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今天《天新福－神經(jīng)介入專欄》第十一期，我們將2015年在神外資訊發(fā)表的與缺血性卒中相關(guān)的文章進(jìn)行選擇性匯編，希望給神經(jīng)外科同仁們提供有價值的信息。 【天新福-神經(jīng)介入專欄】往期回顧 ▲ 醫(yī)源性CCF經(jīng)動脈途徑Coil十Onyx球囊輔助栓塞 ▲ 輔助技術(shù)在腦動脈瘤介入治療中的應(yīng)用 ▲ 顱內(nèi)動脈瘤支架輔助中抗血小板藥物應(yīng)用監(jiān)測研究 ▲ 介入治療顱內(nèi)動脈瘤的關(guān)鍵因素--彈簧圈 & 支架？ 缺血性腦卒中是一類具有高致殘率和高致死率的疾病，嚴(yán)重危害人類的健康，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，每6人就有一人遭遇腦卒中，每6秒鐘就有一人死于腦卒中。隨著對缺血性腦卒中認(rèn)識的提高，臨床療效也得到改善，尤其是血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展、介入材料的更新，血管內(nèi)治療的療效不斷地給患者帶來福音。與傳統(tǒng)的靜脈溶栓相比，血管內(nèi)溶栓的時間窗延長到8小時以內(nèi)，病情恢復(fù)率亦高。近年來ESCAPE、EXTEND-IA、MRCLEAN和REVASCAT等RCT研究結(jié)果的公布，進(jìn)一步證實血管內(nèi)治療對缺血性腦卒中的重要意義。2015年美國心臟協(xié)會與美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）更新“急性缺血性腦卒中管理指南”，推薦將支架取栓術(shù)結(jié)合靜脈溶栓作為發(fā)病時間小于6小時患者的一線治療方案。同一年，中國卒中協(xié)會也以最高等級推薦支架取栓治療。 病因治療1支架取栓術(shù)與藥物溶栓術(shù)治療急性缺血性中風(fēng)的療效比較 急性缺血性腦卒中發(fā)生后的4.5小時內(nèi)靜脈給予組織型纖溶酶原激活物（tPA）治療能改善臨床預(yù)后。然而，溶栓藥物對大血栓的作用差、并受用藥時間窗的限制以及冒發(fā)生腦及其它器官出血的風(fēng)險。目前，血管內(nèi)取栓術(shù)是新型的血管開通方法，能快速去除位于血管近端和體積較大的血栓。Solitaire血管重建裝置（Covidien）是一種血管內(nèi)取除血栓和重建血流的自膨式支架，已用于臨床。美國加州大學(xué)洛杉磯分校的Jeffrey L. Saver等開展以Solitaire支架取血栓為基點的血管內(nèi)治療研究（Solitaire with the Intension for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment, SWIFT PRIME），比較支架取栓術(shù)與單純靜脈tPA治療急性缺血性腦卒中的療效，研究結(jié)果發(fā)表于2015年4月的《New EnglandJ ournal of Medicine》在線上。 干預(yù)組中，患者從影像學(xué)初步診斷到股動脈穿刺的平均時間為57分鐘，手術(shù)結(jié)束時閉塞血管的再通率達(dá)88%。術(shù)后第90天，干預(yù)組患者，總體上mRS評分顯示的殘疾程度普遍較低（P<><><> 研究結(jié)果表明，對于大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病6小時內(nèi)使用支架取血栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)取栓術(shù)，在獲得血管再通和降低殘疾率、提高日常獨立生活能力方面具有顯著的優(yōu)勢。（支架取栓術(shù)與藥物溶栓術(shù)治療急性缺血性中風(fēng)的療效比較 PMID：25882376） 2Meta分析：急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療比藥物治療效果更優(yōu) 缺血性腦卒中是中、老年人致殘和致死的常見原因。臨床上應(yīng)用靜脈輸注組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）的溶栓治療已有20余年，但是該藥物對大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中（acute ischemics troke，AIS）的治療價值存在很多爭議。2013年，有3項RCT研究表明血管內(nèi)治療對改善AIS的療效并不優(yōu)于藥物。最近，荷蘭的多中心針對所有年齡的大血管閉塞患者的RCT研究，發(fā)現(xiàn)使用藥物治療可獲得良好的血管再通率，但是從患者的主要和次要療效來看血管內(nèi)治療比藥物治療更有優(yōu)勢。為評價血管內(nèi)治療與藥物治療缺血性腦卒中的療效，美國佛羅里達(dá)大學(xué)神經(jīng)外科Kyle M Fargen等進(jìn)行一項系統(tǒng)評價和meta分析，結(jié)果發(fā)表在2015年2月的《J Neurointerv Surg》上。 作者將RCT報道的血管內(nèi)治療與藥物治療患者，依據(jù)血管成像結(jié)果進(jìn)入隨機(jī)分組。共分為2組，A組：患者確診大血管閉塞；B組：患者未確診大血管閉塞。評價療效指標(biāo)采用90天后的改良RankinScale評分。5篇RCT的1183例患者納入A組，6篇RCT的1903例患者納入B組。結(jié)果表明，A組患者血管內(nèi)治療效果顯著優(yōu)于藥物治療（OR1.67，95%CI1.29to1.16，p=0.0001）；在B組患者中同樣顯示這種治療效果（OR1.27，95%CI1.05to1.54，p=0.019）。 綜上所述，該Meta分析表明，急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治療比藥物治療具有顯著的優(yōu)勢。作者認(rèn)為，特別是對于大血管閉塞的患者，應(yīng)首先選擇血管內(nèi)治療。（Meta分析結(jié)果：急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療效果更優(yōu) PMID：25432979） 對癥治療1急性期控制血壓并不能改善缺血性卒中患者的預(yù)后 60%以上的患者在急性缺血性或出血性卒中時出現(xiàn)血壓升高（收縮壓＞140mmHg），可能與高血壓病、精神壓抑、顱內(nèi)壓增高或卒中后植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，并可導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后不良以及增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，從理論上講，卒中患者血壓升高時使用降壓藥控制血壓，可改善預(yù)后。但是，降血壓治療也可能進(jìn)一步減少局部代償性增加的腦血流量，降低半暗帶的血供，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死面積的擴(kuò)大。30余年來，對于卒中患者是否需要急性期采取降血壓措施，仍無確切的結(jié)論。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)科的Rong Zhao等開展一項系統(tǒng)meta分析，評估缺血性卒中急性期降血壓治療的利弊。結(jié)果發(fā)表于2015年6月《Medicine》在線。 研究者在PubMed、 Cochrane及Embase三個數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，共選取22篇評價急性缺血性或出血性卒中患者使用降血壓藥與安慰劑療效的對比論文。治療組總病例數(shù)為5672例，對照組總病例數(shù)為5416例，平均隨訪時間5天至1年?；颊吣行员壤笥?0%，平均年齡大于60歲。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然降壓治療組患者比安慰劑對照組患者血壓明顯下降，但兩組患者的近期和遠(yuǎn)期的致殘率及病死率無明顯差異。該meta分析的質(zhì)量評價提示該meta分析結(jié)論可靠。 最后作者指出，缺血性卒中急性期使用降血壓藥物可以有效地降低患者的血壓，但不能降低患者近期和遠(yuǎn)期致殘率和病死率。當(dāng)然，全面否定降血壓治療的作用是不妥當(dāng)?shù)?，需要篩選特定的亞組人群進(jìn)一步深入地研究。（急性期控制血壓并不能改善缺血性卒中患者的預(yù)后 PMID：26061309） 2有必要推薦腦卒中患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？ 腦卒中不僅損害患者的神經(jīng)功能，還會引起多種并發(fā)癥。感染是腦卒中發(fā)病后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，增加患者死亡率，影響神經(jīng)功能康復(fù)。 腦卒中后的2-7天是感染的高發(fā)期。卒中發(fā)病早期預(yù)防性使用抗生素，也許是防止感染的合適方法。實驗性腦卒中動物模型已證實預(yù)防性使用抗生素是有效的。目前，有5項急性腦卒中患者使用預(yù)防性抗生素的隨機(jī)對照研究，其結(jié)果不一。有一篇包含506例病例的meta分析報道，預(yù)防性使用抗生素可以使腦卒中后感染的發(fā)生率由36%降至22%。但急性腦卒中后預(yù)防性使用抗生素的療效仍無確切的結(jié)論，因此臨床指南均不推薦。 最近，荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的WestendorpWF等開展一項多中心、隨機(jī)分配、開放標(biāo)簽的有關(guān)急性腦卒中患者預(yù)防性抗生素使用的臨床試驗（The Preventive Antibiotics in Stroke Study，PASS），注冊號ISRCTN66140176，應(yīng)用的抗生素是第三代頭孢菌素--頭孢曲松。 研究方法是，急性腦卒中患者在發(fā)病24小時內(nèi)按1:1的比例隨機(jī)分為抗生素治療組（頭孢曲松組）和非抗生素治療組（對照組）。對照組患者接受規(guī)范化的腦卒中治療，而頭孢曲松組患者在腦卒中規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用2g頭孢曲松，每日一次，連續(xù)4天。研究的主要終點是用mRS評價3個月時患者的神經(jīng)功能預(yù)后狀況，采用有序回歸統(tǒng)計法按照意向治療進(jìn)行分析。次要結(jié)局，包括死亡、感染率、抗生素藥物的使用和住院時間。除了預(yù)后評價人員外，患者和治療醫(yī)生都知道分組信息。 研究人員將2010年7月6日至2014年3月23日在荷蘭30個醫(yī)學(xué)中心的2550例腦卒中患者隨機(jī)分配到頭孢曲松組和對照組，各1275例。其中12例患者包括頭孢曲松組7例，對照組5例，在隨機(jī)分配后退出實驗。剩余2538例患者可以進(jìn)行意向治療分析，頭孢曲松組1268例，對照組1270例。最終，2514例（99%）完成了3個月的隨訪，每組1257例。結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松是安全的，預(yù)防性抗生素應(yīng)用降低腦卒中患者總體感染風(fēng)險，未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。主要表現(xiàn)在泌尿系感染的發(fā)生率明顯低于對照組，肺部及其他部位炎癥發(fā)生率兩組之間無顯著差別；但預(yù)防性抗生素應(yīng)用卻不能改善3個月時患者的神經(jīng)功能狀況（調(diào)整后的OR0.95 [95%CI 0.82-1.09]，p=0.46），也不能降低死亡率和縮短住院時間。 該臨床試驗結(jié)果不支持和不推薦急性腦卒中患者使用預(yù)防性抗生素。同時，作者認(rèn)為有必要研究特異性的生物標(biāo)記物或特定的評分方法確定感染高?；颊?，從而進(jìn)行有針對性地抗感染治療。（有必要推薦腦卒中患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？ PMID：25612858） 3去骨瓣減壓術(shù)對急性缺血性腦卒中早期腦灌注的影響 目前認(rèn)為，急性缺血性腦卒中作早期去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）能顯著提高患者的存活率，改善神經(jīng)功能狀況。德國海涅大學(xué)神經(jīng)外科的Slotty PJ等進(jìn)行一項臨床試驗，采用腦灌注CT（perfusion CT，PCT）對缺血性腦卒中患者早期DC術(shù)后腦灌注情況進(jìn)行研究，揭示其機(jī)理。結(jié)果發(fā)表在2015年7月的《J Neurosurg》上。 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲患者，急性單側(cè)大腦中動脈分布區(qū)梗死，接受DC手術(shù)，術(shù)前6小時內(nèi)行PCT檢查和術(shù)后12小時內(nèi)行PCT檢查，并充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性梗死、多部位梗死、入院時已發(fā)病12小時以上、懷孕、凝血功能障礙和發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者。 該醫(yī)療中心于2011年11月至2013年1月急性缺血性腦卒中并接受DC手術(shù)治療的患者29例，排除10例影像學(xué)資料不完整和3例出血患者，最終納入研究16例。該16例患者，平均年齡為50.2歲，左右兩側(cè)大腦中動脈梗死各8例；術(shù)前依據(jù)CT計算梗死體積平均213.2cm3，發(fā)病至手術(shù)的時間平均33.7小時，GCS評分中位值為9分，術(shù)后至PCT掃描中位時間為8.3小時。 對比術(shù)前和術(shù)后PCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血半暗帶中，血流通過時間平均減少 2.41秒（p=0.454），達(dá)峰時間減少7.86秒（p=0.274）；大腦血流量增加15.02單位（p=0.014），大腦血容量增加3.86單位（p=0.030）；在同側(cè)半球梗死外的腦組織中，血流通過時間平均減少 5.95秒（p=0.067），達(dá)峰時間減少8.19秒（p=0.068）；大腦血流量增加9.62單位（p=0.037），大腦血容量增加0.81單位（p=0.653）。在對側(cè)半球腦組織中，血流通過平均時間和達(dá)峰時間均有減少，大腦血容量輕度增加，但均無顯著性差異；大腦血流量增加20.96單位（p=0.006）。經(jīng)20.8個月隨訪，患者改良Rankin評分平均4分，Barthel指數(shù)為27；2例患者死于繼發(fā)性冠狀動脈缺血。 腦灌注CT研究表明，急性大面積缺血性腦卒中后，受損腦組織的血流動力學(xué)自我調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致局部腦組織灌注異常改變。DC手術(shù)后，局部腦灌注壓增高以及自我調(diào)節(jié)功能部分恢復(fù)，從而改善腦組織灌注。這種現(xiàn)象不僅發(fā)生在缺血半暗帶，還發(fā)生在同側(cè)半球梗死區(qū)域外的腦組織及對側(cè)大腦半球，可能有利于患者臨床癥狀的改善。但是，PCT的預(yù)測價值需要進(jìn)一步通過擴(kuò)大樣本量的研究來驗證。（去骨瓣減壓術(shù)對急性缺血性腦卒中早期腦灌注的影響 PMID：25635482） 1去骨瓣減壓術(shù)能改善大面積腦梗死患者的功能恢復(fù)？ 大面積腦卒中常常發(fā)生不可控制的腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，甚至腦疝，嚴(yán)重危及患者生命。去骨瓣減壓術(shù)可為患者爭取渡過腦梗死急性期，降低死亡率，還可能獲得較好的長期預(yù)后。但是，哪些因素影響神經(jīng)功能的最終恢復(fù)，目前仍不清楚。美國費城托馬斯杰弗森大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的Badih Daou等開展一項回顧性研究，結(jié)果發(fā)表在2015年11月的《J Neurosurg》上。 該研究在2006年至2014年該中心治療的1624例腦卒中患者中進(jìn)行篩選，收集大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致大面積腦梗死并接受去骨瓣減壓術(shù)的95例患者。統(tǒng)計分析患者的一般資料、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療方法等信息。所有患者術(shù)前CT顯示有明顯占位效應(yīng)，或癥狀進(jìn)行性惡化；施行去骨瓣減壓術(shù)前給予脫水、過度通氣、利尿劑和激素治療降低顱內(nèi)壓。采用mRS評分對患者術(shù)后90天和最后一次隨訪時的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，mRS 4-6分為患者預(yù)后不良。 95例患者平均年齡為57±12歲，60%為男性；72%為大腦中動脈閉塞，7%為頸內(nèi)動脈閉塞，其余為兩支動脈均受累；平均NIHSS評分為16±5分。術(shù)后90天和最后一次隨訪時的死亡率分別為18%和20%；mRS評分均為4分，功能恢復(fù)較好的患者分別占40%和48%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，有既往卒中病史（OR 6.54，95% CI 1.39-30.66，p=0.017）、中線移位>10mm（OR 3.35，95% CI 1.33-8.47，p=0.011）或有既往心梗病史（OR 8.95，95% CI 1.10-72.76，p=0.04）為患者預(yù)后不良的危險因素。而多因素分析表明，有既往卒中病史（OR 9.14，95% CI 1.78-47.05，p=0.008）、中線移位>10mm（OR 5.15，95% CI 1.58-16.79，p=0.007）、糖尿?。∣R 5.63，95% CI 1.52-20.88，p=0.01）、卒中發(fā)作至去骨瓣減壓術(shù)時間延遲（OR 1.32，95% CI 1.02-1.72，p=0.037）和術(shù)前瞳孔散大者（OR 4.19，95% CI 1.06-16.51，p=0.04），預(yù)后不良的危險性顯著升高。大腦優(yōu)勢半球側(cè)梗死患者在術(shù)后90天時的預(yù)后不良風(fēng)險較大，但從長期來看，與非優(yōu)勢半球側(cè)梗死無顯著差異。 綜上所述，對于大面積腦卒中患者，去骨瓣減壓術(shù)可能降低患者死亡率，但醫(yī)師在進(jìn)行臨床決策和與家屬談話時必須充分考慮患者功能恢復(fù)情況。如果存在卒中史、糖尿病史、心梗史、中線移位>10mm、發(fā)病至手術(shù)時間延遲和術(shù)前瞳孔散大等危險因素，則患者長期功能恢復(fù)不良的風(fēng)險顯著增高。（去骨瓣減壓術(shù)能改善大面積腦梗死患者的功能恢復(fù)？ PMID：26613165） （感謝原文的編譯、審校者。本篇由上海長征醫(yī)院徐濤博士匯編，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校） Tips 1. 每個小專題附有相關(guān)文章鏈接，點擊標(biāo)題即可打開閱讀。 2. 打開神外資訊微信訂閱號，點擊左下角鍵盤按鈕，輸入您需要查詢文獻(xiàn)的PMID，即可查閱英文原文（如上圖），此功能僅限于學(xué)術(shù)交流。 |
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