我當醫(yī)生二十幾年，大醫(yī)院、小醫(yī)院、民營醫(yī)院、私人診所的什么醫(yī)生都見識過，我們有些醫(yī)生有技術(shù)、有地位、甚至有錢，但唯獨沒有一個醫(yī)生應(yīng)有的良知；他們想過出人頭地，想過掙錢，但唯獨沒有想過病人，很多人忘記了什么是“以病人為中心”。

我常常提醒自己：醫(yī)生是一個僅次于神的的職業(yè)，一個病人脫了褲子給你看身體最隱私的部位，一個家庭把病人最寶貴的生命托付給你，除了神，只有醫(yī)生擔當?shù)闷疬@份信任和責任。

很遺憾，我們有些醫(yī)生辜負了這份信任和責任。

真心希望所有的醫(yī)生敬畏生命，尊重生命，如履薄冰，如臨深淵，真正做到“以病人為中心”，做一個純粹的醫(yī)生，做一個有精神追求和職業(yè)信仰的醫(yī)生，唯有這樣才對得起這份信任，才對得起醫(yī)生這個神圣的稱謂，才對得起自己的良心。

任重而道遠。

牢騷歸牢騷，言歸正傳。

      今天講講腦梗死如果發(fā)病了怎么治療。

如果已經(jīng)發(fā)生過輕微腦梗死（即民間所謂小中風），那就更要好好珍惜身體健康，規(guī)規(guī)矩矩治療，防止腦梗死復發(fā)。

       統(tǒng)計表明，頸動脈斑塊伴狹窄是導致腦梗塞的主要原因。腦梗塞的治療一定要從病因入手，標本兼治。

腦梗塞一般可采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療

       一、非手術(shù)治療：

      當頸動脈狹窄程度小于50％時，臨床多無癥狀，臨床上采用非手術(shù)治療。主要措施有兩個，一是控制危險因素，一是藥物治療。特別強調(diào)堅持服藥，吃吃停停是大忌。主要需注意下列幾個方面：

         1、合理飲食，積極運動，戒煙限酒。

2、控制血壓和血糖。

3、控制血脂：常用他汀類藥物，如阿托伐他汀、辛伐他汀等，已患腦卒中者低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在2.59mmol/L以下或者使降幅達到30%-40%。

4、抗血小板聚集：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等藥物可抑制血小板的凝集和釋放，防止腦卒中的復發(fā)。

二、手術(shù)治療：

頸動脈斑塊所致狹窄超過70%或狹窄50%但伴有臨床癥狀的患者，單純的藥物治療效果有限，應(yīng)考慮采取手術(shù)治療。手術(shù)包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和血管內(nèi)支架置放術(shù)（CAS）兩種方式。

1954年Eastcott完成了首例頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA），該手術(shù)可以完整切除造成頸動脈狹窄的粥樣斑塊，有效恢復頸動脈血流和預防腦卒中的發(fā)生，而且由于完全剝脫了血管內(nèi)膜，斑塊復發(fā)率極低。60多年來，大量的臨床研究證實該手術(shù)效果肯定，術(shù)后再狹窄率低，而且治療總費用少，自費比例低，多年來一直被認為是治療頸動脈斑塊伴狹窄和預防卒中（中風）的“金標準”手術(shù)。但這一技術(shù)也存在創(chuàng)傷較大、操作較復雜、恢復較慢等缺陷。

1994年Market和Mathias等首先報道頸動脈支架成形術(shù)（CAS）治療頸動脈斑塊伴狹窄，該手術(shù)無頸部切口，手術(shù)時間較短，恢復較快。但該手術(shù)也存在很多潛在風險，如：放置支架過程中發(fā)生腦梗塞；術(shù)后斑塊和狹窄復發(fā)率高；術(shù)后需要長期服用抗凝藥物治療，一旦發(fā)生腦出血則可能導致無法挽救的災難性后果；治療總費用高，自費比例高。隨著血管介入治療材料的進步和技術(shù)的提高，近年來頸動脈支架已經(jīng)成為另外一種具有挑戰(zhàn)性的治療頸動脈狹窄的重要手段。

  兩種技術(shù)孰優(yōu)孰劣，學術(shù)界一直存在爭議。

        McPhee關(guān)于美國2003-2004年間259080例的臨床資料、美國Mohammad H.Eslami和德國Steinbauer MG的研究結(jié)果均表明：頸動脈支架置入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；住院費用比后者明顯增加；出院后也需要長期服用抗凝藥物治療；術(shù)后卒中的風險更高；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)遠期隨訪結(jié)果顯著優(yōu)于頸動脈支架成形術(shù)。

      在我國，比較權(quán)威的研究有2006年國家“十五”醫(yī)學攻關(guān)課題和北京協(xié)和醫(yī)院的前瞻性課題，結(jié)果提示頸動脈支架與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的治療結(jié)果基本一致。

       事實上，兩種治療方法都有其科學性和合理性，各有優(yōu)缺點，不必過分追究具體哪種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣。決定手術(shù)效果的是手術(shù)策略，而不是手術(shù)技術(shù)和技巧本身。臨床工作中應(yīng)全面綜合考慮各方面因素，嚴格掌握治療適應(yīng)征，選擇最適合患者的個體化治療方式。

      我國人口基數(shù)大，頸動脈斑塊伴狹窄的病例數(shù)量龐大。目前全美每年約15萬人接受頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，而我國每年接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例總數(shù)粗略估計不到1000人。目前國內(nèi)治療頸動脈斑塊伴狹窄主要以頸動脈支架成形術(shù)為主，其中原因主要和腦梗塞和頸動脈狹窄患者大都收入到內(nèi)科病房，內(nèi)科醫(yī)生只會做支架，不會做剝脫，沒有向患者說明有兩種手術(shù)方式，或者說明了有兩種方式，過度強調(diào)了剝脫手術(shù)的風險，淡化了支架的風險；外科醫(yī)生對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)宣傳力度不夠以及其他社會因素等有關(guān)。

      我院是衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會基地醫(yī)院，目前正努力加大腦梗塞和頸動脈狹窄防治的科普宣傳，建議患者盡早清除頸動脈血管內(nèi)的“垃圾”，降低腦梗塞發(fā)生的風險，以免在出現(xiàn)嚴重腦卒中（中風）后再就醫(yī)而喪失最佳治療時機。

何朝暉（左）在四川雅安蘆山地震災區(qū)為傷員手術(shù)

何朝暉腦科

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