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大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列20090709 今天說(shuō)腎陽(yáng)虛證。 一 干姜附子湯證 1 條文 六一、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。 2 提要：腎陽(yáng)虛的煩躁證治。 3 解釋： 成無(wú)己是這樣說(shuō)的“下之虛其里，汗之虛其表，既下又汗，則表里俱虛。陽(yáng)旺于晝，陽(yáng)欲復(fù)，虛不能勝邪，正邪交爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜陰為主，?yáng)虛不能與之爭(zhēng)，是夜則安靜。不嘔不渴者無(wú)里證也，身無(wú)大熱者，表無(wú)熱也。又無(wú)表證而脈沉微，知陽(yáng)氣大虛，陰寒氣盛，與干姜附子湯退陰復(fù)陽(yáng)。” 太陽(yáng)病先下而后復(fù)汗，為治療失誤，汗下陽(yáng)氣大傷，心陽(yáng)為腎陰所逼，欲罷不甘，欲爭(zhēng)不能。晝?nèi)贞?yáng)旺能與陰爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。入陰則陽(yáng)氣衰，無(wú)力與陰氣爭(zhēng)，故夜而安靜。少陽(yáng)證喜嘔，陽(yáng)明證多渴，今不嘔不渴亦無(wú)表證，即無(wú)太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明證，為邪已離陽(yáng)入陰。陰邪內(nèi)盛，若格陽(yáng)于外，可見(jiàn)身大熱。今身無(wú)大熱未到陽(yáng)氣外亡的程度，然陽(yáng)虛已重，恐生亡陽(yáng)之變，故用干姜附子湯急溫陽(yáng)氣。下、汗既傷表又傷里，表里均虛則白天陽(yáng)氣盛能與陰爭(zhēng)出現(xiàn)煩躁不得眠。到夜間陽(yáng)衰陰盛，在陽(yáng)衰之時(shí)沒(méi)有能力與陰相爭(zhēng)。不嘔不渴無(wú)表證，也就是沒(méi)有三陽(yáng)證的表現(xiàn)，這時(shí)候出現(xiàn)脈沉微，沉主里，微主不足，既然沒(méi)有三陽(yáng)證的表現(xiàn)，那說(shuō)明邪已入里了。邪入里假如陰寒內(nèi)盛格陽(yáng)外出的話會(huì)出現(xiàn)身大熱?，F(xiàn)在沒(méi)有身大熱說(shuō)明沒(méi)有到陽(yáng)亡的程度。但是陽(yáng)氣已經(jīng)虛衰，恐生亡陽(yáng)之變故急用干姜附子湯溫養(yǎng)陽(yáng)氣。 4 治法和方藥： 急救回陽(yáng)。 干姜附子湯方 干姜一兩 附子一枚（生用，去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。上二味，以水三升，煮取一升，去滓頓服。 方義：生附子干姜大辛大熱，以復(fù)先后天脾腎之陽(yáng)。附子生用，取其破陰回陽(yáng)之力更強(qiáng)，頓服使藥力集中回陽(yáng)效果迅捷。 5 玩法： 玩法一；與四逆湯的比較。本方加炙甘草即四逆湯。這幾年火神派興起，好像把附子類(lèi)的東西像四逆啊，真武啊這些溫陽(yáng)方藥發(fā)揮的超長(zhǎng)吧！我們看這個(gè)四逆湯，在三二三條當(dāng)中是這樣說(shuō)的“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”這個(gè)條文當(dāng)中說(shuō)的是脈沉，在后世醫(yī)家好多的注解當(dāng)中呢，把“脈微細(xì)但欲寐”做為少陰病的主要脈證，我們以前在講堂說(shuō)過(guò)，就是附子大辛大熱之類(lèi)的方藥對(duì)于脈細(xì)的要慎用。因?yàn)槊}細(xì)是津液的不足，大辛大熱的藥物燥傷津液。在這里是脈沉，那我們后世醫(yī)家的注解把這條注解成“微細(xì)”，這個(gè)微細(xì)的解釋也算可以，因?yàn)榧?xì)脈沒(méi)有沉的參與，只是脈體寬度的大小。但是微脈本身就是沉脈系列當(dāng)中的。 在“戲說(shuō)脈”的帖子的中28種脈象也是把微脈排在沉脈系列當(dāng)中。盡管后世醫(yī)家有脈微細(xì)但欲寐是少陰病主證，少陰病主方是四逆湯。但是我們?cè)谂R床當(dāng)中在用四逆湯或是干姜附子湯，用到這些大辛大熱藥的時(shí)候一定要注意脈細(xì)的問(wèn)題。四逆湯當(dāng)中有炙甘草，炙甘草有調(diào)和諸藥，緩解大辛大熱的作用，還有和中的作用。在四逆湯當(dāng)中炙甘草起的作用是非常重要的。在這兒講這個(gè)問(wèn)題呢就是還是重復(fù)那個(gè)，在臨床當(dāng)中假定碰到一個(gè)脈細(xì)的在用附子干姜之類(lèi)的藥時(shí)一定要非常地慎重。假定說(shuō)非用不可那么在復(fù)方當(dāng)中一定增加顧護(hù)陰液的藥物，像炙甘草、白芍等酸甘化陰的藥物。 本方多為陽(yáng)氣暴虛，陰寒獨(dú)盛，殘陽(yáng)欲脫，急宜回陽(yáng)。故只取姜附直搗之師以力挽殘陽(yáng)之未亡，而不用炙甘草之緩斂。 四逆湯：少陰虛寒，厥逆惡寒下利不渴等尚不至立即亡陽(yáng)，故用姜附加緩急之甘草，甘草緩附子之毒，更增強(qiáng)姜附溫陽(yáng)之功。 這兩個(gè)都是回陽(yáng)救逆的方子，只是它們程度上有區(qū)別；干姜附子湯是即將陽(yáng)亡，比較急重的時(shí)刻。四逆湯是少陰的虛寒，相對(duì)說(shuō)在程度上不是那種立即亡陽(yáng)的狀態(tài)，所以加用炙甘草。 玩法二，干姜附子湯的應(yīng)用。“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者”這是條文上講的，在我們臨床當(dāng)中用途很廣的，比如心腹的冷痛，胃、腸痙攣，痛經(jīng)的，陰寒內(nèi)盛造成血行不暢的郁滯而出現(xiàn)的痛經(jīng)，可用干姜附子湯。還有像腰酸背痛缺鈣的，轉(zhuǎn)筋的，只要判定它是陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，就可用干姜附子湯。還有突然暈倒的，暈倒的病機(jī)是殘陽(yáng)欲脫的時(shí)候該湯可用。但是要注意一點(diǎn)，干姜附子湯作用強(qiáng)大，一般是作為救急用的，該方不能服用太多。后世的溫補(bǔ)的這些藥可以長(zhǎng)期服用，但是干姜附子湯救急，兩三劑就可以了。若再用，則仿四逆湯，加酸甘化陰的藥物。如果這個(gè)方子用的時(shí)間長(zhǎng)了你不去顧護(hù)陰液的話要出現(xiàn)陰液的灼傷，這個(gè)要是處理起來(lái)比這個(gè)還要麻煩。因?yàn)槲覀冎狸?yáng)氣可以速生，而陰液不能速成。下面說(shuō)69條。 二 茯苓四逆湯
1 條文： 六九、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 2 提要： 汗下后陰陽(yáng)俱虛煩躁的證治。 3 解釋： 陳修園是這樣說(shuō)的“太陽(yáng)病發(fā)汗，病不解，若下之而病仍不解，忽生出煩躁，太陽(yáng)底面既是少陰，汗傷心液，下傷腎液，少陰之陰陽(yáng)水火離合所致也。宜茯苓四逆湯主之。” 在傷寒這個(gè)龐大的注解大軍之中，有一些注家們是喜歡用這些六經(jīng)氣化的語(yǔ)言表述的，像陳修園也算是吧，在陳修園的解釋中提到一個(gè)“太陽(yáng)底面既是少陰”，其實(shí)就是太陽(yáng)少陰相表里，少陰又包括手少陰心和足少陰腎。少陰的傷，就是陳修園在這里說(shuō)的汗傷心液，下傷腎陰。也就是網(wǎng)站上提的比較多的“心腎水火既濟(jì)”“坎離交”其實(shí)就是腎水需要向上滋潤(rùn)，心火需要向下溫煦的這么一種狀態(tài)。不管用什么語(yǔ)言形容，還有一氣周流的左升右降脾胃斡旋中州，等等。不管怎么解釋就是這個(gè)意思。陳修園是把意思解釋明白了，但是他用的這個(gè)詞做為初學(xué)好像是不大好明白。用我們現(xiàn)代的話說(shuō)“本為太陽(yáng)病汗不得法而傷陽(yáng)，誤下則傷陰，汗下導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛，太陽(yáng)與少陰相表里，誤治太陽(yáng)極易傷及少陰。少陰為水火之藏，陰陽(yáng)之根，故此陰陽(yáng)俱虛，主要體現(xiàn)在少陰之水火失既濟(jì)，所以煩躁不寧為陰陽(yáng)俱虛所致。 4 方藥和治法： 治法：回陽(yáng)益陰。 茯苓四逆湯方 茯苓四兩 人參一兩 附子一枚（生用，去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 干姜一兩半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。 方義： 干姜附子回陽(yáng)以救逆，人參益氣生津，安精神，定魂魄。姜附與人參相伍，回陽(yáng)之中有益陰之效，益陰之中有助陽(yáng)之功。陽(yáng)虛而陰液不濟(jì)，甚或亡陽(yáng)而液脫者，仲師多用此法。茯苓健脾，寧心，安神，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。 這就是我們剛才說(shuō)脈細(xì)的時(shí)候用附子干姜這種大辛大熱藥的時(shí)候一定要注意顧護(hù)陰液，剛才提到一個(gè)酸甘化陰，在這條當(dāng)中張仲景他就直接用一味人參。剛才為什么沒(méi)說(shuō)人參呢，因?yàn)樵趶堉倬八麉⒄盏纳褶r(nóng)本草經(jīng)，本經(jīng)上邊人參有益陰的功效。但是現(xiàn)在的人參側(cè)重于補(bǔ)氣，而沒(méi)有益陰的作用?，F(xiàn)代的中藥學(xué)對(duì)人參的解釋根本就沒(méi)有所謂的益陰生津液的作用，只是有補(bǔ)元?dú)獾淖饔?。參的種類(lèi)很多，如果把握不好的話，那我們本意是想生點(diǎn)津液，但是用人參以后他沒(méi)有生津液的作用。那么附子干姜大辛大熱，人參補(bǔ)氣，那么這種熱氣相熏可能造成津液的進(jìn)一步的損傷。所以在上條的時(shí)候說(shuō)脈細(xì)的情況，如果必用干姜附子的話，要伍以酸甘化陰的藥物。比如加點(diǎn)白芍、人參、黨參、五味子之類(lèi)的。這是臨證的時(shí)候必須注意的問(wèn)題。這也就是我反復(fù)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)脈診在臨床當(dāng)中的作用。假如你不摸脈的話你就不知道脈細(xì)的問(wèn)題，你就不會(huì)考慮到益陰。剛才說(shuō)津液損傷以后真的比陽(yáng)虛陰盛難糾正，生點(diǎn)津液不容易。我們現(xiàn)在有一個(gè)非常好的條件就是輸液，假如說(shuō)沒(méi)有輸液這個(gè)條件，要是生點(diǎn)津液的話是很難的。張仲景在傷寒當(dāng)中陽(yáng)明的可下證當(dāng)中，還有少陰熱化三急下證當(dāng)中都是用承氣湯急下。后世的醫(yī)家把這個(gè)意思解釋得非常明白，這種急下用承氣湯急下，就是瀉下邪熱，以防邪熱灼傷津液。最后有的醫(yī)家就提出一句話“留得一份津液，便有一份生機(jī)”但是現(xiàn)在的情況有輸液，這個(gè)非常普及。所以即便有津液的損傷過(guò)，掛點(diǎn)鹽水葡萄糖啊，雖然不能直接地就補(bǔ)上陰液，但是畢竟是水液補(bǔ)進(jìn)去了?，F(xiàn)在津脫的不太多，但是我們做中醫(yī)的，必須要考慮到這點(diǎn)，假如吃你的中藥吃了幾天以后造成津脫的或者叫做脫水的，你要是不給掛水的話那肯定是治療上的一個(gè)失誤。 5 玩法： ① 病仍不解，各注家對(duì)病仍不解解釋不同，有人認(rèn)為仍為太陽(yáng)病不解，即有表證的存在 。也有人認(rèn)為，不止是太陽(yáng)表證不解，而是病情有了新的變化，即出現(xiàn)了變證。對(duì)于這兩種解釋我們沒(méi)必要統(tǒng)一這兩種認(rèn)識(shí)。在臨床當(dāng)中變化多端，或者有太陽(yáng)病的不解而有表證的存在出現(xiàn)煩躁；或者是沒(méi)有表證伴隨其它的脈證情況而出現(xiàn)煩躁。我們?cè)倏锤骷易⒔獾臅r(shí)候看到這點(diǎn)的時(shí)候要明白沒(méi)有必要去強(qiáng)調(diào)一個(gè)統(tǒng)一的說(shuō)法。 ② 與61條煩躁的區(qū)別。 六一、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。 六九、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 它們的區(qū)別點(diǎn)，六一條是晝?nèi)諢┰?，而六九條的煩躁沒(méi)有晝夜的區(qū)別。區(qū)別二，伴隨的癥狀，六一條是無(wú)表里證，無(wú)大熱，脈沉微。六九條可能出現(xiàn)的癥狀是：惡寒，下利，四逆，脈微細(xì)。區(qū)別三，病機(jī)，六一條是腎陽(yáng)虛的煩躁；六九條是陰陽(yáng)兩虛的煩躁。 剛才安子問(wèn)說(shuō)：茯苓用量為何最大，茯苓利水不傷津液?jiǎn)?高天發(fā)了本經(jīng)對(duì)茯苓的解釋?zhuān)?#8220;茯苓 味甘平。主治胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。一名伏兔。生山谷。”神農(nóng)本草經(jīng)對(duì)藥物的解釋跟我們現(xiàn)在對(duì)藥物的解釋不一樣。現(xiàn)在我們對(duì)藥物的解釋有這么幾條；一是淡滲利水，二是健脾的作用，像后世的四君子湯，和由四君子演化出的六君子等，都用到茯苓。在這個(gè)方子當(dāng)中用茯苓就是健脾。還有一個(gè)安神的作用。但是現(xiàn)在認(rèn)為茯苓安神的作用不是很強(qiáng)。而是靠近松樹(shù)根皮的那塊（茯神）的寧心安神的作用較強(qiáng)?，F(xiàn)在的中藥解釋就這么三個(gè)作用。在我們這個(gè)使用過(guò)程當(dāng)中，如果單用的話它的利水不是很強(qiáng)。但是它還有健脾的作用，土能治水，假如說(shuō)病機(jī)是水濕泛濫的這種狀態(tài)，通過(guò)補(bǔ)脾可以把水濕排出體外，假如沒(méi)有水濕泛濫，那么茯苓健脾的同時(shí)，茯苓和補(bǔ)脾益氣的藥物組合應(yīng)用反而幾乎沒(méi)有利水的作用，并且有顧護(hù)水液的效果。這在以前的文獻(xiàn)當(dāng)中是見(jiàn)不到的?！稖罕静荨罚很蜍?，伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，與車(chē)前子相似，雖利小便而不走氣”。也說(shuō)明了這點(diǎn)。我們繼續(xù)，高天把82條發(fā)上來(lái)。 三 真武湯證
1 條文 八二、太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之。 瞤動(dòng)，就是肌肉的跳動(dòng)。振振欲僻地，就是身體震顫站立不穩(wěn)而欲倒地的狀態(tài)。 2 提要： 陽(yáng)虛水泛的證治。 3 解釋： 太陽(yáng)病當(dāng)發(fā)汗，若誤發(fā)虛人之汗或汗不如法，必內(nèi)傷少陰陽(yáng)氣，而病不解。若虛陽(yáng)外越，其人仍發(fā)熱。腎主水，賴陽(yáng)氣以蒸騰，今少陰陽(yáng)虛，水不化津而泛濫，上凌心則心下悸，上擾清陽(yáng)則頭目眩暈。陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)津。虛陽(yáng)不能溫養(yǎng)肌肉經(jīng)脈，反受水寒之邪侵潤(rùn)，則身體肌肉跳動(dòng)，震顫不穩(wěn)，而欲撲倒在地，治以真武湯。 4 治法和方藥：溫陽(yáng)利水。 真武湯方 茯苓 芍藥 生姜各三兩（切） 白術(shù)二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。 方意：附子辛熱以壯腎陽(yáng)，使水有所主。白術(shù)，健脾燥濕，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助陽(yáng)，是于主水中有散水之意。茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用，芍藥斂陰和營(yíng)，又可制附子剛燥之性，諸藥合用，溫陽(yáng)利水，其病，心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫者皆可用之。 5 玩法： 和六五條、六七條的比較。 六五、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 六七、傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 六五條呢是臍下悸者，就是臍下水邪欲犯上的一個(gè)指證，他用的方子是茯苓桂枝甘草大棗湯，他的作用是溫通心陽(yáng)化氣行水。六五條是陽(yáng)虛兼水氣證的，同樣六七條也是陽(yáng)虛兼水氣證的，所以要溫陽(yáng)健脾利水降逆，用苓桂術(shù)甘湯。該兩方都用到桂枝，就是柯韻伯所解釋的，本因太陽(yáng)寒水內(nèi)侵，所以用桂枝。本條（八二條）真武湯證是少陰水邪泛濫，故用附子。真武湯與苓桂術(shù)甘湯及茯苓桂枝甘草大棗湯雖然都是陽(yáng)虛兼水氣證，但是病機(jī)病位不同，所以選用的方藥也不同。六五條和六七條是因?yàn)樘?yáng)寒水內(nèi)侵，所以用的是桂枝，因?yàn)椴⌒安∥皇窃谔?yáng)。八二條病位是在少陰，病機(jī)為腎陽(yáng)不足，不能化氣生津而導(dǎo)致水邪的泛濫，所以要用少陰主藥附子。 |
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