絡(luò)脈并發(fā)癥的關(guān)鍵。 1．脾癉本病——以清為主 脾癉的形成，乃因中滿而生內(nèi)熱， 中滿是病理基礎(chǔ)，內(nèi)熱是病理轉(zhuǎn)變樞機(jī)， 故治療當(dāng)以大劑消導(dǎo)， 以消中滿，同時(shí)重用苦寒，以清內(nèi)熱，以清為主。 “清”包括清泄、清化、清利、清降等。 如針對(duì)肝胃郁熱者，以黃連清泄胃熱，黃芩清泄肝熱，枳實(shí)、清夏清消中滿； 針對(duì)胃腸實(shí)熱者，以大黃清腸熱，瀉實(shí)滿，黃連清胃熱； 針對(duì)痰瘀互結(jié)者，以清夏、瓜萎清化痰熱，丹參清消瘀結(jié)； 針對(duì)腸道濕熱者，以葛根清利濕熱，連、芩清燥濕熱。 若濕熱熏蒸肝膽，則更以龍膽草、夏枯草等清降濕熱，若濕熱下注經(jīng)絡(luò)，則以秦皮、威靈仙、防己等清濕熱、利濕濁； 若發(fā)生膏聚臟腑，濁入血脈，則以紅曲、五谷蟲(chóng)、紅花等清消膏脂，清降濁邪。 總之，脾癉的治療，非“清”不能消中滿、清內(nèi)熱，攻其本、治其標(biāo)，即使脾癉階段出現(xiàn)虛的演變，仍可清補(bǔ)并用，虛實(shí)同治。
2.血管并發(fā)癥——活血通絡(luò) 脾癉合并血管并發(fā)癥往往病情復(fù)雜，痰毒、濕毒、毒等標(biāo)實(shí)之邪既存，同時(shí)存在正氣虧損。 故當(dāng)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)之輕重緩急，或先祛邪，中病即止，或標(biāo)本同治，扶正祛邪兼顧。血管并發(fā)癥階段，瘀阻脈絡(luò)，脈絡(luò)受損是共同病理基礎(chǔ)，故當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為基本治則。 若血較輕，可用桃仁、丹參、雞血藤等辛香疏絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)！ 若血較重，則可選用水蛭、土鱉蟲(chóng)、蟅蟲(chóng)等破瘀通絡(luò)； 若絡(luò)損血瘀，虛實(shí)并重，可用鱉甲、龜板等填補(bǔ)絡(luò)道。 補(bǔ)益時(shí)注重補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，藥用附子、干姜； 以附子補(bǔ)腎陽(yáng)，以干姜補(bǔ)脾陽(yáng)。 《景岳全書(shū)》將人參、熟地、附子、大黃喻為藥中四維，其中人參、熟地為良相，附子、大黃為良將。 單用人參配熟地，未免滋膩太過(guò)，而附子、大黃合用為溫下法的代表，以附子回其陽(yáng)、以大黃導(dǎo)其滯，二藥相反相成，避免了人參、熟地的滋膩。
另外需要指出，受疾病的進(jìn)展、藥物治療等因素影響，肥胖糖尿病可發(fā)生從肥胖到非肥胖的變化， 而消瘦糖尿病也可因胰島素的應(yīng)用導(dǎo)致體重增加， 故體重正常的非肥胖糖尿病在臨床中亦常見(jiàn)到。 有學(xué)者曾調(diào)查219例非肥胖糖尿病患者，結(jié)果顯示，引起體重減輕的因素有因病而瘦、因藥而瘦(服用二甲雙腿)、因節(jié)食而瘦、因運(yùn)動(dòng)而瘦等。 無(wú)論何種因素，皆因膏脂消耗，充溢減少所致， 故由肥胖糖尿病發(fā)展而來(lái)的非肥胖者，仍屬脾癉范疇， 但核心病機(jī)與肥胖者略有不同，病機(jī)以內(nèi)熱為主； 而由消瘦糖尿病發(fā)展來(lái)的非肥胖性糖尿病，仍屬消癉范疇，病機(jī)本質(zhì)與消癉基本一致。 以上是對(duì)現(xiàn)代糖尿病的分類、病因、病機(jī)及治療等的個(gè)人認(rèn)識(shí)。 以胖瘦作主要標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分現(xiàn)代糖尿病，盡管無(wú)法全面涵蓋現(xiàn)代的所有類型，但對(duì)于其臨床主體有一定指導(dǎo)意義。 PS 3月18日，仝小林教授將攜手國(guó)醫(yī)大師張大寧教授， 北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬(wàn)山教授，賀娟教授親臨大師講經(jīng)典濟(jì)南站。 講授《“態(tài)靶因果”辨治方略指導(dǎo)經(jīng)方治療高血壓病實(shí)踐》 活動(dòng)流程！距大師講經(jīng)典【濟(jì)南站】開(kāi)講僅?！?8天！ 【五行音樂(lè)合集】郝萬(wàn)山教授：用“耳朵”治療抑郁癥 掃碼關(guān)注免費(fèi)觀看教學(xué)視頻 觀看方法↓↓↓ |
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