1.膀胱宮頸韌帶輸尿管段：此段輸尿管血運(yùn)差，如果下推膀胱不理想，膀胱宮頸韌帶處理不好，因出血而盲目鉗夾、止血、縫扎該段時(shí)易造成輸尿管損傷。

2.宮頸旁的輸尿管段：特別是輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處。此處是手術(shù)出血的危險(xiǎn)區(qū)，也是輸尿管損傷的危險(xiǎn)區(qū)，其損傷多系操作不當(dāng)造成。

3.輸尿管膀胱連接部：ⅡA期宮頸癌，腫瘤侵犯陰道前穹隆，手術(shù)分離陰道膀胱間隙時(shí)，分離過(guò)多達(dá)膀胱三角區(qū)，使輸尿管進(jìn)入膀胱處被剝離損傷，或損傷末段鞘膜。

4.骶骨韌帶外側(cè)輸尿管段：多見(jiàn)于沒(méi)有很好暴露直腸側(cè)間隙，或在鉗夾骶韌帶深層時(shí)沒(méi)有保護(hù)好輸尿管。

5.骨盆漏斗韌帶與輸尿管交叉處 ：此處一般不會(huì)損傷，但高位結(jié)扎時(shí)骨盆漏斗韌帶時(shí)，如果有粘連，暴露不清時(shí)易損傷。

6.中上段輸尿管：一般不會(huì)損傷，在切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，暴露左右兩側(cè)后腹膜時(shí)，應(yīng)注意上段輸尿管的走行，預(yù)防損傷。

1.術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或術(shù)中疏忽，未能準(zhǔn)確辨認(rèn)輸尿管。

2.嚴(yán)重的盆腔粘連：既往有盆腔手術(shù)史，或者合并有子宮內(nèi)膜異位癥患者，盆腔嚴(yán)重粘連，可致輸尿管位置改變，易造成輸尿管損傷。

3.腫瘤占位或侵犯：盆腔腫瘤占位、推移導(dǎo)致輸尿管變位、腫瘤侵犯或炎癥導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，易造成損傷。

4.手術(shù)瘢痕：既往行子宮切除或次全切除，宮頸殘端癌和陰道殘端癌患者前次手術(shù)瘢痕導(dǎo)致輸尿管移位，分離過(guò)程中更易造成損傷。

5.血供減少：婦科惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)中需大段裸化輸尿管，引起輸尿管缺血，而形成尿瘺。

6.器械損傷：手術(shù)中電凝，電切割，熱能或機(jī)械能傳導(dǎo)可引起輸尿管局部組織缺血、壞死，導(dǎo)致輸尿管損傷。

7.放療：惡性腫瘤（如宮頸癌）患者術(shù)前放療后致局部組織纖維化，分離處理膀胱宮頸韌帶、輸尿管隧道時(shí)致輸尿管損傷。

8.輸尿管畸形：少見(jiàn)，偶有輸尿管異形，單側(cè)雙輸尿管，易誤認(rèn)為血管或其他結(jié)構(gòu)，手術(shù)中誤傷。

1. 準(zhǔn)確辨認(rèn)輸尿管是預(yù)防損傷的關(guān)鍵

（1）處理骨盆漏斗韌帶：一般在闊韌帶后葉下方疏松組織中可看到輸尿管，但為了安全，在觀察到輸尿管蠕動(dòng)的前提下，還要看清髂外動(dòng)脈和髂外靜脈，看清這三個(gè)結(jié)構(gòu)，特別是年輕人的髂外動(dòng)脈較細(xì)，需區(qū)別其與輸尿管的形態(tài)，再鉗夾處理骨盆漏斗韌帶。在鉗夾時(shí)，注意再次確認(rèn)沒(méi)有鉗夾到輸尿管。

（2）確認(rèn)臍側(cè)韌帶和輸尿管的形態(tài)：在打開(kāi)輸尿管隧道入口時(shí)，一定確認(rèn)臍側(cè)韌帶、輸尿管、子宮動(dòng)脈這三個(gè)結(jié)構(gòu)，在看清輸尿管走向的前提下，確認(rèn)分離輸尿管隧道入口才會(huì)安全。

（3）Ⅰ型子宮切除時(shí)，處理子宮動(dòng)靜脈及主韌帶及宮骶韌帶時(shí)，緊貼宮頸，是預(yù)防輸尿管損失的有效方法。

2. 預(yù)防不恰當(dāng)?shù)碾娔Q夾、縫扎損傷輸尿管  

電凝、鉗夾、縫扎致輸尿管損傷，往往是在術(shù)后才被發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)后又需補(bǔ)充放療，更是增加了輸尿管瘺的發(fā)生率。因此一定要加以重視。輸尿管周?chē)胸S富的血管，在根治性子宮切除術(shù)中不恰當(dāng)?shù)挠坞x輸尿管易引起滲血，滲血部位常見(jiàn)于處理輸尿管隧道、膀胱宮頸韌帶輸尿管段，廣泛性子宮切除術(shù)后輸尿管入膀胱段。輸尿管周?chē)⊙艿臐B血，可先采用紗球壓迫，待其形成血痂即可止血。如果壓迫不能有效止血，可以用血管鑷提起出血點(diǎn)，小直角鉗鉗夾，1號(hào)絲線結(jié)扎。而腹腔鏡手術(shù)時(shí)，要充分了解各種電器械凝閉血管管徑的大小，如ligasure只能凝閉7mm以下的血管，超聲刀只能凝閉5mm以下的血管，超出范圍要先用雙極電凝后再切斷。此外還要了解每種器械熱傳導(dǎo)的范圍，如超出了安全范圍，盡量選擇可吸收線縫扎，縫扎時(shí)進(jìn)針切忌過(guò)深，以免導(dǎo)致誤扎其他組織。另外，電器械工作之后，切忌直接去觸碰輸尿管，以免余溫導(dǎo)致輸尿管熱損傷。

3. 重視保護(hù)輸尿管的血運(yùn)

（1）避免損傷輸尿管的鞘膜：損傷輸尿管鞘膜營(yíng)養(yǎng)血管是造成輸尿管陰道瘺的主要原因。在根治性子宮切除術(shù)打輸尿管隧道及處理膀胱宮頸韌帶時(shí)，由于手術(shù)操作不當(dāng)最易損傷輸尿管鞘膜的營(yíng)養(yǎng)血管，形成輸尿管陰道瘺。

（2）保留子宮動(dòng)脈輸尿管支的血運(yùn)：輸尿管在根治性子宮切除術(shù)中易發(fā)生血運(yùn)差，主要在輸尿管下段，特別是輸尿管隧道段。因此保留該段輸尿管子宮動(dòng)脈輸尿管支的血運(yùn)有重要臨床價(jià)值。

（3）保留輸尿管外側(cè)疏松組織：膀胱宮頸韌帶是固定輸尿管入膀胱的韌帶，膀胱宮頸韌帶的外下側(cè)，即輸尿管的外側(cè)有盆腔神經(jīng)叢分布到膀胱的部分，有營(yíng)養(yǎng)輸尿管的動(dòng)、靜脈。宮頸癌根治術(shù)中，輸尿管進(jìn)入膀胱處最易形成輸尿管瘺，造成瘺的原因主要是該處的血供差及支配輸尿管的神經(jīng)被切斷，導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)減少。另外，該段完全游離后易形成夾角，造成不全梗阻。因此手術(shù)中重視膀胱宮頸陰道韌帶外側(cè)疏松組織的保留，可能預(yù)防輸尿管瘺的發(fā)生。

4. 預(yù)防過(guò)度游離牽拉輸尿管：因?yàn)檩斈蚬苡坞x過(guò)度，牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易使輸尿管缺血壞死。宮頸癌根治術(shù)應(yīng)倡導(dǎo)“適當(dāng)暴露，適度切除”的觀念，輸尿管中上段一般不做游離，下段也只需游離內(nèi)側(cè)和上方，外側(cè)和底部不需游離。

5. 預(yù)防合并盆腔粘連所致輸尿管損傷：對(duì)于合并有泌尿系異常的患者，或合并有子宮內(nèi)膜異位癥，以及介入治療后，全宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌需行廣泛手術(shù)的患者，應(yīng)作充分的術(shù)前評(píng)估?？梢酝ㄟ^(guò)超聲、靜脈尿路造影來(lái)判斷有無(wú)尿路的梗阻，必要時(shí)術(shù)前先放置輸尿管支架。另外，對(duì)輸尿管的活性應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，輸尿管失活的特征為輸尿管周?chē)w維瘢痕、組織變脆及末端缺血。對(duì)輸尿管的活力有質(zhì)疑，術(shù)后可能需要補(bǔ)充放療的患者，建議視輸尿管病變范圍的情況，選擇放入支架或者徹底消除無(wú)活力的輸尿管，以防止因放療進(jìn)一步誘發(fā)輸尿管壞死。

1. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的處理

（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，處理的時(shí)機(jī)是術(shù)中即時(shí)修補(bǔ)。因其損傷的組織處于新鮮狀態(tài)，修補(bǔ)的成功機(jī)會(huì)最大。因此，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)切斷組織的斷端有輸尿管樣組織，或部分切斷的管道中有水液溢出，應(yīng)考慮是否有輸尿管損傷。應(yīng)即時(shí)診斷，即時(shí)處理?？捎坞x遠(yuǎn)端輸尿管，進(jìn)一步確定損傷的部位及程度，做相應(yīng)的修補(bǔ)。

分離輸尿管隧道時(shí)，如果鉗夾損傷，這種損傷的嚴(yán)重程度取決于鉗夾范圍的大小、受損時(shí)間的長(zhǎng)短及鉗夾組織的多少，如果未見(jiàn)破口，血運(yùn)好，可以觀察。如果是損傷長(zhǎng)度僅幾毫米，可植入雙J型輸尿管導(dǎo)管，用6號(hào)吸收線縫合一針，輸尿管導(dǎo)管放置2周。如果損傷輸尿管進(jìn)入膀胱段的外膜，術(shù)后可能需要補(bǔ)充放療者，建議放入雙J管，防止遲發(fā)性輸尿管陰道瘺的發(fā)生。

（2）損傷輸尿管不同部位及程度的處理：宮頸癌根治術(shù)輸尿管損傷部位多數(shù)在輸尿管入膀胱段，該段輸尿管暴露受限難于直接吻合，最好作膀胱輸尿管植入術(shù)。而中、上段輸尿管在宮頸癌根治術(shù)中損傷的可能性不大，如損傷可直接吻合。

（3）輸尿管吻合的指征及技巧：兩側(cè)輸尿管管腔完全顯露出來(lái)才可以吻合，尤其是遠(yuǎn)端要游離出來(lái)，保證輸尿管吻合無(wú)張力，以減少術(shù)后輸尿管瘺的發(fā)生。輸尿管吻合的技巧：吻合口徑宜盡量大，以防狹窄，縫合要嚴(yán)密、適當(dāng)，保證吻合口無(wú)張力。

（4）內(nèi)外引流的放置：輸尿管吻合后應(yīng)在適當(dāng)?shù)膮^(qū)域放置外引流。當(dāng)輸尿管血供受影響，活性可疑，吻合后有張力，應(yīng)放置內(nèi)支架管。支架的留取時(shí)間：術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間拔出輸尿管支架，文獻(xiàn)報(bào)道不一，輸尿管黏膜的愈合時(shí)間是6天，肌肉的愈合時(shí)間是6周，因此輸尿管吻合后一般內(nèi)支架管放置4～6周，并根據(jù)臨床判斷作出恰當(dāng)?shù)倪x擇。

2. 術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的處理

（1）臨床表現(xiàn)和診斷：主要的臨床表現(xiàn)有：①陰道中出現(xiàn)尿液。②腹腔或陰道引流液量增多而尿量減少。③腰脹痛或劇痛：尿液可分流于腹膜后形成尿性囊腫，引起劇烈腰痛。也可引起尿性腹膜炎，引起腹痛。④不明原因低熱。

診斷時(shí)首先要鑒別是否是尿液。然后再鑒別膀胱陰道瘺和輸尿管瘺。①留取血液、引流液和尿液查肌酐水平進(jìn)行比較。尿液中的肌酐水平為血液中的100倍左右，若引流液與尿液肌酐水平接近而與血液肌酐水平相差很遠(yuǎn)，則高度提示存在尿瘺。②膀胱亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)或靛胭脂實(shí)驗(yàn)：用干紗布填充陰道，通過(guò)導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)灌注亞甲藍(lán)或靛胭脂，觀察陰道干紗有無(wú)藍(lán)染或染成粉紅色，見(jiàn)有藍(lán)染或粉紅色為膀胱陰道瘺。紗布不染色則有可能為輸尿管瘺。然后靜脈注入靛胭脂，若陰道內(nèi)紗布染成粉紅色則提示為輸尿管陰道瘺。如果經(jīng)過(guò)膀胱注亞甲藍(lán)和靜脈注射靛胭脂，陰道紗布均沒(méi)有藍(lán)染或紅染，基本可以排除尿瘺。③靜脈腎盂造影：診斷尿瘺的重要檢查，可區(qū)分膀胱或輸尿管瘺。④膀胱造影：可明確是否存在膀胱瘺。⑤膀胱鏡、輸尿管鏡檢查：可直視下發(fā)現(xiàn)瘺口，并可放置內(nèi)支架。