骨質(zhì)疏松癥

方團育，海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）、老年性骨質(zhì)疏松癥（SOP，一般指年齡大于70歲）和特發(fā)性。

一、問診要點

OP喻為靜悄悄的疾病，早期常無明顯癥狀，往往在骨折發(fā)生后或檢查時才發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)骨折，這時檢查和診斷相對容易。平素對非骨折或其他疾病就診要特別注意，避免漏誤診。問診時應(yīng)注意骨質(zhì)疏松的危險因素和骨質(zhì)疏松癥狀的收集。

骨質(zhì)疏松的危險因素有：1、固有因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2、非固有因素：低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。

問診需要涉及：

1．性別、年齡。

2．女性是否絕經(jīng)，絕經(jīng)的年齡。

3．藥物使用：是否服用糖皮質(zhì)激素、鈣劑或維生素D制劑等。

4．飲食和活動情況。

5．飲酒和吸煙。

6．家族史。

7．骨痛和肌無力：為骨質(zhì)疏松最常見、最主要的癥狀。除了骨折可引起疼痛外，在骨量減少期，就可出現(xiàn)全身骨骼疼痛，尤以腰背痛最為常見，此種骨痛常無特定的壓痛點。

8．變矮及脊柱變形：由椎體受壓引起，引起身材變矮和駝背，嚴重者可造成胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能。

9．脆性骨折：為自發(fā)或低能量后發(fā)生的脆性骨折。常見發(fā)生部位為腰椎、髖關(guān)節(jié)、橈骨遠端等。

二、查體要點

1．測量身高、體重，并計算體重指數(shù)。

2．可能存在骨質(zhì)疏松的體征：駝背、脊柱后突，脊椎或可疑骨折點的壓痛。

3．繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的相關(guān)體征：滿月臉、皮膚紫紋、肢端肥大等。

三、進一步檢查

1．骨密度（BMD）測定

    是判斷低骨量、確定骨質(zhì)疏松的重要手段。建議應(yīng)用DXA測定，臨床推薦部位為腰椎1~4和股骨頸

2．骨骼X線：疼痛明顯部位或腰椎、髖關(guān)節(jié)、橈骨遠端。

3．血、尿常規(guī)，血鈣、血磷、肝腎功能、堿性磷酸酶。原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者血鈣、磷、堿性磷酸酶常正常。

4．骨形成和骨吸收的指標(biāo)

（1）骨形成指標(biāo)：血清骨源性堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（OC）、I型原膠原N-端肽（PINP）。

（2）骨吸收指標(biāo)：尿脫氧吡啶啉（d-Pyr）、尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）和N端肽（U-NTX）、血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）。

國際骨質(zhì)疏松基金會推薦PINP和S-CTX是敏感性相對較好的兩個骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)。

5、酌情檢查項目：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查

四、診斷與鑒別診斷

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)
    中華醫(yī)學(xué)會2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》中指出臨床用于診斷骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)是：（1）發(fā)生了脆性骨折；（2）骨密度測定符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）脆性骨折：脆性骨折是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松。

（2）骨密度測定骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表6-1）

    表6-1 WHO骨密度測量診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于DXA測定）

   T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

2．鑒別診斷

主要應(yīng)排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

（1）內(nèi)分泌代謝疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M、cushing綜合征、腎上腺功能減退、性腺功能減退、糖尿病（主要是1型糖尿?。⒓谞钕俣景Y等。
（2）結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等。
（3）胃腸疾病和營養(yǎng)性疾病：炎癥性腸病、吸收不良、胃腸大部分切除術(shù)后、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾病、多種其他疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等。
（4）血液系統(tǒng)疾病：白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、鐮狀紅細胞貧血、血友病等。
（5）多種原因所致偏癱、運動功能障礙等。
（6）器官移植術(shù)后。

（7）藥物所致：含鋁抗酸藥，抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、肝素、長效黃體酮、免疫抑制劑、鋰制劑、促性腺激素釋放激動劑等。

五、治療
1．基礎(chǔ)措施
（1）富含鈣、維生素D和低鹽的均衡合理膳食。
（2）適當(dāng)戶外活動和日照。
（3）預(yù)防跌倒，注意身體功能、環(huán)境、藥物中可致跌倒因素。
（4）避免吸煙和酗酒。
2．骨健康基本補充劑
（1）鈣劑：我國推薦老人每日元素鈣補充量為500～600 mg。

用藥說明

不同鈣制劑含元素鈣量有較大差別，含1 g元素鈣需乳酸鈣7.7 g，葡萄糖酸鈣12 g，氯化鈣3.7g，碳酸鈣2.5 g。目前市場上碳酸鈣D3、葡萄糖酸鈣等藥物為1-2片/天。
（2）維生素D：我國推薦成人每日劑量為200 U（5μg），老年人每日劑量為400～800U（10～20μg）。

    處方

阿法骨化醇（1α-(OH)D₃） 0.5μg  po  qd/bid

骨化三醇（1,25-(OH)₂D₃）  0.25～0.5μg  po  qd

用藥說明

需定期監(jiān)測血鈣及尿鈣。肝功能不全者選擇骨化三醇。
3．藥物治療
（1）治療指征
    ①已發(fā)生脆性骨折；
    ②已有骨質(zhì)疏松（T≤-2.5）；
    骨量減少（-2.5＜T＜-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松危險因素。
（2）治療藥物    

目前美國FDA批準(zhǔn)的預(yù)防和/或治療骨質(zhì)疏松癥的藥物有雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、依替膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利噻和唑來）、降鈣素、雌激素類、甲狀旁腺激素1-34（rhPTH1-34：特立帕肽）、選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑（SERMs：雷洛昔芬、拉索昔芬）、鍶鹽（雷奈酸鍶）和維生素K2。

處方

雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉  10mg  每天一次  或 70 mg  po  每周一次

         唑來膦酸  5 mg iv（持續(xù)15分鐘） 每年一次

降鈣素：鮭魚降鈣素  50u 皮下或肌肉注射 每周2-7次 

        鰻魚降鈣素  20u 肌肉注射 每周1次

雌激素：復(fù)方尼爾雌醇 5mg，每月1次；或一次2mg，每二周一次。癥狀改善后維持量為每次1-2mg，每月2次，3個月為一個療程。

rhPTH1-34：特立帕肽  20 μg  IH  qd

SERMs：雷洛昔芬  60 mg  po  qd（用于絕經(jīng)后女性）

用藥說明

①    雙膦酸鹽口服制劑有輕度胃腸道反應(yīng)，需注意空腹以白開水200-300ml送服，后保持直立位半小時后才進食；針劑有一過性發(fā)熱、骨痛及肌痛等流感癥狀，一般3天后可緩解，以對癥治療。

②    降鈣素使用前建議皮試。

③    雌激素建議絕經(jīng)后婦女于絕經(jīng)早期（<>歲前）使用，注意監(jiān)測乳腺及子宮內(nèi)膜厚度。

④    rhPTH1-34注意監(jiān)測血鈣，防止高鈣血癥，治療時間小于2年。

⑤    SERMs：潮熱癥狀明顯的絕經(jīng)后婦女慎用，由靜脈栓塞病史或血栓傾向者如久坐及長期臥床者禁用。

參考文獻

1． 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志．2011，4(1):2-17.

2． http://emedicine./article/330598-overview

3．NationalOsteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment ofOsteoporosis: 2014 Issue, Version 1. Available at http:///files/nof/public/content/file/2791/upload/919.pdf. April1 2,2014; Accessed: March 11, 2016.

Updated：4 March，2017