肝硬化的十大病因。

作者 | 張雨雨

來源 | 醫(yī)學(xué)界消化頻道

肝硬化是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變，臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病。

肝硬化的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，在了解病因前，我們先來熟悉四個病例。

病例一：張某，男，52歲，有慢性乙型病毒性肝炎35年，未曾行抗病毒治療。有酗酒史15年，每日飲酒二兩至半斤不等，兩年前，患者出現(xiàn)腹脹，依然未引起重視，一月前突然嘔血，到我院住院治療，確診為“乙肝后肝硬化（失代償期）、食管靜脈曲張破裂出血”。

病例二：方某，男，63歲，否認(rèn)“肝炎”病史，有飲酒史43年，每日飲白酒約半斤，患者20年前曾因轉(zhuǎn)氨酶升高在我院住院，當(dāng)時診斷為“酒精性肝病”，醫(yī)生建議戒酒，但患者未重視，之后一直未到醫(yī)院復(fù)診，半年前出現(xiàn)腹脹，腹圍明顯增加，到我院檢查發(fā)現(xiàn)大量腹水，最后確診為“酒精性肝硬化（失代償期）”。

病例三：王某，女，58歲，30年前因黃疸在我院住院，當(dāng)時檢查排除了病毒性肝炎，但黃疸原因一直不清，醫(yī)生建議完善肝穿刺，但患者拒絕，經(jīng)過治療后黃疸消退出院，20年前因黃疸再次入住我院，患者接受肝穿刺活檢，明確為自身免疫性肝炎，曾口服激素治療，但出院后未堅持及定期復(fù)診，2月前患者出現(xiàn)腹脹、乏力，在我院檢查，明確為“肝硬化”。

病例四：孫某，男，62歲，否認(rèn)“肝炎”病史，不抽煙，但有酗酒史30年，每日均有飲酒，飲酒量不定，30年前因膽囊結(jié)石在我院行手術(shù)治療，期間發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石，行膽囊切除+膽總管取石，肝內(nèi)膽管結(jié)石未做特殊處理，20年前患者出現(xiàn)不明原因黃疸，多次住院均考慮膽道梗阻，膽汁淤積所致，但患者拒絕再進(jìn)行手術(shù)治療。2周前黃疸逐漸加深，入住我院，CT考慮“肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽汁淤積性肝硬化”。

哪些病因可以導(dǎo)致肝硬化？

第一，病毒性肝炎。在我國，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，研究發(fā)現(xiàn)，乙型病毒性肝炎（HBV）為最常見的病因，其次為丙型肝炎病毒（HCV）感染。甲型肝炎和戊型肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。丁型肝炎病毒依賴于HBV而復(fù)制， 重疊感染可使慢性肝病加重。從病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化的病程, 可短至數(shù)月, 長至數(shù)十年。肝炎病毒在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制可使淋巴細(xì)胞在肝內(nèi)浸潤, 釋放大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì), 在清除病毒的同時使肝細(xì)胞變性、壞死, 病變?nèi)绶磸?fù)或持續(xù)發(fā)展, 則可在肝小葉內(nèi)形成纖維隔、再生結(jié)節(jié)而形成肝硬化。

病例一中的張某即屬這種情況。

第二，酒精。研究發(fā)現(xiàn)，酒精消耗量與肝硬化的發(fā)病率呈正相關(guān),肝臟的損害程度與飲酒量及飲酒時間呈量效關(guān)系,每天飲酒80 ～ 150g , 連續(xù)5年即可引起肝損傷, 女性略低。大量飲酒20 年以上, 40 %～50 %會發(fā)生肝硬化。酗酒引起酒精性肝炎時, 發(fā)生酒精性肝硬化的危險性增加了9 倍。長期大量飲酒會導(dǎo)致肝細(xì)胞損害、脂肪沉積及肝臟纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化，營養(yǎng)不良、合并HBV或HCV感染將增加酒精性肝硬化發(fā)生的危險，飲酒的女性比男性更容易發(fā)生酒精性肝病。

病例二中的方某即屬這種情況。

第三，膽汁淤積。任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積，皆可發(fā)展為膽汁性肝硬化。根據(jù)膽汁淤積的原因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。長期慢性膽汁淤積者, 由于膽酸及膽紅素的作用引起肝細(xì)胞變性、壞死及肝纖維化, 最終導(dǎo)致肝硬化。

①原發(fā)性膽汁性肝硬化。在原有遺傳易感性的基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)持續(xù)性感染或藥物作用而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻?？捎刹《?、細(xì)菌與真菌感染、硒缺乏、遺傳因素、環(huán)境因素、藥物、膽酸代謝異常等因素導(dǎo)致。

②繼發(fā)性膽汁性肝硬化。由于先天性膽道閉鎖或缺如、膽管囊狀擴(kuò)張癥、膽道結(jié)石、寄生蟲、膽道及其周圍炎癥、慢性胰腺炎、胰腺囊腫及膽囊、胰腺、十二指腸良惡性腫瘤等引起肝外膽管長期梗阻、肝內(nèi)外膽汁淤積性肝內(nèi)膽管破裂、膽汁外滲壓迫肝內(nèi)血管, 導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血壞死和纖維增生性肝硬化。

病例四中的孫某即屬這種情況。

第四，循環(huán)障礙。肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、慢性心功能不全及縮窄性心包炎可致肝臟長期淤血、肝細(xì)胞變性及纖維化，最終發(fā)展為淤血性肝硬化。

第五，藥物或化學(xué)毒物。長期服用異煙肼、四環(huán)素、雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等, 或長期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等均可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動性肝炎、脂肪肝、慢性膽汁淤積、肝血管性損傷、肝臟腫瘤而導(dǎo)致肝硬化。甲氨蝶呤、無機(jī)砷和維生素A過多癥可引起肝內(nèi)膠原沉積、肝纖維化、肝硬化，哌克昔林、胺碘酮和氯喹長期應(yīng)用可發(fā)生磷脂沉積, 可引起類似酒精性肝病的表現(xiàn)。

第六，免疫疾病。自身免疫性肝炎、累及肝臟的多種風(fēng)濕免疫性疾病均可進(jìn)展為肝硬化。

病例三中的王某即屬這種情況。

第七，寄生蟲感染。血吸蟲感染在我國南方依然存在，成熟蟲卵被肝內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬后演變?yōu)槌衫w維細(xì)胞，形成纖維性結(jié)節(jié)，因為蟲卵在肝內(nèi)主要沉積在門靜脈分支附近，纖維化常使門靜脈灌注障礙，所導(dǎo)致的肝硬化常以門靜脈高壓為突出特征，華支睪吸蟲寄生于人肝內(nèi)、外膽管內(nèi)，所引起的膽道梗阻及炎癥可逐漸發(fā)展為肝硬化。

第八，遺傳和代謝疾病。由遺傳性和代謝性疾病致某些物質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟, 引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。①肝豆?fàn)詈俗冃?是以青少年為主的遺傳性疾病, 由于先天性銅代謝異常, 銅沉積于肝、腦組織而致病。②血色病:又稱色素性肝硬化, 由于長期鐵負(fù)荷過度, 鐵質(zhì)沉積引起細(xì)胞損傷和組織纖維化等, 病變常累及肝、胰、皮膚、心臟、內(nèi)分泌腺及關(guān)節(jié)等多個臟器或器官。③α-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原累積病、半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐受癥、遺傳性酪氨酸血癥、囊性纖維化、肝臟淀粉樣變性等均可累及肝臟。

第九，營養(yǎng)障礙。長期食物中營養(yǎng)不足或不均衡，多種慢性疾病導(dǎo)致消化吸收不良、肥胖或糖尿病導(dǎo)致的脂肪肝都可發(fā)展為肝硬化。脂肪肝發(fā)展為肝硬化的病變過程為單純脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝纖維化→脂肪性肝硬化。

第十，隱源性肝硬化。隱源性肝硬化是指病史不詳、組織病理辨認(rèn)困難等原因而未能明確病因的肝硬化。隱源性肝硬化中30 %～ 80 %仍為病毒感染,，20 %的隱源性肝硬化與脂肪肝相關(guān)，部分可能與遺傳缺陷有關(guān)。注意在尚未充分甄別上述各種病因前，不宜輕易做出原因不明肝硬化的結(jié)論，以免影響肝硬化的對因治療。