摘要：心身耗竭綜合征（burnout syndrome，BOS）見(jiàn)于各醫(yī)學(xué)專業(yè)，尤其是負(fù)責(zé)治療危重患者的醫(yī)生和護(hù)士。員工的性格特點(diǎn)與工作中的事務(wù)或者其他組織因素的失衡和心身耗竭綜合征的發(fā)病有關(guān)。心身耗竭綜合征導(dǎo)致許多危害，包括工作調(diào)動(dòng)比率升高、患者滿意度下降、醫(yī)療質(zhì)量下降。心身耗竭綜合征也直接影響著全世界的重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員的身心健康。至今，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的心身耗竭綜合征和其他心理疾病認(rèn)識(shí)仍不很清楚。為了提高對(duì)心身耗竭綜合征的意識(shí)，重癥聯(lián)合協(xié)會(huì)發(fā)起了該行動(dòng)號(hào)召。本文就心身耗竭綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)、誘因及后果進(jìn)行回顧。同時(shí)探討有可能用于預(yù)防和治療心身耗竭綜合征的方法。最后，我們敦促有關(guān)部門(mén)采取行動(dòng)來(lái)幫助減緩重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員心身耗竭綜合征的發(fā)生并消除其危害，這既是為了重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員也是為了患者。

當(dāng)對(duì)一個(gè)人的要求超過(guò)其適應(yīng)能力時(shí)就會(huì)產(chǎn)生心理應(yīng)激。盡管應(yīng)激能夠使人注意力更加集中，但是長(zhǎng)期過(guò)度應(yīng)激是有害的，例如覺(jué)得壓力大、被擊垮。強(qiáng)烈的應(yīng)激可以導(dǎo)致失眠、疲勞、易怒、焦慮和抑郁。對(duì)于大多數(shù)成人，來(lái)自工作環(huán)境的要求是導(dǎo)致壓力大的主要原因。由于期望增高、工作時(shí)間延長(zhǎng)、相對(duì)缺乏工作單位的社區(qū)支持，近幾十年來(lái)與工作相關(guān)的應(yīng)激發(fā)病人數(shù)在增加。作為結(jié)果，心身耗竭綜合征在全世界已是普遍現(xiàn)象，特別是在應(yīng)激較高的職業(yè)群體中，比如消防員、警察、教師、所有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。相比高中學(xué)歷以上的所有人群，醫(yī)生中有36%的人很有可能發(fā)生心身耗竭綜合征。據(jù)報(bào)道，所有醫(yī)生中那些工作在一線的醫(yī)生（家庭醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、普通內(nèi)科）心身耗竭綜合征發(fā)病率最高（如，大于40%）。

由于患者病情不穩(wěn)定病死率高，在ICU工作壓力極大，日常醫(yī)療工作充滿挑戰(zhàn)，并且經(jīng)常碰到對(duì)身心具有創(chuàng)傷的情景以及倫理上的問(wèn)題。一旦意識(shí)到有限的時(shí)間和資源不能滿足患者的治療需要，醫(yī)務(wù)人員近乎持續(xù)的高度應(yīng)激水平就會(huì)迅速加速發(fā)展。直到現(xiàn)在，重癥醫(yī)學(xué)會(huì)仍不是很清楚在充滿壓力的ICU環(huán)境中工作的害處，包括心身耗竭綜合征的發(fā)生和其他心理疾病。不幸的是，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員心身耗竭綜合征發(fā)病率最高（如，＞50%），而且該疾病還反過(guò)來(lái)削弱了為患者提供恰當(dāng)診療的能力。

重癥聯(lián)合協(xié)會(huì)（CCSC）組織起美國(guó)四個(gè)主要的專業(yè)和科學(xué)學(xué)會(huì)：美國(guó)重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)以及美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)。CCSC組成工作組明確重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員中心身耗竭綜合征和其他心理疾病的重要性，并在這四家學(xué)會(huì)的雜志發(fā)表聲明引起重視。該評(píng)論的主要目的有：1）對(duì)心身耗竭綜合征和相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)、誘因、后果的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，2）在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域增強(qiáng)心身耗竭綜合征的意識(shí)，3）向有關(guān)部門(mén)提交報(bào)告，在降低心身耗竭綜合征的發(fā)生并減輕其對(duì)醫(yī)務(wù)人員及重癥患者造成危害上這些部門(mén)能夠發(fā)揮到作用。

在Cochrane Library和Medline數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)心身耗竭綜合征進(jìn)行相關(guān)檢索。檢索詞包括（但不限于）：“burnout syndrome，critical care，nursing，posttraumatic stress disorder，moral distress，resiliency，mindfulness。”這些檢索詞相互搭配并單獨(dú)交叉匹配。

對(duì)檢索到的相應(yīng)綜述、評(píng)論、書(shū)籍、以及已選論文的參考文獻(xiàn)一并進(jìn)行回顧。優(yōu)先選擇近十年出版的文獻(xiàn)但同時(shí)包括引用量較大和相關(guān)性較高的更早前出版的文獻(xiàn)。

什么是心身耗竭綜合征？

最早的描述是1970s，心身耗竭綜合征是一組與工作相關(guān)的癥狀和體征，通常出現(xiàn)在無(wú)心理和精神病史者。員工的期望和理想與崗位的實(shí)際需求失衡導(dǎo)致發(fā)病。心身耗竭綜合征的癥狀通常是逐漸發(fā)展的并且在參加另一種新工作后通常會(huì)消失。在心身耗竭綜合征初期階段，自己會(huì)感到情緒應(yīng)激和與工作相關(guān)的幻滅增多。接下來(lái)適應(yīng)工作環(huán)境的能力則會(huì)喪失并且表現(xiàn)出對(duì)工作、同事和患者的消極態(tài)度。最終，出現(xiàn)心身耗竭綜合征的三個(gè)典型癥狀：筋疲力盡、去人格化和缺少個(gè)人成就感。筋疲力盡是把過(guò)多的時(shí)間和努力用在覺(jué)得無(wú)益的任務(wù)或項(xiàng)目上所致的全身疲勞。例如，疲憊感特別是情緒耗竭可能是由于連續(xù)負(fù)責(zé)康復(fù)無(wú)望的患者引起的。去人格化是對(duì)工作疏遠(yuǎn)或淡漠的態(tài)度。表現(xiàn)出消極、麻木和憤世嫉俗的行為或者對(duì)待同事或者患者沒(méi)有人情味。去人格化可以表現(xiàn)為對(duì)同事妄加評(píng)論，因病情責(zé)怪患者，或者當(dāng)患者死亡時(shí)不能表達(dá)出同情和悲傷。缺少個(gè)人成就感具有否定工作價(jià)值、感到不能勝任工作、總是缺乏職業(yè)尊嚴(yán)的傾向。

心身耗竭綜合征同樣能出現(xiàn)非特異性癥狀，如挫折感、易怒、恐懼、或者焦慮（表1）。也可能表現(xiàn)為對(duì)幸福、高興、愉悅或滿意等情感不能感知。心身耗竭綜合征相關(guān)的體征有失眠、肌緊張、頭痛、和胃腸不適。心身耗竭綜合征診斷最常用的是馬斯拉齊心身耗竭量表（MBI）。MBI是自己填寫(xiě)的調(diào)查表，共22項(xiàng)，要求在7分的Likert表上標(biāo)出與工作有關(guān)的感覺(jué)出現(xiàn)的頻次。MBI分?jǐn)?shù)根據(jù)情緒耗竭、去人格化和缺少個(gè)人成就感的表現(xiàn)以及其嚴(yán)重程度來(lái)計(jì)算。如果MBI分?jǐn)?shù)大于閾值則診斷心身耗竭綜合征。但是，針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的精確閾值還未確定。結(jié)果就是，各個(gè)研究中心身耗竭綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，使得相互之間很難比較。

其他疾病可能和心身耗竭綜合征重疊，包括倫理道德困境、感到治療護(hù)理不當(dāng)、同情疲勞（也稱為繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激）。道德困境發(fā)生在一個(gè)人明知倫理和正確行為應(yīng)該怎么做而實(shí)施特定行為時(shí)感到受限制的情形。道德困境可能與內(nèi)在約束有關(guān)，如對(duì)可能會(huì)引起沖突而自責(zé)、焦慮以及缺乏自信。道德困境同樣可能與外部約束有關(guān)，如理解力不同（例如，醫(yī)護(hù)之間）、溝通方法不當(dāng)、控制成本或者避免法律后果造成的壓力。當(dāng)與醫(yī)生的個(gè)人信仰和專業(yè)知識(shí)不一致時(shí)，醫(yī)生會(huì)認(rèn)為治療不當(dāng)。覺(jué)得治療不當(dāng)?shù)睦佑校?）給予的治療強(qiáng)度與預(yù)期的預(yù)后不一致（治療要么過(guò)多要么過(guò)少），2）為始終不配合的患者治療，3）堅(jiān)信其他患者收入ICU更可能獲益，4）向患者或家屬提供的信息不準(zhǔn)確，5）沒(méi)有尊重患者的意愿表達(dá)，6）認(rèn)為提供的醫(yī)療或護(hù)理質(zhì)量有欠缺。同情疲勞的特點(diǎn)是由于總想幫助患者的情感不斷積累而導(dǎo)致同情心隨時(shí)間逐漸喪失；有時(shí)也指“愛(ài)的代價(jià)”。道德困境、給予了不當(dāng)治療以及同情疲勞會(huì)出現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員身上。例如，25%的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士和32%的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生會(huì)有不當(dāng)治療的感覺(jué)。

重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員心身耗竭綜合征的流行病學(xué)

基于多項(xiàng)研究，大約25%-33%的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士表現(xiàn)有嚴(yán)重的心身耗竭綜合征癥狀，而且高達(dá)86%三個(gè)典型癥狀中至少有一項(xiàng)。相比其他專業(yè)的護(hù)士，重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士出現(xiàn)心身耗竭綜合征更普遍。在重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士中，最常見(jiàn)的心身耗竭綜合征的癥狀是情緒耗竭（73%），之后是缺少個(gè)人成就感（60%），去人格化（48%）。不同ICU護(hù)士心身耗竭綜合征的發(fā)病率也各不相同；調(diào)查中報(bào)告了同事心身耗竭綜合征發(fā)病率最高的那些護(hù)士群體，其心身耗竭綜合征的可能性也更大。因此，工作文化消極的單位可能在員工中暗含著“傳染效應(yīng)”。重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生相對(duì)短缺和ICU治療需要整夜覆蓋，增加了對(duì)醫(yī)生心身耗竭綜合征的意識(shí)和認(rèn)識(shí)。心身耗竭綜合征在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生中也很常見(jiàn)。高達(dá)45%的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生報(bào)告存在嚴(yán)重的心身耗竭綜合征癥狀。在重癥兒科醫(yī)生中，心身耗竭綜合征的發(fā)病率是71%，是普通兒科醫(yī)生的2倍。和其他專業(yè)醫(yī)生相比，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生心身耗竭綜合征發(fā)病率最高，緊隨其后比較接近的是急診醫(yī)生。仍缺乏其他重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員心身耗竭綜合征發(fā)病率的數(shù)據(jù)，如社工、呼吸治療師、理療師、職業(yè)治療師或語(yǔ)言治療師等醫(yī)務(wù)人員。一項(xiàng)研究中，護(hù)士助理比其他重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員更易患心身耗竭綜合征。

心身耗竭綜合征危險(xiǎn)因素

多數(shù)研究為橫斷面研究，這影響了主要危險(xiǎn)因素與心身耗竭綜合征發(fā)病的關(guān)系的判斷效力。心身耗竭綜合征危險(xiǎn)因素可以分為4類：個(gè)人性格，組織因素，工作關(guān)系好壞，面對(duì)臨終事物（圖1）。與心身耗竭綜合征有關(guān)的個(gè)人性格包括愛(ài)自我批評(píng)、對(duì)壓力采用無(wú)效的應(yīng)對(duì)策略、睡眠不足（睡眠剝奪）、工作生活失衡。其他與心身耗竭綜合征相關(guān)的個(gè)人因素有理想主義、完美主義、過(guò)度承諾；這些特點(diǎn)常見(jiàn)于最好的最能干的員工。特定的個(gè)人性格（如神經(jīng)質(zhì)的人）心身耗竭綜合征發(fā)病率據(jù)報(bào)道也較高；相反，外向的、責(zé)任心強(qiáng)的、親和的人很少出現(xiàn)心身耗竭綜合征癥狀。心身耗竭綜合征一度被認(rèn)為是發(fā)生在職業(yè)生涯后期的職業(yè)現(xiàn)象，但是許多研究發(fā)現(xiàn)和年長(zhǎng)的同事相比年輕醫(yī)師心身耗竭綜合征發(fā)病率高了近乎一倍，而且可以早在住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)就發(fā)病。同樣年輕是ICU護(hù)士心身耗竭綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，無(wú)心身耗竭綜合征且上了歲數(shù)的醫(yī)務(wù)人員可能正是那些仍在工作的人（譯者注：身體欠佳的可能已經(jīng)離崗了，調(diào)查中顯得發(fā)病率不高），因此橫斷面調(diào)查其基數(shù)就大了。工作以外得不到有力支持（如沒(méi)有配偶、伴侶或孩子）也和心身耗竭綜合征的高發(fā)病率有關(guān)。

通常心身耗竭綜合征的組織因素有：1）工作量增加，2）缺乏對(duì)工作環(huán)境的控制，3）薪酬不高，4）工作社區(qū)普遍不健全。重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生和護(hù)士心身耗竭綜合征的組織因素似乎不同。對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士，不能選擇休假時(shí)間、患者快速周轉(zhuǎn)、缺乏參與ICU工作小組的機(jī)會(huì)等都是心身耗竭綜合征的相關(guān)因素。對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生，工作量（指從上次非工作周后每月夜班的次數(shù)和時(shí)間）與心身耗竭綜合征發(fā)病有關(guān)。例如，周末值班是心身耗竭綜合征的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。周末值班的醫(yī)生和其他醫(yī)生相比，連續(xù)值班14天并直接負(fù)責(zé)管理患者與心身耗竭綜合征癥狀增多有關(guān)。對(duì)醫(yī)生而言，需要對(duì)倫理問(wèn)題做出決定也和心身耗竭綜合征發(fā)病率高有關(guān)。和護(hù)士相反，醫(yī)生經(jīng)歷道德困境的情況可能較少，最可能的是因?yàn)獒t(yī)生負(fù)責(zé)患者治療方案的制定。在護(hù)士和醫(yī)生，工作關(guān)系好壞都是心身耗竭綜合征的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，包括和同事工作關(guān)系存在沖突以及關(guān)系不好。這一問(wèn)題很重要，并且是有可能得到改善的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)橥ㄟ^(guò)想辦法改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的溝通和減少?zèng)_突能夠改善關(guān)系。另一個(gè)重要的應(yīng)激源是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬的緊張關(guān)系。

最后，在關(guān)于護(hù)士危險(xiǎn)因素的報(bào)道中臨終事物相關(guān)的因素很常見(jiàn)，包括照看垂死患者和參與/目睹生命維持措施撤離。作為結(jié)果，單位死亡率較高會(huì)造成重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員心身耗竭綜合征發(fā)病率增加。另一個(gè)次要的心身耗竭綜合征的潛在因素是睡眠崩解，這是長(zhǎng)期值班幾乎不可避免的結(jié)果。這種情況表現(xiàn)為睡眠時(shí)間不夠或者睡眠質(zhì)量差，亦或睡眠恢復(fù)不充分，后者指的是和正常白班工作時(shí)候那樣相比下夜班后需要的睡眠時(shí)間更長(zhǎng)。其他與心身耗竭綜合征發(fā)病率增加有關(guān)的單位方面的因素包括在大學(xué)附屬醫(yī)院工作和在重癥兒科工作。