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 案六：

張與之母久患痰嗽礙臥，素不投補(bǔ)藥。孟英偶持其脈曰：“非補(bǔ)不可!”予大劑熟地藥，一飲而睡。孟英因論曰：“脈細(xì)痰咸，陰虛水泛，非此不為從前服之增壽者，想必雜以參術(shù)之助氣。

 《王孟英醫(yī)案》 

○

從這一案例可以學(xué)到王孟英在痰嗽等病用熟地的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，用它有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是“脈細(xì)痰咸”。但是要進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究各個(gè)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，必須把他們?nèi)酷t(yī)案進(jìn)行分析，才能學(xué)到。例如，葉天士喜用黃芪建中湯治虛勞，有它的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，試舉《臨證指南醫(yī)案》黃芪建中湯五個(gè)案例：

 案七：

歸芪建中湯。

 案八：

某，由陰損及乎陽，寒熱互起，當(dāng)調(diào)營衛(wèi)。

參芪建中湯去姜糖。

 案九：

某，內(nèi)損虛證，經(jīng)年不復(fù)，色消奪，畏風(fēng)怯冷，營衛(wèi)二氣已乏,納谷不肯充長肌肉，法當(dāng)建立中宮，大忌清寒理肺，希冀治嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇。

黃芪建中湯去姜。

 案十：

呂，脈左細(xì)，右空搏，久咳吸短如喘，肌熱曰瘦，為內(nèi)損怯癥。但食納已少，大便亦溏，寒涼滋潤，未能治嗽，徒令傷脾妨胃。昔越人謂上損過睥，下?lián)p及胃，皆屬難治之例。自云背寒忽熱，且理心、營、肺，衛(wèi)。仲景所云：元?dú)馐軗p，甘藥調(diào)之二十曰。議建中法。

黃芪建中去姜。

 案十一：

錢，41歲，形神積勞，氣泄失血，食減，喘促，由氣分陽分之傷，非酒色成勞之比。

黃芪建中湯去姜桂。

這五個(gè)醫(yī)案，如果各個(gè)孤立起來看，是看不出什么名堂來的，如果把它聯(lián)系起來看，可以看出葉天士應(yīng)用建中湯根據(jù)下列幾個(gè)指征：1.久病消瘦乏力；2.胃納不隹；3.時(shí)寒時(shí)熱；4.喘促短氣，容易汗出；5.脈虛無力，不數(shù)；6.有操勞過度既往史。

 案十二： 

李時(shí)珍自記年二十時(shí)，因感冒，咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸發(fā)熱，膚如火燎，每日吐痰碗許，暑月煩渴寢食幾廢，六脈微洪，遍服柴胡，麥冬、荊瀝諸藥，月余益劇。其父偶思李東垣治肺熱如火燎，煩躁引飲而晝盛者，氣分熱也，宜一味黃芩湯，以瀉肺經(jīng)氣分之火。乃按方用片芩一兩，水煎頓服，次日身熱盡退，而痰嗽皆愈。

《古今醫(yī)案按》 

 案十三：

陳某患嗽，嗽則先吐稀痰，次則黃濃甜濁之痰，繼之以深紅帶紫之血。仍能安谷，別無所苦，多藥不愈。孟英切其脈緩大而右關(guān)較甚，乃勞倦傷陽兼濕熱蘊(yùn)積也，于沙參，生薏苡、木瓜、茯苓、竹茹、桑葉、枇杷葉、生扁豆、葦莖、花粉為劑，呑松石豬肚丸而愈。

 《王孟英醫(yī)案》 

案例十二只用一味黃芩，可見黃芩一藥治肺熱痰嗽有特效(但亦須辨證用之）。XX醫(yī)院用黃芩、百部、丹參治肺結(jié)核，也有較好療效，可能受到此案之啟發(fā)，但案中“次日身熱盡退而痰嗽皆愈”，效果是否若此神速，還值得研究。

案例十三所描述的癥狀很象支氣管擴(kuò)張咯血，用方是葦莖湯加減，也很合理。特別是其中松石豬肚丸，原治遺精，此案用以治痰嗽，這個(gè)用法不同于尋常，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

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學(xué)習(xí)醫(yī)案，一定要批判地繼承。醫(yī)案之中，有的不真實(shí)，夸大，打擊別人，抬高自己；有的引經(jīng)據(jù)典，玩弄詞藻；有的見解陳舊迷信，這些都應(yīng)該剔除。有的用藥很偏，只能作為研究而不能盲目學(xué)它。還有案語寫得太簡略，只有一句話，幾個(gè)字，不成其為醫(yī)案，如《未刻本葉氏醫(yī)案》大多是這樣，雖然可以以方測證，但畢竟象猜謎一樣，也不足為法。至于治不好的或者在治療過程中走了彎路的醫(yī)案，卻可以從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，或者進(jìn)一步加以研究，跟治好病的驗(yàn)案同樣有價(jià)值，可惜這種醫(yī)案，流傳下來的不多。如《張聿青醫(yī)案》治沈右痢疾，共九診，前七診效果并不顯著，直至第八診用了白頭翁湯才見顯效。前面七診實(shí)際走了彎路，從此案中就可吸取一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，白頭翁湯是治痢之專方，濕熱內(nèi)陷厥陰而成痢疾者非用此不可。

初學(xué)者讀醫(yī)案，是比較難讀難懂的，那么可以先看評注本醫(yī)案，如《柳選四家醫(yī)案》、?古今醫(yī)案按》等，讀了評注，就容易領(lǐng)會。如：

 案十四：

丹溪治一男子，患淋久，囊大如球，莖如槌，因服利藥多，痛甚，脈微弱如線。以參、芪、歸、術(shù)加肉桂、延胡各一錢，木通、山梔、赤芍、赤茯苓、甘草梢等藥一服,痛稍減，二服，小溲利，四服愈。

 《古今醫(yī)案按》 

這個(gè)醫(yī)案原案沒有什么說理，好在哪里？讀者即使經(jīng)過思考，也可能仍然不明其所以然。但《古今醫(yī)案按》編者俞震在按語中點(diǎn)出：“服利藥既多，脈微弱如線，法必宜補(bǔ)矣。猶兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山梔等利血利水藥者，以其證仍痛甚也?？梢娏茏C宜利者多”，就把丹溪辨證用藥的意思闡發(fā)出來了。但是，評注者也有評錯(cuò)的地方，如：

 案十五：

陰虛于下，陽浮于上，咳嗆火升甚于暮夜，治肺無益，法當(dāng)補(bǔ)腎。熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山藥、丹皮、龜板。

 《靜香樓醫(yī)案》 

案語陰虛于下，陽浮于上，必尚有脈舌可憑，此案佳處在于選藥得當(dāng)。試觀全方無一味治嗽之藥，專力滋陰，稍佐降火，得治本之要。但在《柳選四家醫(yī)案》中柳詒評此案，以為胡桃、五味子均可加入。此二藥納氣歸腎好象可以加入，增加力量，其實(shí)不然。因?yàn)楹译m能納腎氣而性偏溫，故此癥不選胡桃而選龜板；五味子斂肺止嗽有余，滋陰降火有礙，于此證更非所宜。方中滋膩藥多，故加入一味茯苓以流動(dòng)之。流動(dòng)之品如陳皮，功能降氣治嗽，似更可加而不用者，因此證陰虛陽浮，只宜于茯苓之甘淡而不宜于陳皮之溫燥也。

所以我們讀醫(yī)案，還是應(yīng)該獨(dú)立思考，評注者的意見只能作為參考。如《臨證指南醫(yī)案》中徐靈胎的評語，就有很多地方是評錯(cuò)的，不可輕信。這也包括我這篇文章中對各個(gè)案例的分析，也一定有錯(cuò)的地方，也希望讀者能夠獨(dú)立思考，看出錯(cuò)誤，加以指正。