徐文華教授認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以脾腎不足為本，濕熱痰濁為標。治法為清熱祛濕，健脾益腎。針對不同兼夾病邪，配以活血、化痰、通絡(luò)之法。

組成以自擬方“加味四妙丸”為基本方，綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方案。四妙丸出自《成方便讀》，在朱丹溪“二妙散”的基礎(chǔ)上變化而來。原方組成為川黃柏，薏苡米各八兩，蒼術(shù)，懷牛膝各四兩。徐老師在其基礎(chǔ)上形成加味四妙丸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本方，組成為: 土茯苓、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、澤瀉、車前子、懷牛膝、白花蛇舌草、赤芍、玄胡、生甘草。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期常常濕熱毒邪較盛，徐教授在基本方中重用土茯苓，其用量可達60g。現(xiàn)代藥理研究表明，土茯苓有利尿，促進尿酸排泄，降低毛細血管通透性，抗炎止痛的作用。濕偏甚者重用薏苡仁，常在30 － 60g; 尿酸高的，加用忍冬藤、虎杖、萆薢。對于寒濕型的加桂枝、制附子; 有痛風(fēng)石的，在基本方的基礎(chǔ)上加威靈仙、烏梢蛇、尋骨風(fēng); 頑痰甚者，加白芥子，用量常在20 － 50g; 對病久入絡(luò)的加用全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍( 出現(xiàn)肝腎功能不全，則蟲類藥慎用) 。

緩解期，標本兼治，在基本方的基礎(chǔ)上加女貞子、山茱萸、枸杞子、仙靈脾、墨旱蓮; 對有腎功能損害，早期出現(xiàn)尿微量白蛋白升高或有蛋白尿的，加桑螵蛸、益智仁、金櫻子、芡實; 對有鏡下血尿甚至血尿者，加三七粉、琥珀、大薊、小薊; 對有腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石者，加石葦、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、滑石。

病案舉例

張某，男，58 歲。初診時間: 2014 年7 月6 日。因“多關(guān)節(jié)間斷疼痛6 年余，加重2 周”就診?；颊? 年前診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，曾服用塞來昔布，苯溴馬隆，未規(guī)律服藥。訴右跖趾關(guān)節(jié)，右踝關(guān)節(jié)及雙手近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)疼痛間斷發(fā)作，由于飲食不節(jié)，飲酒無度，2周前患者上述癥狀加重。現(xiàn)癥見: 右下肢大拇趾跖趾關(guān)節(jié)及右側(cè)踝關(guān)節(jié)紅腫，右跖趾關(guān)節(jié)處可觸及3cm × 4cm 大小的硬塊，腰部酸痛不適，四肢乏力，雙下肢凹陷性浮腫。頭重如裹，偶有胸悶，睡眠欠佳，不易入睡，納食可，大便溏，小便黃。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。輔檢: 血尿酸909μmol /L， ESＲ25mm/h， CＲP30mg /L， Cr88umol /L， BUN5．6mmol /L，尿微量白蛋白536mg /L。右下肢跖趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)X線示: 右踝關(guān)節(jié)及右下肢第1 跖趾關(guān)節(jié)相鄰骨端多發(fā)性骨質(zhì)破壞呈蟲蝕樣，關(guān)節(jié)周圍不對稱性較高密度軟組織結(jié)節(jié)影。腎臟彩超示: 雙腎多發(fā)結(jié)石。診斷: ( 1) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成;( 2) 雙腎結(jié)石( 痰濁痹阻) 。治法: 清熱利濕，化痰通絡(luò)。處方:蒼術(shù)15g，黃柏10g ，懷牛膝25g，薏苡仁40g，澤瀉15g，車前子15g，烏梢蛇20g，威靈仙20g，尋骨風(fēng)18g，桑螵蛸15g，益智仁18g，金錢草25g，海金沙15g，瞿麥15g，生甘草6g。14 劑，水煎服，加水500mL 煎至200mL，日1 劑，分3 次服。囑患者禁酒，禁食動物內(nèi)臟，豆制品等高嘌呤飲食。

2014 年7 月20 日復(fù)診。患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)可觸及1cm × 2cm 大小的硬結(jié)。乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢稍浮腫，腰部仍有不適感，大便溏薄，小便黃少。查血尿酸625μmol /L，尿微量白蛋白235mg /L。舌質(zhì)暗紅，有瘀點，苔黃膩，脈滑澀。追問患者，患者服藥期間偶有飲酒，未控制飲食。結(jié)合患者的舌象辨為痰瘀互阻，治宜“清熱利濕，活血通絡(luò)”為法。擬方如下:蒼術(shù)15g，黃柏10g，懷牛膝30g，薏苡仁30g，澤瀉15g，車前子10g，丹參20g，赤芍20g，雞血藤30g，桑螵蛸15g，益智仁18g，金錢草25g，海金沙15g 瞿麥20g，滑石15g，生甘草6g。上方7 劑，水煎服，加水500mL 煎至200mL，日1 劑，分3 次服。囑患者禁酒，控制高嘌呤飲食。

2014 年7 月27 日復(fù)診?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛消失，右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)處無明顯硬結(jié)。訴小便時排出大量細小顆粒狀結(jié)石，腰部不適感消失，雙下肢無明顯水腫。查血尿酸302μmol /L，尿微量白蛋白185mg /L。雙腎及輸尿管彩超示: 雙腎結(jié)石消失，未見占位性病變。囑患者控制飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，平時可熬蓮子粥服用，用山楂，決明子泡水代茶飲。

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床雖表現(xiàn)為多種證型，但以濕熱痹阻型最為多見。徐文華教授運用四妙丸加味治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有其獨到之處。如喜用土茯苓解毒除濕，善用烏梢蛇、尋骨風(fēng)、威靈仙等消除痛風(fēng)石。徐老師在內(nèi)服方的基礎(chǔ)上，對紅腫熱痛較甚的外用金黃膏，對瘀血較重的用活血消瘀膏。徐師善用藤類藥和出類藥，常用雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期，徐教授常用全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍等搜風(fēng)、通絡(luò)、止痛。( 肝腎功能不全者慎用) 。同時徐師非常重視中西醫(yī)結(jié)合治療，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，疼痛較甚者，也可短暫運用非甾體抗炎藥，如洛索洛芬等，同時外敷扶他林膏劑緩解熱痛; 炎性反應(yīng)明顯者，可予以抗生素治療。緩解期則運用選用別嘌呤醇，碳酸氫鈉( 堿化尿液) 等藥抑制尿酸生成。徐教授囑患者宜清淡飲食，推薦用山楂，決明子，蓮子泡水代茶飲，減輕體重，預(yù)防高尿酸血癥的出現(xiàn)。