少陰，即陰氣較少之意，故少陰有陰中之“小陰”之說(shuō)。少陰包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，并與手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為表里。足少陰腎經(jīng)起于小趾之下，循內(nèi)踝之后，以上踹內(nèi)，貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱；手少陰心經(jīng)起于心中，出屬心系，下隔，絡(luò)小腸。由于經(jīng)絡(luò)的相互絡(luò)屬，使少陰病之病證呈多樣，本文擬從病因病機(jī)、證候、辨證、用藥4個(gè)方面總結(jié)《傷寒論》少陰寒化證的辨治特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用，以期對(duì)各界同仁在臨床上更好地運(yùn)用經(jīng)方有所裨益。

1 病因病機(jī)

少陰寒化證的發(fā)生，一是心腎陽(yáng)氣素虛，復(fù)感寒邪，邪氣直中少陰，內(nèi)外合邪而發(fā)病；二是病在他經(jīng)失治、誤治，損傷腎陽(yáng)而轉(zhuǎn)屬少陰。其中太陽(yáng)與少陰互為表里，故太陽(yáng)病最易轉(zhuǎn)入少陰；三是長(zhǎng)期喜食寒涼之品，脾胃虛寒，陰寒內(nèi)結(jié)；四是環(huán)境因素及久居潮濕陰冷之地，冒濕等因，以致陽(yáng)氣被扼，外無(wú)以溫煦，日久損及腎陽(yáng)。由此可見，少陰寒化證的基本病機(jī)即陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛。

2 證候分析

少陰寒化證可見手足厥冷、下利、脈沉微甚或脈微欲絕?！秱摗?81條提出“脈微細(xì)，但欲寐也”。282條強(qiáng)調(diào)“自利而渴者，屬少陰也”，“小便色白者，少陰病形悉具”。病及少陰，則心腎虛衰，陰陽(yáng)氣血俱不足，故出現(xiàn)脈微細(xì)。“但欲寐”是寒化證的典型癥狀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，說(shuō)明陽(yáng)氣能化生精微，奉養(yǎng)心神。今陽(yáng)氣虛衰，精微不化，無(wú)所奉養(yǎng)，故有“但欲寐”之征象。小便利而清白如水，必是腎中真陽(yáng)不足，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，不能制約水液之故，是下焦虛寒無(wú)疑。

2.1 四逆湯

四逆湯證中323條“少陰病，脈沉者”，324條“飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者”，前面總綱提出少陰病脈微細(xì)，此處脈沉，可見寒邪深入其里，將入臟。因痰實(shí)阻于胸膈、胃脘，正氣向上驅(qū)邪，氣機(jī)上逆，飲食入口即吐，或未進(jìn)飲食者，亦感心中煩憒不適而泛泛欲吐，然終因痰實(shí)之邪膠著不去，故雖欲吐而復(fù)不能吐。

2.2 真武湯

真武湯證中317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”此為少陰虛寒下利的特有表現(xiàn)。手足厥冷，系少陰陽(yáng)氣大衰，已是危重征象，陽(yáng)衰至甚，故脈微欲絕。若見“身反不惡寒，其人面色赤”，是陰盛格陽(yáng)于外之表現(xiàn)。尤在涇云：“此寒中少陰，陰盛格陽(yáng)之證，亦為真寒假熱之象。”

2.3 白通湯

白通湯證中315條“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁主之”。下利者，乃脾腎陽(yáng)虛，陰寒邪甚，水谷不化所致。利不止，自甚于下利，為真陽(yáng)衰微，不能固攝所致，不惟亡陽(yáng)，且有液竭之慮，血脈既不能充盈，復(fù)無(wú)所鼓動(dòng)所致。干嘔心煩，乃陰寒極盛，虛陽(yáng)上越所致。

2.4 白通加豬膽汁湯

白通加豬膽汁湯證中316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”，少陰病二三日至四五日，邪氣漸深，腎陽(yáng)日虧，陽(yáng)虛水氣不化，濫溢肢體，則四肢沉重疼痛；水飲浸漬胃腸，則腹痛下利；腎與膀胱相表里，膀胱為水腑，今陽(yáng)虛氣不化行，故小便不利；水氣變動(dòng)不居，可隨氣機(jī)升降，上逆犯肺則為咳；逆沖犯胃則胃失和降而嘔。

2.5 附子湯

附子湯證中305條“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，304條“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者”，少陰陽(yáng)虛，陰寒氣盛，寒濕不化，浸漬于肌肉骨節(jié)，故身體疼痛。高學(xué)山在《傷寒尚論辨似·少陰經(jīng)》中言：“大凡寒極則濕聚，陽(yáng)光不布，而妖水為災(zāi)，上奔則嘔，下迫則利，勢(shì)所必至”說(shuō)明了寒濕困于機(jī)體導(dǎo)致的諸多癥狀。少陰病得之一二日，病邪尚淺，口中和，是少陰陽(yáng)虛寒濕內(nèi)阻的本質(zhì)反映，因內(nèi)無(wú)邪熱，且陽(yáng)虛寒濕內(nèi)阻，故口不苦不燥不渴，又督脈行于背部，統(tǒng)督諸陽(yáng)，寒濕不化，故惡寒以背部尤甚。

附子湯證中306條“少陰病，下利，便膿血者”，桃花湯證中307條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者”，下利膿血多屬熱證，此為脾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)阻、脈絡(luò)不固、統(tǒng)攝無(wú)權(quán)所致。病至四五日，邪氣漸入，而寒濕阻滯，腹痛。脾陽(yáng)虛衰，固攝失司，滑脫不禁，即下利不止，便膿血。下利多，津液傷，化源不足，則小便不利。

2.6 桃花湯

桃花湯證中309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者”少陰寒證多以下利為主，若見嘔，多屬少陰陽(yáng)衰，病情較重。陰寒之邪逆亂于中焦，致使中焦寒盛，四肢無(wú)以溫煦，手足逆冷。病者吐利頻作，故煩躁欲死，而非兇象。

3 辨證施治

少陰寒化證，多屬腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)實(shí)，323條“脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”溫里，可以使陽(yáng)氣復(fù)生，氣化得行，脈復(fù)且化膈上之寒飲，吐即止。陳修園云：“此言少陰之氣不能由下而上也。脈沉而四逆吐利煩躁等癥已伏其機(jī)。脈沉即宜急溫，所謂“見微知著者，消患于未形也”。少陰病危象之陰盛格陽(yáng)，急當(dāng)通脈四逆湯救其已衰之陽(yáng)氣，此方證應(yīng)與四逆湯證相鑒別，兩方病機(jī)雖同為陽(yáng)衰陰盛，但通脈四逆湯證陽(yáng)衰陰盛外，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)格拒，且通脈四逆湯證主癥有明顯的身反不惡寒、面赤、咽痛、脈微欲絕等假熱現(xiàn)象。白通及白通加豬膽汁湯證，用熱性藥溫通陽(yáng)脈，重在止利，利止則諸證漸愈。白通加豬膽汁湯證，在316條中體現(xiàn)少陰病邪深入，損傷腎陽(yáng)，水飲泛濫之證，遣方用藥在利其小便，溫其腎陽(yáng)，使陽(yáng)復(fù)而水有所主。附子湯證，重在溫經(jīng)散寒鎮(zhèn)痛，除濕止痛，和血除痹，該方在現(xiàn)代亦多應(yīng)用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、風(fēng)濕性心臟病、腎病綜合征等多種病證。桃花湯證，溫里散寒，補(bǔ)其虛，安其中。正如汪苓友曰：“少陰里寒便膿血，所下之物，其色必黯而不鮮，乃腎受寒濕之邪，水谷之津液為其凝泣，醞釀?dòng)谀c胃之中，而為膿血。非若火性急速而色鮮明?！弊⒁鈪^(qū)別實(shí)熱痢與虛寒痢，兩證在病機(jī)、癥候上有諸多不同，在此為虛寒痢，是脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，脈絡(luò)損傷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)所致，下利膿血顏色暗淡而不似實(shí)熱痢之顏色鮮明，無(wú)里急后重，腹痛綿綿、喜溫喜按、無(wú)熱不渴、苔白脈弱，多屬久病，桃花湯用于此，可溫澀固脫止利。

4 遣藥特點(diǎn)

四逆湯證及通脈四逆湯證重用附子、干姜。附子為少陰寒化證溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)救逆的主要藥物，生用力猛用以急救回陽(yáng)，認(rèn)為強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。干姜辛溫守中，有助附子回陽(yáng)破陰之功，炙甘草甘溫，既能降低附子毒性，又能加強(qiáng)姜附的溫陽(yáng)作用。對(duì)于虛陽(yáng)外越之重癥，加大附子用量，增強(qiáng)破陰回陽(yáng)之力，以期速破陰寒，除陰陽(yáng)格拒之勢(shì)，挽救欲脫之元陽(yáng)。桃花湯是唯一未用附子的少陰寒化證主治方，干姜亦僅用一兩，可知本方是急則治標(biāo)，以澀腸止痢、止血為主，溫陽(yáng)散寒為輔。蔥白在白通湯中之應(yīng)用，意在宣通上下，以解陰陽(yáng)格拒。王晉三曰：“白通者，姜、附性燥，腎之所苦，須借蔥白之潤(rùn)，以通于腎，故名。若夫《金匱要略》云：“面赤者加蔥白，則是蔥白通上焦之陽(yáng)，下交于腎；附子啟下焦之陽(yáng)，上承于心；干姜溫中土之陽(yáng)，以通上下。上下交，水火濟(jì)，利自止矣”。白通加入豬膽汁，意在益陰和陽(yáng)，引陽(yáng)藥入陰，使熱藥不至為陰寒所格，從而可以交通上下，解除陰陽(yáng)格拒。柯韻伯曰：“如干嘔而煩，是陽(yáng)欲通而不得通也……法當(dāng)取豬膽汁之苦寒為反佐，加入白通湯中，從陰引陽(yáng)，則陰盛格陽(yáng)者，當(dāng)成水火既濟(jì)矣?！背蔁o(wú)己云：“少陰病二三日，則邪氣尤淺，至四五日，邪氣已深。腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣?！惫收嫖錅卸嘁詼仂阍餄裰?，茯苓淡滲水濕，佐以白術(shù)健脾，利水燥濕并用，于制水中有利水之用。芍藥斂陰，制約附子之燥，又在眾多溫陽(yáng)利水劑中起到顧護(hù)陰液的作用，免傷陰太過；芍藥又能和營(yíng)血、通血痹、止疼痛，在附子湯中又與附子、白術(shù)為伍，共奏溫陽(yáng)散寒除濕止痛之功。吳茱萸溫里降逆作用強(qiáng)，從用吳茱萸湯治療可見吳茱萸湯證以嘔吐為主，當(dāng)以人參、大棗益虛安中。桃花湯重用赤石脂，取其質(zhì)重性溫，酸澀收斂，以澀腸固脫；干姜溫中散寒；粳米補(bǔ)益脾胃，合用則有溫澀固脫之功。方中赤石脂一半粗末全用，與諸藥同煎，溫里澀腸，另一半細(xì)末，藥汁沖服，使其直接留置腸胃，以增強(qiáng)止瀉之力，實(shí)為妙用。

5 小結(jié)

仲景《傷寒論》所謂少陰寒化證之辨證論治皆從基本病機(jī)入手，從遣藥組方體現(xiàn)其對(duì)少陰寒化證用溫法以扶陽(yáng)抑陰的基本治則，但用藥宜遵從個(gè)人體質(zhì)以及進(jìn)行藥性分析，少陰寒化證亦是六經(jīng)辨證中的一部分，不能因此凡見寒證皆用大劑溫?zé)崴帲瑧?yīng)根據(jù)具體病情斟酌。此外，溫?zé)崴幬锏倪\(yùn)用也要遵從法度，選藥有法，用量有度，不可過用、濫用。《傷寒論》中的辨證、治法、經(jīng)方始終是我們所應(yīng)遵循的基本治療大法，值得進(jìn)一步研究。