|
爺爺患者上世紀70年代患腰腿痛于西安醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院確診為“腰椎間盤突出癥”，口服“消炎痛”致“胃穿孔”手術治療，40年后的今天，其孫子外孫姑舅老表二人，一前一后出現(xiàn)腰腿痛，一個是椎管狹窄，一個是椎間盤突出伴脫出，于二零一七年正月初七入住我院頸腰痛科…… 第一例病例：  【病例資料】患者男，30歲，產(chǎn)品銷售員，山陽本地人。 【主訴】再發(fā)腰痛右下肢后外側放射痛伴足踝大腳趾麻木無力12天。 【現(xiàn)病史】患者正月初一坐沙發(fā)上，側身扔東西后出現(xiàn)腰痛，下地行走右下肢沿右臀右下肢后外側反射痛至外踝上，足踝足背大腳趾麻木無力。去縣醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)右側L45椎間盤突出后縱韌帶骨化伴椎管狹窄，以“腰椎管狹窄癥”藥物治療無效，拒絕手術，正月初七來我科門診求診，以“腰椎管狹窄癥”住院，應用“擴張血管、改善循環(huán)”結合針灸理療等對癥治療6天，癥狀緩解約3成，經(jīng)預約下午來工作室，配合徒手運動康復治療。時癥：腰痛右下肢后外側放射痛伴足踝大腳趾麻木無力，久坐行走加重，間歇性跛行不明顯，臥床休息時下肢放射痛呈隱痛，足踝足背到腳趾麻木無改善。 【既往史】16年前高處跳下（約1.5m）出現(xiàn)腰痛右下肢后外側放射痛，對癥治療休息1月后癥狀消失。否認傳染及其他遺傳病史。 【個人、手術外傷、藥敏史】個人、手術、藥敏史無特殊可記。 【專科查體】直腿抬高試驗40度（+），40度加強實驗（+），梨狀肌緊張試驗（-），L45間隙右側壓痛（+-），叩擊痛（+），屈頸壓胸試驗（+），頸靜脈壓迫試驗（-），仰頭閉氣試驗（+），“4”試驗（-），膝跟腱反射正常，下肢皮膚深淺感覺正常，踝背伸力正常，大腳趾背伸力減弱，腳背大腳趾皮膚淺感覺減退。生理反射存在，病理反射未映出。  【評估】患者平背頭前引，腹凸引腰椎前移，脊柱輕度側彎，骨盆前傾伴右前旋，肩左高右低，胸廓左回旋，右側背闊肌緊張，豎棘肌、多裂肌壓痛（+），右側腹直肌緊張壓痛（+），髂腰肌短縮壓痛（+），右側臀大臀中肌緊張，臀中肌壓痛（++），股四頭肌抗阻力差，股內收肌緊張壓痛（++），髂脛束緊張壓痛（+）。動態(tài)為視屏如下：      【問診解析】
【疼痛評分】VAS評分：5-7。 【實驗室檢查】正常（略） 【影像學檢查】 我院骨盆脊柱應力片如下：     縣醫(yī)院及我院CT片如下： 【診斷】腰椎間盤突出后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄癥。 【診療計劃】正骨整脊松動腰后關節(jié)，拉伸松解訓練腰盆肌群。 【治療經(jīng)過】1）拉伸松解腹直肌、髂腰肌、臀大肌臀中肌、髂脛束、背闊肌、豎棘?。?）美式整脊、龍氏治脊腰盆骶髂關節(jié)錯位，關節(jié)矯正松動髖膝踝關節(jié)，改善肌群緊張。 【療效】徒手治療10分鐘，腰痛下肢放射痛消失，踝關節(jié)足背大腳趾麻木緩解達5成，直腿抬高試驗由40度增加至80度，與左側基本一致。 【討論分析】本文分析的重點： 一是探討骨性椎管狹窄癥保守治療的必要性；二是保守治療?運動康復的恢復的可能性。 一.影像解讀與癥狀、體征、突出骨化與下肢癥狀產(chǎn)生的原因分析 一）今天讀片是進行形態(tài)學描述，用柳健教授標準讀片描述： 1.L4椎體椎體后緣相當于A層，位于中央部位可見一約寬約3mm，長約9mm的長條形邊緣欠光滑，形態(tài)欠規(guī)則，密度增高的軟組織影，向椎管內隆起，神經(jīng)根顯影良好無受壓，硬膜囊輕度受壓變形，黃韌帶無增厚，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙存在，兩側可見下位關節(jié)突關節(jié)不對稱，無效腔存在，上位椎體下關節(jié)突與椎體中間間隙可見移行正常的L4神經(jīng)。 2.L4椎體后緣相當于B層，位于后緣中央部位可見一約寬約5mm，長約16mm的扁長形邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則，密度增高的軟組織影向椎管內隆起，左側神經(jīng)根顯影良好無受壓，右側神經(jīng)根顯影不清，硬膜囊輕度受壓變形，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙存在，兩側可見下位關節(jié)突關節(jié)以及對稱無增厚的黃韌帶，無效腔存在； 3.L45椎間隙后緣相當于C層，位于中央偏右可見一約寬約8mm，長約15mm的橢圓形邊緣光滑，形態(tài)欠規(guī)則，密度增高的軟組織影向右側椎管內隆起，硬膜囊受壓變形，右側神經(jīng)根位于右側椎間孔入口與黃韌帶交界處不顯影，左側神經(jīng)根位于左側硬膜囊前方受壓不明顯，黃韌帶無肥厚，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙，無效腔存在； 4.L5椎體后上緣相當于CD層，位于椎間孔右側入口處可見一約寬約5mm，長約10mm類似于扁長形，后緣光滑兩側欠齊整，左側邊不齊整，形態(tài)欠規(guī)則，密度增高的骨塊影突向椎管，右前方硬膜囊受壓變形，右側神經(jīng)根不顯影，左側椎間孔入口處可見L5神經(jīng)根順利入口，L5椎體右后緣可見終板如“D”型缺損，關節(jié)突關節(jié)無內聚，雙側盤黃間隙存在，左右側硬膜前脂肪間隙消失，無效腔存在。 5.L5椎體后緣相當于E層，椎體右后緣可見一形態(tài)規(guī)整，表面光滑，邊緣整齊，密度均勻，類似拱橋型的高密度影的骨塊影居于側隱窩內，界限清晰，無效腔存在，右側L5神經(jīng)根不顯影，左側L5神經(jīng)根入居側隱窩內無受壓，L5椎體右后緣可見終板下可見點狀缺損，關節(jié)突關節(jié)無內聚，雙側盤黃間隙存在，左右側硬膜前脂肪間隙出現(xiàn)，無效腔存在。L5椎體后緣相當于E層，椎體右后緣可見一形態(tài)規(guī)整，表面光滑，邊緣整齊，密度均勻，類似拱橋型的高密度影的骨塊影居于側隱窩內，界限清晰，無效腔存在，右側L5神經(jīng)根不顯影，左側L5神經(jīng)根入居側隱窩內無受壓，L5椎體右后緣可見終板下可見點狀缺損，關節(jié)突關節(jié)無內聚，雙側盤黃間隙存在，左右側硬膜前脂肪間隙出現(xiàn)，無效腔存在。 6.L5椎體后緣相當于E及E下層，椎體右后緣可見增生骨質隆起，無效腔存在，右側增粗的L5神經(jīng)根入居側隱窩內，左側向外移行可見尾部。 二）影像學CT分析：該病例屬于混合型椎管狹窄，椎管橫截面積均前側以突出的椎間盤和終板崩裂路段的骨塊為主，屬于中央管右側狹窄，提示我們自愈程度和外力干預后癥狀改善機會極低，是因為骨性狹窄和側隱窩狹窄并神經(jīng)根多階段不顯影。L45椎間盤突出多壓迫L5神經(jīng)根，而L5神經(jīng)根通常起始部位位于L45間隙的C和D層，概率最高（神經(jīng)根異位除外），造成疼痛最敏感的部位是肩部和側隱窩入口部，這是決定是否做微創(chuàng)和手法治療的時候需要特別考慮的，這個片子雖然對神經(jīng)根起始部顯示不清，但是最后側隱窩的底部是令人滿意的，再結合病人疼痛的特點，區(qū)別張力與嵌壓疼痛就可以比較有把握的知道該把什么方法作為首選了（因為CT的技術原因、我們在沒有看到神經(jīng)根的時候，不代表那里沒有神經(jīng)根，心里應該有）。 三）椎間盤薄層CT掃描與普通CT掃描的優(yōu)點： 椎間盤薄層CT掃描，可以多層面，細分化的觀察椎間盤突出的趨勢、形態(tài)，及其與神經(jīng)根、硬膜囊、黃韌帶、脂肪間隙、椎管內組織的關系，能更清晰觀察到神經(jīng)根的走形規(guī)律，受壓程度以及神經(jīng)根起始部位等情況，而椎間盤普通層面掃描不具備上述優(yōu)勢且易漏診！ 二.是保守治療?運動康復的恢復的可能性： 以影像片子來看，本例病例幾乎沒有保守治療的可能性，然而再結合患者的癥狀（現(xiàn)病史和既往史），體征來分析，行保守治療去除也不是沒有可能的。原因如下： 一）影像學顯示的骨性椎管狹窄源于16年前的外傷（高處跳下），當時未經(jīng)正規(guī)的保守治療而休息了1個月，癥狀消失，直至此次癥狀出現(xiàn)前幾乎沒有任何不適。 二）此次癥狀出現(xiàn)源于坐位扔東西引起，力度不可能太大，導致椎間盤的再突出的可能性不大，哪又是什么原因引發(fā)腰腿痛再次出現(xiàn)并伴有足踝足背大腳趾麻木無力呢？ 三）再次癥狀出現(xiàn)的理由： 1.16年的椎間盤突出終板崩裂路段已經(jīng)導致L5神經(jīng)根原有的通道變得極度狹窄，但神經(jīng)根的逃逸功能適應了這種通道狹窄的變化，在環(huán)境極度惡劣的情況下耐受寬容而無癥狀產(chǎn)生。 2.本次坐位扔東西，是由于肩臂胸廓擺動引起腰椎的回旋轉動，導致腰椎椎體后關節(jié)挫動，使原本關系緊張的L5神經(jīng)根再次被牽拉刺激而引發(fā)癥狀的出現(xiàn)。支配足踝足背大腳趾的神經(jīng)階段長時間受牽拉得不到松弛受損，而出現(xiàn)神經(jīng)根損害性體征及癥狀。 四）保守治療先使用“擴張血管，改善循環(huán)”的藥物使之脫水，配合針灸理療中藥熏蒸改善局部肌緊張，減輕壓迫，糾正神經(jīng)功能，方法驗證是有效的。 五）在藥物治療穩(wěn)定的基礎上，神經(jīng)根的激惹癥狀消除，這時再配合松筋動骨、緩解肌肉緊張的運動康復方法對患者進行治療，一次顯效，癥狀緩解十之六七。 【感悟】 洞悉病史，追根溯源，熟讀影像，明察秋毫，精確查體，細分內外，精準評估，醫(yī)健結合，徒手康復，除痛有道！ 對于疼痛類疾病的治療，盡可能避免眼里只有疼痛，只看影像，只盯著疼痛！要用中醫(yī)辨證思維，用心思考疼痛的來源和引起疼痛背后的原因，再用西醫(yī)先進的技術和檢查手段，結合影像、體征、評估……尊重影像但不迷信影像，具體分析選擇做出適合患者最佳的治療方案。“一切皆有可能”，“只有你想不到，沒有他人做不到！” 第二例病例： 【病例資料】患者王X，男，33歲，市場銷售員兼司機，山陽本地人。 【主訴】腰痛左下肢后側放射痛14天。 【現(xiàn)病史】14天前，勞累后出現(xiàn)腰痛，左下肢沿左臀左下肢后側抽搐樣疼痛至左小腿后側，坐位臥床休息可緩解，站立及行走抽搐樣脹痛加重。在外院CT檢查提示：L5S1椎間盤左后側突出，以“腰椎間盤突出癥”保守治療1周癥狀無明顯緩解，拒絕手術于正月初七來我院門診求診住院治療。住院經(jīng)靜脈滴注擴張血管、改善循環(huán)類藥物，配合針灸理療中藥熏蒸7天，癥狀緩解近4成。為提高療效，今來工作室，癥狀同上。 【既往史】既往體檢，否認傳染及其他遺傳病史。 【個人、手術外傷、藥敏史】個人、手術外傷、藥敏史無特殊可記。 【?？撇轶w】直腿抬高試驗左/右=70/50度左（+），左50度加強實驗（+），梨狀肌緊張試驗（-），L5S1間隙右側壓痛（+），叩擊痛（+），屈頸壓胸試驗（+），頸靜脈壓迫試驗（+），仰頭閉氣試驗（+），“4”試驗（-），膝跟腱反射正常，下肢皮膚深淺感覺正常，踝背伸趾屈正常。生理反射存在，病理反射未映出。 【評估】患者平背頭前引，肩左右等高，胸廓右回旋，脊柱輕度左側突右側彎，骨盆前傾伴右前旋，右側胸大肌、背闊肌、豎棘肌緊張，髂腰肌短縮，左側臀大臀中臀肌緊張，右側臀中肌壓痛（+），左股內收肌緊張，左股外側肌緊張，左側腘繩肌、小腿三頭肌緊張。 【問診解析】
【疼痛評分】VAS評分：4-6分。 【實驗室檢查】實驗室檢查正常（結果略。 【影像學檢查】 我院骨盆脊柱應力片： 我院薄層CT掃描片子如下： 【臨床診斷】腰椎間盤突出癥（L5S1左后側型脫出） 【診療計劃】傳統(tǒng)保守治療?徒手運動康復?普拉提練習。 【治療經(jīng)過】患者初七入住我科后經(jīng)靜脈點滴擴張血管、改善循環(huán)類藥物的同時，結合傳統(tǒng)康復療法之針灸理療、中藥熏蒸等7天，原左下肢后側牽扯痛緩解約4成，腰痛左下肢沿左臀左下肢后側牽扯痛站立行走時存在，疼痛尚可忍受。經(jīng)評估后運用美式整脊、關節(jié)矯正、拉伸激活強化等方法，徒手治療一次，下肢癥狀消失，壓腿、行走無疼痛，僅存腰部微困不適。今日復診，療效保持，繼昨天處理的基礎上，加強腹式呼吸強化腹橫肌功能后，腰困消失。 【臨床效果】優(yōu)良。 【討論分析】本例患者依據(jù)癥狀、體征、影像學檢查結果、評估四診，診斷符合“腰椎間盤突出癥（L5S1左后側脫出型）?！迸R床治療可考慮1）保守治療；2）微創(chuàng)治療（射頻、臭氧、等離子、盤鏡、孔鏡等）。 保守治療的理由： 1）患者年紀尚輕，臨床癥狀可隨體位改變而緩解； 2）臨床體征陽性雖多，均在患者可忍受范圍內； 3）S1神經(jīng)受壓刺激出現(xiàn)根性癥狀，但無神經(jīng)的損害性體征； 4）L5S1椎間盤突出脫出物雖大，對神經(jīng)根指構成軟對硬（軟—椎間盤組織，硬—黃韌帶）壓迫，屬于嵌壓而壓強尚小，且L5S1中央管容積大，S1神經(jīng)根的游離度可達5mm，提供了保守治療的空間。 【保守治療的效果】 傳統(tǒng)保守治療方法，對程度尚輕腰椎間盤突出癥有效，作者通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)：只針對腰椎間盤突出的急性期，突出組織釋放的炎性介質和神經(jīng)根受壓刺激產(chǎn)生的的“炎癥、水腫、缺血”效果明顯，改變突出物與神經(jīng)根位置關系作用不明顯，只有與運動康復在適合的時間相結合，才能提高臨床療效。 【結束語】 有文獻報道椎間盤突出癥有遺傳傾向。但是，我認為更多的原因是：平時生活習慣、姿態(tài)的“效仿”。大人的生活習慣、姿態(tài)、動作等，會潛移默化悄無聲息的被子女兒孫們“效仿”，這恐怕就是人們常說“身教”的一部分！ 腰椎間盤突出是引起腰腿痛的“因”，然而它又是脊柱應力失衡的“果”，脊柱應力失衡是腰椎間盤突出的“因”，脊柱應力失衡又是椎骨失穩(wěn)、位移和椎骨韌帶肌腱穩(wěn)定肌群（簡稱“穩(wěn)定系統(tǒng)）以及使椎骨產(chǎn)生運動肌群（簡稱“動力系統(tǒng)”）的“果”，“穩(wěn)定系統(tǒng)”與“動力系統(tǒng)”又因人的習慣、動作、體位、運動模式……而“因”“果”互換，于是便有了“腰椎間盤突出癥”有遺傳傾向的假說！ 這說明：愛惜自己的身體應該從小培養(yǎng)，作為長輩的父母叔姑……在孩子面前，遵循“坐如鐘、站如松……”的古訓，永遠記住，您是孩子的第一位老師，您的健康將會影響您后輩人的身體健康…… |
|
|
