失眠論治幾點(diǎn)體會(huì)

                                                  作者：活華佗 

中醫(yī)藥治療失眠之療效已是不爭(zhēng)之事實(shí)，正確應(yīng)用則無副作用，為優(yōu)勢(shì)病種之一?？v觀中醫(yī)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的治療，結(jié)合個(gè)人近三十載的臨床經(jīng)驗(yàn)，些許體會(huì)予以陳述，以資同道分享和斧正。

中醫(yī)上溯《內(nèi)經(jīng)》早有“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等描述，但從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》上?？萍汲霭嫔缭缒臧嫫?，以不寐作為病證的診斷。即既是病證又是癥狀。就定義而言，指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證，含入睡困難、有寐易醒、或醒后不能再寐，時(shí)寐時(shí)醒，嚴(yán)重者甚至徹夜不眠。而中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書王氏主編，人民衛(wèi)生出版社的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中，以失眠作為病證診斷，定義除增加病因病機(jī)外，臨床表現(xiàn)則與上述版本教材相似。從臨床表現(xiàn)而言范圍甚廣，而就定義中“正?！倍裕咧貜?fù)次數(shù)或持續(xù)時(shí)間不明確，容易引起歧義。

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)制定《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）有失眠典型癥狀，以睡眠障礙為主要癥狀，其它癥狀均繼發(fā)于失眠；包括入睡困難，易醒，多夢(mèng)，晨醒過早，醒后不能再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦；上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次并持續(xù)一個(gè)月以上；失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能；不屬于任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。

故從中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就失眠定義而言，當(dāng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠定義更為精確，個(gè)人理解應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠定義為準(zhǔn)，更貼臨床，主要在于對(duì)發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及主癥與它癥從屬關(guān)系，至于以失眠或不寐作為中醫(yī)病證診斷，純屬文字游戲，只要能內(nèi)涵統(tǒng)一，共同約定即可，再予爭(zhēng)議實(shí)屬無益。

病位而言，各版皆以心為病位，若有所惑異，可參閱中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書王氏主編之《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中元神與識(shí)神之論，已甚為清晰，故在此不復(fù)累述。至于五臟中其余各臟之影響，可借王氏之圖論之。

病因：

失眠是常見的睡眠障礙，引起失眠的原因可有

⑴軀體因素，如疼痛、瘙癢、咳嗽、喘息等。軀體疾病的各種癥狀均可導(dǎo)致失眠，如呼吸系統(tǒng)疾病中，感冒、支氣管哮喘等；心腦血管疾病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、冠心病、腦震蕩后遺癥等；肝病、甲亢、貧血、更年期綜合征、腫瘤疼痛等，范圍甚廣（可參照應(yīng)用不寐治療）

⑵神經(jīng)精神疾病因素

⑶環(huán)境因素，如生活習(xí)慣或住所變更，聲光刺激

⑷心理因素:精神緊張、興奮、焦慮、擔(dān)心等

⑸生物藥劑因素，如濃茶、咖啡、苯丙胺

尚有個(gè)性人格、遺傳因素、自幼不良習(xí)慣皆可成為持續(xù)失眠的原因。

而中醫(yī)的病因表達(dá)卻足以涵蓋以上所有因素，二者并無矛盾，尚有提綱挈領(lǐng)之功。

1.       感受外邪。六淫之邪客人皆可致人直接或間接不寐。如外感風(fēng)寒致咳，或暑熱內(nèi)伏等。至于以火熱之陽邪或寒濕之陰邪孰多孰少皆與患者所處之地域、季節(jié)有關(guān)，亦體現(xiàn)因地因時(shí)而治的中醫(yī)內(nèi)涵。如地處江浙、兩廣、福建與西北高坡或東北黑土焉能相通，而春夏之氣與秋冬之令又何能一哉！

2.       情志失常。五志（怒喜思悲恐）過極或五志不能協(xié)調(diào)，皆能直接致病，甚則成為長期失眠的持續(xù)因素。應(yīng)重視長期劇烈的不良刺激對(duì)情志的影響。古時(shí)戰(zhàn)亂之恐懼悲思，而當(dāng)今以工作生活之緊張等壓力而致情志失常。吾有友從事保險(xiǎn)理賠，每于針刺治療須臾時(shí)間，來電不停，帶針討價(jià)，不得片刻安寧，如是難得良效，而謀生之事不朽，又如何不為壓力所思，當(dāng)慎之。

3.       飲食不節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》有“胃不和則臥不安”。暴飲暴食，或偏食膏粱厚味，皆可傷及皮額為或致生痰而變生失眠。另有煙茶、咖啡等直接刺激因素。所見病例中不乏勤于應(yīng)酬而因煙酒失眠者或鐘情山珍海鮮而生痰熱失眠者，應(yīng)予以重視。

4.       積損正虛。有因先天稟賦不足，心膽虛怯，易驚易恐，或有年高體衰，陰陽揆敘，或因久病、產(chǎn)后、術(shù)后、絕經(jīng)前后，體虛陰陽失調(diào)而神不守舍失眠。遇絕經(jīng)前后病例中陽虛患者頗多，深值關(guān)注，既以往氣血不足或肝腎不足之辨為常。

5.       痰擾瘀阻。臟腑氣機(jī)不暢或氣血陰陽不足，易生痰濕而化熱內(nèi)擾，或血瘀內(nèi)阻，神失所養(yǎng)。臨證時(shí)常見心血管疾病或月經(jīng)不調(diào)失眠患者舌見瘀點(diǎn)瘀斑。故作為二級(jí)病理產(chǎn)物之痰和瘀，復(fù)可為下環(huán)節(jié)之病因，應(yīng)予重視。

   病機(jī)：

   總以營衛(wèi)不和，陰盛陽衰或陽盛陰衰，致陰陽失和，或?yàn)槭юB(yǎng)成為心神失舍。

   辯證論治：

一、辨中心證候

鑒于眾多因素均可導(dǎo)致失眠，故辨清以不寐為主證候論治或因它證候致不寐之兼癥

   而論治，則大為不同。如外感咳嗽為主，兼見因咳而不寐，或素有不寐，刻下外感咳嗽，皆當(dāng)以咳嗽為診斷，治以祛邪止咳或祛邪止咳兼以安神。它如腫瘤痛癥致不寐者，類推。是以不寐診斷首先應(yīng)符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)為前提。

二、辨兼癥以定氣血陰陽、寒熱虛實(shí)

在正確的不寐診斷前提下，正確運(yùn)用四診，在眾多的兼癥中抓住主癥，辨清癥屬氣

血陰陽，寒熱虛實(shí)或兼痰兼郁。在四診的運(yùn)用中，正確使用各法尤為重要。臨證中患者甚少陳述癥狀，多為羅列既往診斷或“深入探討、“病因病機(jī)”，醫(yī)者要能在繁雜的陳述中，或“短兵相接”的問診中抓住主癥。飲食的喜溫好涼，手足之冷溫等判處陰陽。舌脈之取舍尤為重要。舌淡水滑而脈弦，當(dāng)舍脈而從舌定陰陽；而舌紅不干，手足欠溫，脈尺沉弱，又當(dāng)舍舌而從脈而判。曾有八十余老翁，受阻腫脹，舌紅苔稍厚而干，尺脈難觸，處以滋陰利水之品，窮途甚久未效。

三、參以素體之辨

鑒于患者求醫(yī)望切之診，多反映現(xiàn)段時(shí)空之狀態(tài)，難求素體之狀態(tài)。雖有“肥人

   多濕，瘦人多火”之說，但難以一概全，況病非如書中證型簡單如列，無異沙盤演兵，而細(xì)問過往，有助素體之判，以利陰陽寒熱虛實(shí)之辨。

治療原則

       失眠病證有虛實(shí)寒熱之分及有邪無邪之別，治療應(yīng)以寧心安神為最終目的。依據(jù)癥舌脈所辨，虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉無異議。然博覽群書，參及病案，合以數(shù)十載臨床體會(huì)，現(xiàn)今拘泥證型及定方者多，盲從者尤甚。脾虛之候，未見心虛，卻辨為心脾兩虛，即以補(bǔ)益心脾，比比皆是，實(shí)乃按圖索驥，心中實(shí)不了然，是當(dāng)慎之。

       分型論治可參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，再次不復(fù)累言。

分型論治體會(huì)

   臨證之初，亦按經(jīng)書，刻意求劍，無奈效果欠佳，斯后反思，常癥候難對(duì)。復(fù)查《中醫(yī)診斷學(xué)》辯證各論，欣喜所言至全，參及地域、飲食、氣候，所診人群方有所悟。乃知病機(jī)為要，證非簡單排列。應(yīng)于眾多癥狀中，尋出病機(jī)的連貫線，而以病機(jī)為主輔以標(biāo)本緩急施治，臻于佳效。然勤查新多備預(yù)案亦是可貴。

   在各版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》重未言及陽虛失眠，筆者長遇更年期綜合征患者失眠，自覺烘熱，口感，細(xì)查口干飲水而非涼飲，或?yàn)榱?xí)慣性飲水，舌不紅甚偏暗，苔厚不干，脈尺弱，夜間足不見溫，而按陽虛致虛陽浮越上擾，疏以溫陽潛陽合以安神之品節(jié)能獲效。故此證當(dāng)值關(guān)注。

用藥之體會(huì)

1．    把玩《中藥學(xué)》中安神藥，酸棗仁古有“生則醒神，熟則安神”之說，現(xiàn)代藥理以及當(dāng)代眾多名老中醫(yī)（朱良春等）經(jīng)驗(yàn)皆證明，生熟皆能安神，不必拘泥于古說。

2．    合歡花 合歡花與酸棗仁對(duì)比，現(xiàn)代藥理證明，合歡花安神作用遠(yuǎn)較酸棗仁強(qiáng)，尤用于肝郁不寐者，故臨床喜用合歡花，劑量15 -20g，未見不良反應(yīng)。

3．    靈芝 每逢公務(wù)員緣于承上奔忙之碌，壓力大，并有煙酒之虞，睡眠欠佳，遣方：靈芝10g， 絞股藍(lán)10g，刺五加20g，遠(yuǎn)志10g，葛根20g，合歡皮20g，炙甘草6g。劑量隨各因素程度而調(diào)，酒多加大葛根量，或易為葛花；壓力重則倍合歡皮，或加柴胡，綜合成補(bǔ)虛安神，解郁排毒。

4．    對(duì)于肝郁化火，或膽郁痰擾，或濕熱內(nèi)擾，酌選苦參、夏枯草、蔓荊子組方?？鄥⒂扔糜谛膭?dòng)過速者或濕熱重，苔厚膩者（舌苔之辯尤為重要），然其苦味惡心甚于川連（川連味苦而純正）。

5．    不論因氣機(jī)不暢，或因氣虛、血虛、陰虛、陽虛，或因寒熱之邪內(nèi)侵而致瘀者，但見舌有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌暗，或舌下靜脈紫暗，或月經(jīng)色黑、血塊多，或痛有定處，常用不同活血等級(jí)之品。然活血兼安神者，余喜于熱瘀者重用丹參20-30g，寒瘀則用蘇木、延胡索。

至于氣虛、痰濕、陰虛、陽虛、血虛之證用藥，限于篇幅，在此不污人清聽，容當(dāng)

后述。

其他療法：

1．  針灸療法

針灸療法對(duì)失眠療效甚佳，亦為其優(yōu)勢(shì)病種之一。余臨證常在留針行針過程中，患

者已安然入眠。

長期教學(xué)與臨床、參閱群書，《針灸學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社， 新世紀(jì)二版）中主穴選用頗為精當(dāng)，甚貼臨床。

       目前失眠臨證選穴思路有：

（1）       以四肢腧穴為主寧心安神，如神門、三陰交、太沖、足三里。

（2）       以督脈經(jīng)血為主調(diào)腦安神，如印堂、百會(huì)、大椎。

（3）       以因陽蹺脈為主，如申脈、照海。

（4）       以背俞穴為主，心俞

 主穴選用頻率最高的是神門、三陰交、百會(huì)，都不失為一好思路。筆者喜用印堂、

神門、三陰交為基本方。針刺順序?yàn)橄柔樕耖T、三陰交，后針印堂。針印堂時(shí)需用1.5-2寸針，于印堂稍上0.5寸下針至鼻根部，并以針身貼骨面行磨針法，使患者較快于前額部出現(xiàn)沉重下壓感，易于入睡。并囑咐患者以腹式呼吸，想象如漂浮于水中，全身越來越重，多于治療中即可入睡。鑒于失眠病機(jī)之復(fù)雜，又因不同證型而配穴。氣血不足者，足三里或灸關(guān)元；肝郁肝火者瀉太沖；痰濕者選豐隆。并穿插針刺五臟俞和膈俞調(diào)整臟腑氣血陰陽。

   而四神聰、百會(huì)、神庭等頭穴要針出印堂的針感實(shí)難，大椎淺針針感差，深針則風(fēng)險(xiǎn)大。若深針退熱，艾灸則振奮陽氣，則頗為值得。

2．  耳穴療法

刺激耳穴，通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，刻意達(dá)到調(diào)整臟腑機(jī)能氣血陰陽的作用。對(duì)于失眠治

療有獨(dú)到之處，無痛而接受度高。耳貼期間不斷揉壓，可使刺激延續(xù)，效果疊加。

   選穴原則：①按相應(yīng)部位玄學(xué)，如神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、心；②按臟腑辨證選穴，五臟六腑只要經(jīng)辨證皆可選用；③按經(jīng)絡(luò)辨證選穴，如膀胱（膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦）。至于按照西醫(yī)理論選穴則不敢茍同，仍可歸于按相應(yīng)部位，失眠選穴從理論上講，三者皆可以用之。

   而筆者常采用按壓敏感點(diǎn)，佐以辨證篩選，可殊途同歸。而不需強(qiáng)記所有耳穴點(diǎn)，勞命傷神。耳穴用法吾常用于考前緊張見失眠，選用神門、皮質(zhì)下、肝、脾、心五穴貼王不留行，亦斬良效。

3．  刮經(jīng)療法

本法初因操作簡單，似無“科技”含量，復(fù)因娛樂美容場(chǎng)所之商業(yè)炒作，未入法

眼而未用。嗣后試于數(shù)證，效果頗佳，遂于關(guān)注研究。

   刮經(jīng)療法應(yīng)用于更年期綜合征，或亞健康狀態(tài)下及情志所致失眠或寐差。

操作部位：①除督脈、膀胱經(jīng)及兩側(cè)線外 ②腋后線至肋、腋下線、腋中線、腋前線；

③從脊順肋向胸前；④四肢：內(nèi)側(cè)起向肢端，外側(cè)從肢端向肩；⑤下肢外側(cè)從上向肢端，內(nèi)側(cè)從肢端向大腿根部；⑥頭從前發(fā)際沿督脈向頸項(xiàng)，頭側(cè)從太陽向風(fēng)池。

   手法：①各部經(jīng)絡(luò)用力輕重依補(bǔ)瀉，順經(jīng)絡(luò)走向而定輕重，補(bǔ)者向下輕，向上重，反之則為瀉。②四肢刮法宜輕而頻率快，刮如疾風(fēng)；③脅肋部，多有明顯的顆粒狀，痛感較強(qiáng)，但要刮透；④酒家多于枕骨粗隆兩側(cè)有明顯條狀酸痛帶。

4．  足穴療法

足穴推頂于相應(yīng)點(diǎn)多有明顯顆粒、沙粒感、痛感，多隨治療次數(shù)而緩解。鑒筆者

較少操作而觀察維多，容后觀察提高。

5．  心理疏導(dǎo)

利用心理療法技術(shù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以期達(dá)到精神放松的目的，有利于失眠的治療。

多數(shù)患者都有精神緊張、焦慮，以致放大自身不適癥狀和疾病。在病史及癥狀描

述中除了夸大癥狀外，還表現(xiàn)出對(duì)病因的非理性、非專業(yè)性的好奇探究，以及對(duì)原發(fā)病

的極大但有和焦慮。因此心理疏導(dǎo)是非常有必要的。

   正確運(yùn)用一般心理治療的技巧至關(guān)重要。

①     耐心傾聽：傾聽患者敘述病情，是讓其疏泄情感與獲得信任的重要環(huán)節(jié)，但要

適當(dāng)引導(dǎo)主題，以節(jié)省時(shí)間，獲得有效和有價(jià)值的病情資料。

②     解釋指導(dǎo)：要以專業(yè)知識(shí)，將患者所有的癥候，以病機(jī)為主線，進(jìn)行專業(yè)、合理的解釋，以利于獲得良好的依從性。通俗說要讓患者“折服”于專業(yè)水平，才能為后續(xù)治療獲真療效而鋪路。但也不應(yīng)讓患者溺于專業(yè)知識(shí)的“深入探究”背上沉重包袱，不利于治療。

③     語言暗示鼓勵(lì)。不要夸大病情，鼓勵(lì)患者運(yùn)用自身的潛能克服困難，忌用過于職業(yè)心理師的“職業(yè)語調(diào)”，能在“嬉笑怒罵”中拉近距離，使患者自信提高，方為高手。

綜合療法的選擇：

①     心理療法至始至終貫穿全程，并起到至關(guān)重要的作用。有條件還應(yīng)對(duì)患者攝身提供合理可行的建議，甚至對(duì)其所聽音樂，依自身情志特性的生克關(guān)系提供選擇。

②     于中藥治療的同時(shí)，有條件應(yīng)配合耳穴療法（簡便可行）。

③     刮經(jīng)療法、足穴療法，作為絕佳配合治療的手段和日常保健手段。

④     能接受針灸療法者，與中藥治療配合有助于提高療效，或當(dāng)中藥療法效果不盡人意時(shí)，換以針灸療法，有開鎖入室之功。

粗淺體會(huì)，有待后期深入觀察。

本文為鄭晨中醫(yī)濟(jì)生堂原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。