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子宮切除術(shù)是非育齡期女性最常見(jiàn)的婦科手術(shù)，輸卵管卵巢切除在子宮切除術(shù)中常常伴隨出現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫或盆腔感染的患者術(shù)中更傾向于施行雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），另外一個(gè)重要的手術(shù)指征即對(duì)高?；颊哳A(yù)防乳腺癌和卵巢癌施行輸卵管-卵巢切除術(shù)，但無(wú)論是預(yù)防性還是選擇性切除都應(yīng)充分權(quán)衡手術(shù)利弊。 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn) 手術(shù)體位：通常采用截石位，如果子宮位置合適或者子宮已切除，可采取仰臥位。麻醉誘導(dǎo)前合適的體位擺放和足夠墊料對(duì)關(guān)節(jié)、四肢的保護(hù)都對(duì)患者有益。 套管針（trocar）位置： 連線應(yīng)大于子宮的輪廓和附件腫塊的位置，具體情況應(yīng)具體分析。約 20%～28% 有恥骨聯(lián)合上橫切口和 40% 以上有下腹正中豎切口的患者有臍部粘連，在這種情況下，可考慮經(jīng)左上象限（Palmer 點(diǎn)）、中上腹（Lee～Huang 點(diǎn)）、或者劍突下途徑進(jìn)腹。但卵巢囊腫或腫塊、嚴(yán)重的內(nèi)異癥、疑有嚴(yán)重的盆腔感染的患者，安全起見(jiàn)還是要避免在上述位置進(jìn)腹。 套管針進(jìn)腹時(shí)可選用成氣腹后進(jìn)腹、直接進(jìn)腹、開(kāi)放式進(jìn)腹（Hasson 式）等方式，盡管 Hasson 式可降低血管損傷，但目前還沒(méi)有一種方式能成功避免所有可能造成的并發(fā)癥。進(jìn)腹止點(diǎn)應(yīng)合適，避免損傷髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)（婦科手術(shù)中，這些神經(jīng)的損傷率為 5%）。在直視視野下，插入后部套管可以盡可能避免損傷上腹壁內(nèi)血管。如圖 1。
解剖要點(diǎn)： 盆腔血供豐富，L3～L5 水平有左右髂總動(dòng)脈，在骨盆上口出分為髂內(nèi)、髂外兩個(gè)分支，髂外動(dòng)脈沿盆壁走行至腹股溝下方延伸為股動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)脈，亦稱為「下腹動(dòng)脈」，遠(yuǎn)端分為前后支，延伸至盆腔內(nèi)部，負(fù)責(zé)盆腔的全部血供。子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈的前干分支，沿骨盆側(cè)壁向下向前潛行，穿行闊韌帶基底部，于子宮峽部外側(cè)約 2 cm 處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，如圖 2。
一般來(lái)說(shuō)，大血管的損傷極少，發(fā)生率在 0.01%～0.64% 左右不等。卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈分出，沿腰大肌前下行至盆腔，跨越輸尿管與髂總動(dòng)脈下段，隨骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行，再經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢內(nèi)，如圖 3。
進(jìn)入卵巢門前分出若干分支供應(yīng)輸卵管，其末梢在宮角旁側(cè)，與子宮動(dòng)脈上行的卵巢支吻合。左右盆腔結(jié)構(gòu)有所不同，由于乙狀結(jié)腸的存在，左側(cè)骨盆漏斗韌帶相對(duì)難處理，所以為了充分暴露這側(cè)的的韌帶和子宮，往往需要將乙狀結(jié)腸推至右側(cè)，如圖 4。
輸尿管屬于腹膜后位器官，外觀與血管相似，且毗鄰內(nèi)生殖器官，分為腹腔部、盆腔部和膀胱壁內(nèi)部。腹腔部從腎盂部延伸至骨盆上口，此部前方有卵巢動(dòng)脈交叉下行，后方有生殖股神經(jīng)延伸至腰大肌上方，在骨盆入口平面，右側(cè)輸尿管與在髂外動(dòng)脈交叉，左側(cè)與髂動(dòng)脈交叉（Luschka 法則）。左側(cè)腸系膜下動(dòng)脈沿子宮中間走行。 在婦科手術(shù)中，泌尿道總損傷率在 1%～2% 左右，腹腔鏡下發(fā)生率高于開(kāi)腹手術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除。僅輸尿管損傷的發(fā)生率為 0.05%～0.5%。泌尿生殖道損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素有盆腔手術(shù)史、出血、內(nèi)異癥、較大盆塊及腫瘤等。輸尿管最常損傷的部位是接近骨盆漏斗韌帶處，常發(fā)生在韌帶盆壁分離時(shí)。預(yù)防損傷的主要措施是對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)的清晰辨認(rèn)和記憶，及使手術(shù)視野的關(guān)鍵部位暴露充足。術(shù)前植入輸尿管支架可以使輸尿管易辨認(rèn)，但并不能減少子宮切除時(shí)輸尿管損傷的發(fā)生率。 手術(shù)要點(diǎn)： 子宮切除術(shù)時(shí)切除輸卵管和卵巢的術(shù)式多樣，不一而同，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者解剖、盆腔粘連情況、術(shù)者技能水平而定。 在 Baggish & Kerram 盆腔解剖及婦科手術(shù)圖譜中，手術(shù)開(kāi)始首先結(jié)扎和切斷圓韌帶，小心結(jié)扎 Sampson 動(dòng)脈（有子宮和卵巢動(dòng)脈分支組成的一支動(dòng)脈，平行潛于圓韌帶下），仔細(xì)分離圓韌帶，向頭部延伸腹膜切口，切開(kāi)闊韌帶一側(cè)至暴露卵巢及骨盆漏斗韌帶，充分去除腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織以暴露髂外動(dòng)脈，辨認(rèn)血管側(cè)和腰大肌腹，最好能辨認(rèn)出髂動(dòng)脈在骨盆上口的分叉處。 于闊韌帶中葉處辨認(rèn)輸尿管，確認(rèn)其在血管分叉處前方交叉經(jīng)過(guò)。用無(wú)損傷鉗上提卵巢和輸卵管，同時(shí)在骨盆漏斗韌帶和子宮中間用剪刀開(kāi)窗（冷分離），以增加二者距離。使用超聲刀、雙極電凝分離骨盆漏斗韌帶至宮角。如果保留子宮就無(wú)需分離圓韌帶，圓韌帶還可作為重度盆腔粘連的指示標(biāo)志。術(shù)中仔細(xì)辨識(shí)重要的解剖標(biāo)志，可以減少術(shù)中并發(fā)癥和不必要的創(chuàng)傷。 另一種方法是提起附件，仔細(xì)分離周圍血管、盆壁和子宮，腹膜開(kāi)窗確保骨盆漏斗韌帶已分離，在卵巢下鉗夾骨盆漏斗韌帶，在非腹膜開(kāi)窗處結(jié)扎該點(diǎn)。如圖 5、6。這項(xiàng)技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，但也增加了破壞周圍結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，而且也容易因卵巢組織清除不干凈發(fā)生卵巢殘余綜合征。如果骨盆漏斗韌帶因?yàn)榕枨徽尺B或者較大盆塊遮擋不能探及，可以適當(dāng)切開(kāi)子宮卵巢韌帶，從子宮上分離出附件，為切除骨盆漏斗韌帶騰出足量空間。
在分離左側(cè)的時(shí)候，用無(wú)創(chuàng)鉗將結(jié)腸推至右側(cè)，使壁腹膜有一定的張力，沿結(jié)腸周圍內(nèi)臟冷分離。在腹膜后腔找到無(wú)血管組織鈍性分離，方法如前所述，至腰大肌可見(jiàn)。應(yīng)在看到左側(cè)腰大肌后才橫斷左側(cè)骨盆漏斗韌帶，余下操作應(yīng)在右側(cè)處理完成后進(jìn)行。 有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 突變的患者，應(yīng)仔細(xì)在近卵巢 2 cm 處結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，這樣可以保證卵巢組織被完整切除。為保證病理的完整性，卵巢和輸卵管應(yīng)該被完整切除后送檢，不能只在每側(cè)卵巢上少量取樣送檢。 如果術(shù)中并不切除子宮，應(yīng)提前準(zhǔn)備好內(nèi)鏡下取物袋，大小在 10 mm～15 mm 均可。取物袋進(jìn)入腹腔時(shí)，單獨(dú)開(kāi)口或擴(kuò)大套管針切口均可。從臍部出袋可減少神經(jīng)損傷和出血。15 mm 的取物袋可嘗試在無(wú)套管的幫助下從一個(gè) 10 mm 的切口直接進(jìn)入腹腔，這樣做可不用再擴(kuò)大切口。如果腫物為囊性的，應(yīng)盡量一次性全部或部分倒入袋中。固體腫塊應(yīng)先用手在腹壁出口處提住取物袋口部，另一只手應(yīng)將腫物適當(dāng)擠碎，縮小體積后出袋，全程要保證取物袋的完整性。 下附手術(shù)簡(jiǎn)圖（附圖 1～6）【2】。 附圖 1 熱分離骨盆漏斗韌帶 附圖 2 切開(kāi)闊韌帶 附圖 3 熱分離輸卵管和卵巢作為樣本 附圖 4 切除的卵巢囊腫（或輸卵管卵巢標(biāo)本）用取物袋一次性完整裝入
附圖 5 取物袋出腹壁
附圖 6 取物袋出腹壁時(shí)剪碎標(biāo)本（注意保持取物袋無(wú)破損）
附圖 6 取物袋上提出腹壁 編輯：高瑞秋 [1] 豐有吉，沈鏗. 婦產(chǎn)科學(xué). 第 2 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2010. [2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012. |
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