由于電影《薩利機(jī)長(zhǎng)》的上映，7年前的往事重回大眾視野。電影中，湯姆漢克斯扮演的薩利機(jī)長(zhǎng)展現(xiàn)了英雄機(jī)長(zhǎng)的全部素質(zhì)：睿智、冷靜、有技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)、有擔(dān)當(dāng)。而為了突出戲劇情節(jié)沖突，美國(guó)的權(quán)威安全調(diào)查機(jī)構(gòu)——美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）被放在了英雄的對(duì)立面，極盡刁難刻薄。事實(shí)上， NTSB的確對(duì)此事進(jìn)行了深入的調(diào)查，調(diào)查對(duì)象不僅僅針對(duì)機(jī)組，還深入到和事件相關(guān)的所有硬件、軟件和環(huán)境因素。經(jīng)過(guò)1年多全面而科學(xué)的調(diào)查，NTSB發(fā)布了長(zhǎng)達(dá)213頁(yè)的最終報(bào)告，不僅高度認(rèn)可和贊揚(yáng)了機(jī)組的杰出表現(xiàn)，還從這次幸運(yùn)的不幸事件中總結(jié)出了一系列值得行業(yè)關(guān)注的安全問(wèn)題。調(diào)查中心當(dāng)年即對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行精選整理，形成研究報(bào)告，發(fā)布于內(nèi)部學(xué)習(xí)刊物中。而今再看，這些調(diào)查熱點(diǎn)仍然對(duì)于行業(yè)安全管理和事故預(yù)防有著重要的啟發(fā)作用。俗話說(shuō)，“外行看熱鬧，內(nèi)行看門道”。隨著電影的熱映，讓我們?cè)俅我詫I(yè)視角走進(jìn)那段塵封往事，探尋《薩利機(jī)長(zhǎng)》背后不為人知的真相，愿通過(guò)解讀這份調(diào)查報(bào)告，為您還原一個(gè)真實(shí)的NTSB。由于研究報(bào)告內(nèi)容較長(zhǎng)，我們將通過(guò)8期內(nèi)容發(fā)布，第1期有關(guān)事故和調(diào)查的整體情況以及對(duì)在空中診斷發(fā)動(dòng)機(jī)的調(diào)查分析。

事故概況

2009年1月15日，美國(guó)東部時(shí)間15:27，美國(guó)全美航空公司一架A320-214飛機(jī)，注冊(cè)號(hào)為N106US，執(zhí)行從紐約拉瓜迪亞機(jī)場(chǎng)（LGA）到北卡羅萊納州夏洛特道格拉斯機(jī)場(chǎng)（CLT）的國(guó)內(nèi)定期航班，航班號(hào)為1549。飛機(jī)從拉瓜迪亞機(jī)場(chǎng)起飛2分鐘后，遭遇鳥(niǎo)擊，雙發(fā)幾乎完全失去推力，迫降在距機(jī)場(chǎng)（LGA）8.5英里的哈德遜河上。（見(jiàn)圖1）事發(fā)時(shí)，機(jī)上共155人，其中乘客150人，機(jī)組成員5人。機(jī)上人員從1L、1R及翼上緊急出口脫離飛機(jī)。1名乘務(wù)員和4名乘客重傷，飛機(jī)嚴(yán)重?fù)p壞。

調(diào)查組織框架

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB）負(fù)責(zé)該起事故的調(diào)查工作。調(diào)查工作主要包括：了解人員信息、飛機(jī)情況、氣象、導(dǎo)航設(shè)施、通訊、機(jī)場(chǎng)情況、記錄器、殘骸和撞擊情況、醫(yī)學(xué)及病理分析、火情和生存因素幾方面。調(diào)查組還進(jìn)行了相關(guān)的測(cè)試和研究，并對(duì)檢查單、撤離程序、機(jī)組培訓(xùn)、鳥(niǎo)擊和降低野生動(dòng)物危害等方面進(jìn)行了調(diào)查。

調(diào)查結(jié)論

雖然飛機(jī)雙發(fā)在遇鳥(niǎo)后幾乎全部失去推力，飛機(jī)最終迫降在哈德遜河上，但所有乘客安全脫離飛機(jī)并得到營(yíng)救，155名機(jī)上成員中5人重傷，無(wú)人死亡。這起事故被視作“成功”的水上迫降。但是，調(diào)查顯示，這次迫降的成功得益于一系列幸運(yùn)因素，其中包括水上迫降時(shí)目視條件較好，水面平靜，機(jī)組經(jīng)驗(yàn)豐富；飛機(jī)配備有可進(jìn)行延伸跨水運(yùn)行的設(shè)備；飛機(jī)迫降地點(diǎn)距離船只很近，使得機(jī)上人員能夠盡快得到營(yíng)救。調(diào)查結(jié)果顯示仍有若干安全方面的問(wèn)題需要得到改進(jìn)。

調(diào)查重點(diǎn)問(wèn)題分析及建議

（一）空中發(fā)動(dòng)機(jī)問(wèn)題診斷；

（二）發(fā)動(dòng)機(jī)吸鳥(niǎo)審定測(cè)試；

（三）不正常和緊急事件的檢查單設(shè)計(jì)；

（四）雙發(fā)失效和水上迫降培訓(xùn)；

（五）下降和水上迫降空速；

（六）飛機(jī)水上迫降審定中運(yùn)行程序和要求的驗(yàn)證；

（七）降低野生動(dòng)物危害；

（八）生存因素相關(guān)問(wèn)題。

（一）  空中發(fā)動(dòng)機(jī)問(wèn)題診斷

經(jīng)調(diào)查，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)吸鳥(niǎo)前工作正常，每臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)至少吸入兩只大鳥(niǎo)（鳥(niǎo)重約8磅），且核心機(jī)都吸入了一只鳥(niǎo)，造成發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)械損壞，無(wú)法產(chǎn)生維持飛行所需的推力。

      FDR數(shù)據(jù)顯示，盡管發(fā)動(dòng)機(jī)推力和燃油流量在鳥(niǎo)擊后立即下降，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的低壓轉(zhuǎn)子仍繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，并且燃燒室繼續(xù)工作。根據(jù) FDR 和 CVR 數(shù)據(jù)，鳥(niǎo)擊發(fā)生后副駕駛按照發(fā)動(dòng)機(jī)雙發(fā)失效檢查單花了大概 30 到40 秒試圖重新啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)。但是，由于發(fā)動(dòng)機(jī)燃燒室仍在工作，機(jī)組試圖重新啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)的嘗試是沒(méi)有意義的。并且N2轉(zhuǎn)速在后續(xù)的飛行中沒(méi)有增加。鳥(niǎo)擊造成的損壞使飛行員無(wú)法恢復(fù)發(fā)動(dòng)機(jī)至可用狀態(tài)，但是機(jī)組當(dāng)時(shí)依據(jù)現(xiàn)有信息無(wú)法判明發(fā)動(dòng)機(jī)損壞的程度和類型。如果機(jī)組知道上述情況，他們就不會(huì)浪費(fèi)時(shí)間處置發(fā)動(dòng)機(jī)，而會(huì)去做其它更重要的工作，比如只做雙發(fā)失效檢查單中適用于當(dāng)時(shí)情況的項(xiàng)目。

但是，當(dāng)時(shí)商用發(fā)動(dòng)機(jī)的設(shè)計(jì)還不能自主判斷損傷類型，并給飛行員提供修正措施建議，傳感器和 FADEC 只能識(shí)別存在的故障。這方面的技術(shù)無(wú)論是軍用還是民用都尚在開(kāi)發(fā)中。自1998年到2007年，美國(guó)海軍、工業(yè)部門、FAA、NASA等部門分別進(jìn)行了發(fā)動(dòng)機(jī)損傷識(shí)別和為機(jī)組提供發(fā)動(dòng)機(jī)狀況信息的技術(shù)研究，并在一些發(fā)動(dòng)機(jī)上進(jìn)行了驗(yàn)證，但是都由于缺少資金被迫終止。

NTSB 因此得出結(jié)論：如果事故發(fā)動(dòng)機(jī)的電子控制系統(tǒng)具備可為飛行員提供關(guān)于發(fā)動(dòng)機(jī)是否可持續(xù)運(yùn)行信息的技術(shù)，本次事故中飛行員就會(huì)意識(shí)到發(fā)動(dòng)機(jī)推力不可能恢復(fù)，就不會(huì)浪費(fèi)寶貴的時(shí)間去重啟發(fā)動(dòng)機(jī)。

NTSB因此提出安全建議A-10-62和A-62-63：建議FAA和EASA與軍方、制造廠、NASA 共同研究能夠?yàn)轱w行員提供關(guān)于發(fā)動(dòng)機(jī)是否可持續(xù)運(yùn)行信息的技術(shù)；并在研究完成后，要求在運(yùn)輸類航空器具有FADEC功能的發(fā)動(dòng)機(jī)上采用。

未完待續(xù)。

下期預(yù)告：發(fā)動(dòng)機(jī)吸鳥(niǎo)審定測(cè)試