ANCA 是抗中性粒細胞胞漿抗體的英文縮寫。ANCA 相關(guān)性小血管炎是一種因小血管管壁炎癥和壞死而導(dǎo)致多個器官損害的一組自身免疫性疾病。此疾病甚至比傳統(tǒng)的自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡還要可怕，它可導(dǎo)致多個器官受損，但是以腎臟和肺受損最嚴重，常死于慢性腎衰竭和肺部感染。

其實，ANCA 相關(guān)性小血管炎不僅是一種自身免疫性疾病，也可因抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU）引起。而 PTU 和 ANCA 相關(guān)性小血管炎，儼然早已是一對老「冤家」了。

早在 2002 年，新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊（The New England Journal of Medicine）就報道了一例 21 歲男性因甲亢而服用 PTU 致 ANCA 相關(guān)性小血管炎的案例[1]。隨后，在 2014 年 9 月 23 日，我國食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布了第 63 期《藥品不良反應(yīng)信息通報》，提示長期使用 PTU 的患者可出現(xiàn) ANCA 相關(guān)性血管炎這一嚴重不良反應(yīng)[2]。

超過 20% 服用 PTU 的甲亢患者可出現(xiàn) ANCA 陽性，其中 10%~20% 可出現(xiàn)小血管炎的臨床表現(xiàn)[1]。

那么，如何發(fā)現(xiàn)、診斷及治療 PTU 所致 ANCA 相關(guān)性小血管炎？抗甲狀腺藥物又應(yīng)如何合理使用呢？

ANCA 相關(guān)性小血管炎主要累及小血管豐富的器官和組織，如腎臟、肺、關(guān)節(jié)等，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能不全和腎衰竭；咳嗽、咯血、胸悶，肺內(nèi)陰影；關(guān)節(jié)，肌肉疼痛以及皮疹、紫癜、斑丘疹甚至皮膚潰瘍、壞死等。臨床診斷主要依靠血清學(xué)檢查結(jié)果和組織病理檢查結(jié)果。

丙硫氧嘧啶引起的 ANCA 相關(guān)性小血管炎主要特點如下[3]：

① 非特異癥狀：發(fā)熱、乏力及體重下降等；

② 關(guān)節(jié)痛、肌肉痛；

③ 皮膚損害：皮疹、皮膚潰瘍；

④ 五官損害：口腔潰瘍、鞏膜炎、耳鳴耳聾、鼻炎；

⑤ 單神經(jīng)炎。

當(dāng)應(yīng)用 PTU 后新出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn) 5 條中的任意 3 條；或僅累及肺臟表現(xiàn)為咯血、呼吸衰竭，或僅累及腎臟表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及腎功能受損，即診斷患者出現(xiàn) ANCA 相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)。

而以下幾條也有助于 PTU 引起的 ANCA 相關(guān)性小血管炎診斷：

①血管炎的癥狀和體征與使用藥物具有時間相關(guān)性，并且在停用后緩解；

② 血清ANCA陽性，尤其是那些多種抗原陽性的病例；

③去除其他因素導(dǎo)致的血管炎，特別是感染和惡性腫瘤[4]。

一旦懷疑應(yīng)立即停用 PTU，根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)合抗體滴度及組織活檢等明確診斷，并根據(jù)臟器受累程度給予適當(dāng)治療。如果有腎、肺等重要臟器受累，需使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，若療效不顯可予血液凈化治療，臨床癥狀緩解后不能再次使用PTU以免復(fù)發(fā)[4]。

目前，針對甲亢的治療主要采用以下 3 種方式：

① 抗甲狀腺藥物；

② 131I治療；

③ 甲狀腺次全切除手術(shù)。

其中，甲亢的藥物治療以 MMI 和 PTU 為主。

抗甲狀腺藥物適用人群

抗甲狀腺藥物適用于病情輕、甲狀腺輕中度腫大的甲亢患者。年齡在 20 歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受于術(shù)者均宜采用抗甲狀腺藥物治療。

抗甲狀腺藥物使用方法[5]

起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均有個體差異，需要根據(jù)臨床實際掌握。

抗甲狀腺藥物的副作用不可掉以輕心

ATD 的副作用主要有皮疹、皮膚痊癢、白細胞減少癥、粒細胞減少癥、中毒性肝病和血管炎等。

其中，粒細胞減少癥是 ATD 的嚴重并發(fā)癥，MMI 和 PTU 發(fā)生幾率相等，約 0.3% 左右。治療中應(yīng)定期檢查白細胞，若中性粒細胞少于 1.5x10^9/L 應(yīng)當(dāng)立即停藥。

另外，ANCA 相關(guān)性小血管炎主要發(fā)生在亞洲患者，與服用 PTU 有關(guān)。據(jù)觀察，PTU 可誘發(fā) 33% Graves 患者產(chǎn)生 ANCA。故有條件者在使用 PTU 治療前應(yīng)檢查 ANCA，長期使用 PTU 治療者應(yīng)定期監(jiān)測尿常規(guī)和 ANCA。

[1] N Engl J Med, Vol. 347,No. 2 ·July 11,2002.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.《藥品不良反應(yīng)信息通報（第 63 期）警惕丙硫氧嘧啶的嚴重不良反應(yīng)》.

[3] 劉超，蔣琳.《抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)的再認識》中華內(nèi)分泌代謝雜志 2011 年 6 月 第 27 卷 第 6 期.

[4] 顧紅霞，石群，楊婕等.《丙基硫氧嘧啶所致抗中性粒細胞胞漿抗體陽性小血管炎患者的臨診應(yīng)對》中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2016,32(03): 242-244. 

[5] 《中國甲狀腺疾病診治指南》中華內(nèi)科雜志 2007 年 10 月第 46 卷第 10 期.