完，到12月10號(hào)上午，患者體溫降至38.5℃。繼續(xù)服藥，體溫降到37.5℃左右。到12月11號(hào)，體溫降至36.3℃，恢復(fù)至正常值，已保持一天時(shí)間。目前家里還有最后一碗湯藥，至12日身體一切恢復(fù)正常。
據(jù)患者本人回顧病因，森林公園寒氣重，風(fēng)大，步行兩小時(shí)，衣裳單薄，染了風(fēng)寒。加上周末連續(xù)兩天，吃了熱辣的川菜，并晚睡；飲食不節(jié)，起居無常。
以下是祁營洲老師講解醫(yī)案實(shí)錄：
首先，我想以這種形式讓大家來共同分析一些真實(shí)的案例，因?yàn)檫@才是來自于真實(shí)生活中發(fā)病的具體情況，只有這樣我們才能真正從實(shí)戰(zhàn)實(shí)效的角度去落地、去分析病情、分析一個(gè)人，而不僅僅是紙上談兵。
這個(gè)病例非常有分析意義，起初她是自己嘗試去治療，然后經(jīng)歷了西醫(yī)治療，最終再來尋求中醫(yī)的治療。你會(huì)發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)生活中，這樣的求醫(yī)經(jīng)歷非常普遍，很多人一開始的時(shí)候什么大夫都不去看，自己去找藥吃，這是一個(gè)很正常的生活舉動(dòng)。然后發(fā)現(xiàn)不行了啊，感冒發(fā)燒到40℃，就去看西醫(yī)，而看西醫(yī)的時(shí)候無一例外都是輸液，輸了好幾天液，發(fā)現(xiàn)高燒依然退不下來，最后才會(huì)想到，我可不可以去試試中醫(yī)。
從這點(diǎn)來看，其實(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)很悲哀，這個(gè)時(shí)候如果中醫(yī)不能力挽狂瀾的話，民眾對你的看法就是“看看吧，中醫(yī)果真還是不行吧。你看西醫(yī)都沒治好，中醫(yī)怎么能治好呢？”所以，我要再次提醒我們各位的是，既然從事中醫(yī)、實(shí)踐中醫(yī)、熱愛中醫(yī)的話，首先就要挺起中醫(yī)的脊梁，你就得做到有本事，做到西醫(yī)看不好的病你自己能給看好。
接下來我們分析一下她的整個(gè)病情發(fā)展過程。上周日的時(shí)候，她陪老公倆人浪漫約會(huì)逛公園，大冬天衣裳穿的很薄，然后就受了風(fēng)寒，很明顯這是一個(gè)所謂的傷寒階段。在張仲景的眼中，這個(gè)階段就是一個(gè)太陽中風(fēng)或者太陽傷寒，一個(gè)典型的太陽經(jīng)的病?；丶抑笏X得渾身發(fā)冷，后背非常僵，然后頭也不舒服，渾身難受，就有點(diǎn)發(fā)抖，是一個(gè)很明顯的受傷寒非常重的太陽傷寒證。其實(shí)在這個(gè)時(shí)候，如果方法得當(dāng)?shù)脑?，她?yīng)該用的是《傷寒論》中的葛根湯。
葛根湯是東漢張仲景《傷寒論》當(dāng)中的一道非常著名的方劑。《傷寒論》第三十一條中說：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之?！闭f的是太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，就是頭項(xiàng)、項(xiàng)背都感覺非常的僵硬、強(qiáng)硬。然后呢不出汗。惡風(fēng)，非常怕冷嘛，怕風(fēng)怕冷。這個(gè)時(shí)候應(yīng)該是葛根湯主之。
但當(dāng)時(shí)她沒有采用葛根湯，自己誤治了?；颊唠S便瞎吃一些不同的感冒藥，最終發(fā)現(xiàn)燒退不下來，每隔四個(gè)小時(shí)體溫就會(huì)上來。然后她用了一個(gè)石膏大米湯，石膏大米湯是退熱的一劑良藥，喝完之后燒的確是退了很多。但退下來之后，這個(gè)燒還是會(huì)繼續(xù)上去，說明外感、外寒還是沒有得到非常正確的解決。
然后她說到了周一的晚上，開始求助咱們的各位同學(xué)們，求助的過程中她的癥狀已經(jīng)表現(xiàn)為寒熱往來了。一會(huì)兒冷、一會(huì)兒熱，一會(huì)兒發(fā)抖、一會(huì)兒出汗，像瘧疾打擺子似的。這個(gè)時(shí)候其實(shí)她的病情已經(jīng)開始由表入里，由最初的表證開始往里走了，因?yàn)槌霈F(xiàn)了寒熱往來嘛。當(dāng)時(shí)大家給的建議其實(shí)也不錯(cuò)，小柴胡顆粒本身是可以治療寒熱往來的。但是由于她的外寒非常厲害，于是小柴胡顆粒不足以解決這個(gè)問題，在我看來雖然治療方向沒有錯(cuò)，但力度不夠大，所以不足以解決這個(gè)問題。
于是她的病情就繼續(xù)發(fā)展，到周二的時(shí)候她去了積水潭醫(yī)院，看了西醫(yī)之后，通過化驗(yàn)檢查，還同時(shí)診斷為泌尿系統(tǒng)感染，那么西醫(yī)的診斷很明確，泌尿系統(tǒng)感染無一例外必須要用抗生素，于是不僅用了抗生素，還輸了液。從中醫(yī)的角度來考慮，輸液，液是什么？液體都屬于寒涼之品?，F(xiàn)在患者本身就有外寒，外寒還沒有驅(qū)逐出去，再用寒涼的輸液，就是引邪繼續(xù)入里，于是出現(xiàn)了外寒內(nèi)寒的一個(gè)格局。在下午的時(shí)候，當(dāng)內(nèi)里那些積熱出不來的時(shí)候，患者表現(xiàn)為繼續(xù)高燒，于是到周二晚上的時(shí)候，她又出現(xiàn)了更嚴(yán)重的癥狀。
然后到了周三的時(shí)候，她又換了另外一家西醫(yī)院，治療上基本如出一轍，還是輸液。隨后呢，輸液輸?shù)揭恢备邿?0℃，情況已經(jīng)是到了很嚴(yán)重的地步了。終于到了周四的時(shí)候，她實(shí)在是扛不住，然后就找到我。因?yàn)橹芩漠?dāng)天我的門診也約滿了，看她病情嚴(yán)重?zé)o奈當(dāng)中給她加了個(gè)號(hào)，看完之后，我開出了以下的這張?zhí)幏健?br>
柴胡30g，黃芩10g，葛根50g，生石膏30g（先煎），青蒿8g，藿香12g，佩蘭12g，炒杏仁10g，生薏苡仁30g，冬瓜子30g，黨參20g，地骨皮15g，枳殼15g，桔梗10g，荊芥10g，甘草10g。四劑水煎服，一日兩次，每次240ml。
這個(gè)方子中，我的診斷是：舌淡、苔稍白膩；脈濡、稍浮緊。舌淡，證明她現(xiàn)在脾胃虛弱，舌苔是淡的，況且氣血還稍顯不足。然后苔白膩說明脾胃的運(yùn)化功能不好，出現(xiàn)了一系列的痰濕。脈濡，濡脈就是“浮取有力，按下是空”，濡脈就是已經(jīng)傷到了里，如果疾病分表和里的話，那么這個(gè)病等于傷到了里，內(nèi)層已經(jīng)出現(xiàn)了空虛的狀態(tài)。脈象稍浮緊，證明表寒還沒有去掉。
接下來我的處方中的癥狀描述是：近三天來寒熱錯(cuò)雜、曾輸液等西醫(yī)治療后療效不佳、現(xiàn)內(nèi)濕、體虛、納差。體內(nèi)有濕，況且體虛，納差就是吃飯也不好。現(xiàn)在患者是一個(gè)表里同病的階段，表也有病、里也有病。不僅影響到了呼吸系統(tǒng)，還影響到了消化系統(tǒng)，并且已經(jīng)到達(dá)了泌尿系統(tǒng)的感染。這個(gè)時(shí)候如果我們不能夠力挽狂瀾把它收拾住的話，很有可能馬上就會(huì)引發(fā)到腎上的問題，變成一個(gè)急性的腎炎，或等等都有可能。
所以這個(gè)時(shí)候，各位，大家看到我方子的時(shí)候會(huì)看到：我還專門在兩味藥上蓋章，第一味藥叫柴胡，第二味藥叫葛根，柴胡用了30克，葛根用了50克。那么換句話說這兩味藥的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《中華人民共和國藥典》的標(biāo)準(zhǔn)用量。在我看來，這是必須要力挽狂瀾的！如果說這兩個(gè)量也挽救不了的話，祁老師可能真的就沒招了?。∥铱赡芫椭荒苁亲屗碚埜呙?，水平有限！
患者本身的病機(jī)應(yīng)該是用“葛根湯”的，但經(jīng)歷了大概三四天的一些失治或誤治之后。她的病情已經(jīng)由表入里，單純的葛根湯肯定不管用了。于是我想來想去，用了一個(gè)“柴葛解肌湯”?！安窀鸾饧眮碜杂诿鞔t(yī)陶華的《傷寒六書》，但原方并不是這樣，我只是用了原方當(dāng)中的四味藥，就是前四味——柴胡、黃芩、葛根和生石膏。這四味藥是“柴葛解肌湯”其中的四味藥，但是在用量上，我和書中的原方出現(xiàn)了天壤之別，因?yàn)樵谖铱磥碓降挠昧扛具_(dá)不到我的預(yù)期效果，于是我將柴胡用了30克，葛根用了50克，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候患者既然外還有表寒，要用到葛根50克把這個(gè)表寒徹底給拿下，不然的話，表寒拿不下，里證我怎么能往外透發(fā)？所以說我用了50克葛根，其實(shí)當(dāng)時(shí)我甚至還想用80克到100克，但是我看到她畢竟是一個(gè)女人，心想50克應(yīng)該就差不多了。
究竟我們在實(shí)際診療中該如何去掌握一個(gè)藥的藥量，在于是一個(gè)大夫不斷地走向臨床，你不斷在去看病的過程當(dāng)中，在不斷地去摸脈的過程當(dāng)中，逐漸的多去體會(huì)。很多時(shí)候?yàn)槭裁催@個(gè)人你用30克，那個(gè)人50克呀？因?yàn)樗ㄋ┑拿}象帶給你的感覺是不一樣的，他（她）的脈象上告訴你，他（她）需要50克，他（她）的脈象告訴你他（她）需要100克，真的是這樣的。另外也在于醫(yī)生的魄力，我們說醫(yī)生需要做到膽大心細(xì)，你是否能夠做到在一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)刻，敢于去冒一些風(fēng)險(xiǎn)，承擔(dān)生命的責(zé)任。
其實(shí)說到這點(diǎn)你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在某一味藥上重新再蓋章的方子，遇到這樣的大夫我們應(yīng)該表示珍惜。因當(dāng)今中國社會(huì)當(dāng)中，醫(yī)患關(guān)系本身就很矛盾、很緊張。這個(gè)時(shí)候呢，一個(gè)醫(yī)生完全可以做到為了自保我不給你看病，對吧？大不了這個(gè)病我不治唄！我不愿意去冒這個(gè)險(xiǎn)，我不治也不犯法對吧？當(dāng)你在某一些藥品上再二次蓋章、再次簽字的時(shí)候，證明你是對這兩味藥負(fù)責(zé)任的。我們說一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該具有一定的情懷，但在情懷背后你需要自己的膽量。究竟你該用大量？究竟你敢不敢用？甚至有些大夫經(jīng)常用些“毒”藥，比如附子80克，蓋個(gè)章，這樣的大夫應(yīng)該值得我們好好珍惜。
另外，柴胡本身具有退燒的功效，柴胡也是和解少陽的。柴胡和黃芩是小柴胡湯的一個(gè)主藥。然后葛根用了50克來解肌，生石膏30克（先煎）是退燒的。我們說生石膏具有非常好的退燒效果，但是為什么用30克？其實(shí)，當(dāng)時(shí)我想用50克，但是我考慮到第一，患者是一個(gè)姑娘家；第二，她現(xiàn)在出現(xiàn)了體虛之相，因?yàn)橐呀?jīng)傷及到了中焦脾胃。生石膏畢竟性屬寒涼，如果用到50克的話，是不是會(huì)傷及到她的脾胃？所以后來我慎之又慎，改成了30克。
患者現(xiàn)在寒熱往來，內(nèi)里有熱又有虛，所以我用了青蒿，它具有退虛熱、甚至退骨蒸的作用，是清代名醫(yī)葉天士非常推崇的一味藥。有些人發(fā)燒的時(shí)候會(huì)覺得骨頭都是發(fā)熱的，這時(shí)候就適合用青蒿。
然后我用了藿香和佩蘭，因?yàn)樗齼?nèi)里有濕，我必須要幫她化濕?；粝愫团逄m不僅可以化濕、又有發(fā)表的作用?；颊攥F(xiàn)在脾虛，所以她才有濕，有濕之外她還有表癥，我認(rèn)為用藿香和佩蘭最為合適，第一用來化濕、第二用來發(fā)表。況且藿香和佩蘭的這兩味藥非常溫和，所以說用霍香佩蘭稍稍中和一下。
接下來的杏仁、生薏仁和冬瓜子，其實(shí)是效仿“三仁湯”，我們大家都知道“三仁湯”是杏仁、薏仁、白寇仁，但是白寇仁性太溫了，于是我把白寇仁換成了冬瓜子，目的是宣暢氣機(jī)、清利濕熱。
雖然她是一個(gè)感冒發(fā)燒的癥狀，但是她畢竟體虛，所以我?guī)缀鹾翢o懸念地必須用上20克黨參，因?yàn)槿绻挥命h參的話我怕根本鎮(zhèn)不住中土。脾胃是中土，如果你不能夠靠很大的力量把中土先給坐定，在我看來有可能這個(gè)病好不了。因?yàn)槿艘簧淼恼龤馊ヲ?qū)散外邪，靠的還是中焦脾胃，所以說我當(dāng)時(shí)就毫不猶豫地加上了20克黨參。
地骨皮和青蒿，這兩個(gè)藥可以放在一起講，因?yàn)樗鼈z統(tǒng)統(tǒng)是退虛熱的。
以上所有的配伍，第一是和解少陽，第二在解肌，第三在退熱，接下來是在化濕，還有強(qiáng)健脾胃。我還考慮到，雖然我用了50克的葛根，但是如果她上下的氣機(jī)不能夠很好的通順，這個(gè)熱可能會(huì)發(fā)散不出去。于是我用了枳殼15克、桔梗10克。枳殼的藥性是往下走，桔梗的藥性是往上走，一上一下，目的是為了打通中焦的氣機(jī)。
最后一味藥是用的甘草，起調(diào)和諸藥的作用。
其實(shí)我本來想著十五味藥應(yīng)該就結(jié)束了，但隱約覺得好像少一味什么藥似的，想來想去，還是用個(gè)荊芥吧，算是我當(dāng)時(shí)的一個(gè)靈感迸發(fā)。因?yàn)榍G芥本身具有發(fā)散風(fēng)寒的作用，況且荊芥和黃芩相配，本身還是北京名醫(yī)施今墨老先生的《施今墨藥對》當(dāng)中的一個(gè)經(jīng)典的藥，他認(rèn)為是外可以驅(qū)散風(fēng)寒、內(nèi)可以清理肺熱。所以說我就加上了一個(gè)荊芥。
總之你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)方子取勝，在我看來，我們大家去開方子的時(shí)候，應(yīng)該盡可能做到面面俱到，盡可能做到賦予情懷。
這個(gè)方子當(dāng)時(shí)開完之后，我寫了四副藥，也是我覺得應(yīng)該可以的，但是每個(gè)大夫你不能做好一個(gè)充分的百分之百的保障。因?yàn)槊總€(gè)人都有個(gè)體差異，我不能保證她四副藥一定就會(huì)好，對不對？但是我覺得應(yīng)該是可以的。因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)整個(gè)理、法、方、藥各個(gè)方面，考慮得應(yīng)該是比較比較的詳細(xì)了。所以我總是告訴大家，醫(yī)生貴的是哪兒？醫(yī)生貴的真的是自己的思維。醫(yī)生應(yīng)該被人尊重的價(jià)值，就是你自己的三根手指頭所對病人進(jìn)行的判斷，以及你所開出來這個(gè)方子。醫(yī)生貴的不是藥，醫(yī)生貴的是他的思想。
有時(shí)候我講課也講到，咱們看到一個(gè)好的方子應(yīng)該會(huì)拍案叫絕，有這種感覺因?yàn)橛X得這個(gè)方子開得很好。而有些方子你一看，思路混亂，不知道這個(gè)方子究竟是干什么的？
生活的際遇中，我們會(huì)遇到不同的大夫，也會(huì)遇到不同的一些方子，大家通過我今天晚上的講解之后，你未必能夠完全明白這個(gè)東西到底是如何來進(jìn)行遣方用藥的，但至少來說給各位一個(gè)思路——那就是我們逐漸的要去研讀這些真實(shí)的案例，至少來說，這個(gè)案例是百分之百原汁原味的真實(shí)案例，是活生生地發(fā)生在我們眼前的，我們該怎么去治？
最后我想告訴大家，其實(shí)學(xué)中醫(yī)是很有前途的，學(xué)中醫(yī)也是很美好的！一定要努力挺起中醫(yī)的脊梁！當(dāng)中醫(yī)和西醫(yī)PK的時(shí)候，你應(yīng)該拍著你的胸膛說：“你西醫(yī)輸液一直輸不好的一個(gè)感冒，我中醫(yī)有信心就能給你拿下！”很多時(shí)候，不要說中醫(yī)不行，而是自己學(xué)藝不精。好了，我們的講解就到這兒吧。
（本醫(yī)案文字由學(xué)生班黎明、郭曉紅、劉書娟、云隱根據(jù)講課錄音聽打整理而成，特此感謝！）
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